不同方式引導肉毒毒素注射治療腦卒中后屈腕屈指肌痙攣的效果比較

蘆海濤，崔利華，王藝錚

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復中心，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；3.北京市豐臺右安門醫(yī)院康復醫(yī)學科，北京市100054

痙攣是腦卒中常見并發(fā)癥，病程≥3 個月的腦卒中患者痙攣發(fā)生率達42.6%，上肢嚴重痙攣發(fā)生率更高，引起相應的結構和功能變化，嚴重影響腦卒中患者預后[1-3]。A 型肉毒毒素局部注射治療痙攣已被美國神經(jīng)科學學院作為成人腦卒中肢體痙攣的A 級推薦治療[4]。肉毒毒素注射的效果與靶肌肉選擇和能否精準注射到肌肉內(nèi)靶點運動終板直接相關[5]。目前注射肉毒毒素的定位方法有徒手定位、電刺激/肌電圖定位、超聲定位和CT 定位等[6]。對于成人腦卒中后痙攣肌肉，徒手定位和電刺激引導下定位注射均不能滿足精準要求，但尚不明確哪種引導方式更有優(yōu)勢[6]。本研究回顧性分析肌電/電刺激和超聲兩種引導方式下注射肉毒毒素療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年5 月間在本院住院伴有上肢痙攣并接受屈腕和屈指肌群A 型肉毒毒素局部注射治療的腦卒中患者，診斷符合1995年中華醫(yī)學會全國第4 屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》腦卒中標準[7]。

納入標準：①年齡≥18 歲，首次發(fā)病，病程≥3個月；②偏癱側屈腕及屈指張力改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)評分≥I+級；③接受A型肉毒毒素注射治療，靶肌肉包括橈側腕屈肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌和指深屈??；④注射肉毒毒素后至少在院繼續(xù)康復治療1 個月，并詳細記錄評定結果；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①注射肉毒毒素后，患者出現(xiàn)病情變化或其他原因不能在院進行康復治療；②對本研究所用藥物過敏；③MAS Ⅳ級，即腕或手指關節(jié)攣縮；④注射后患者改變原來的抗痙攣方案；⑤非腦卒中引起的痙攣；⑥既往局部使用過肉毒毒素注射。

共入選73 例，按引導方式分為肌電/電刺激引導組(A 組,n=36)和超聲引導組(B 組,n=37)。兩組一般資料無顯著性差異。見表1。

所有患者治療前簽署知情同意書。本研究由中國康復研究中心倫理委員會批準(No.2019-107-1)。

1.2 方法

患者使用BOTOX (美國艾爾健公司)，每支100 U，用生理鹽水2 ml稀釋。注射前后均常規(guī)參與康復，包括被動關節(jié)活動、牽拉、主動運動誘發(fā)等。

1.2.1 肌電/電刺激引導

先用徒手肌肉定位法初步確定靶肌肉位置。采用Clavis 掌上型肌電圖儀(美國MEDTRONIC 公司)，電極針刺入局部后，電刺激再次確定靶肌肉，利用肌電圖尋找肌肉運動終板，根據(jù)肌肉放電情況判斷痙攣程度，確定藥物劑量。

1.2.2 超聲引導

采用WisdomEye3 超聲引導系統(tǒng)(深圳威爾德醫(yī)療電子有限公司)引導，線性探頭，中心頻率7.5 Hz。根據(jù)物理與康復醫(yī)學超聲研究組的神經(jīng)肌肉方法判定靶肌肉和肌肉內(nèi)注射靶點，在實時超聲引導下注射到運動終板支配區(qū)[8]。選擇平面內(nèi)或平面外進針方式，針尖進入到肌肉全厚度中下部注射，使藥物作用于靶肌全層中間部。根據(jù)肌肉痙攣程度和靶肌肉體積確定藥物劑量。

1.3 評價指標

患者于注射前和注射后4 周，由主管醫(yī)師和治療師共同評價腕和手指肌張力和運動功能。

局部肌張力使用MAS。為統(tǒng)計方便，分值記錄方法如下：無肌張力升高為0 級，記0 分；肌張力略微增加，在關節(jié)活動范圍之末呈現(xiàn)最小的阻力為I級，記1 分；肌張力輕度增加，在關節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)阻力為I+級，記2 分；肌張力較明顯地增加，通過關節(jié)活動范圍的大部分時肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動為Ⅱ級，記3 分；肌張力嚴重增加，被動活動困難為Ⅲ級，記4分[9]。

表1 兩組一般資料比較

運動功能評價采用Fugl-Meyer 評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)中的腕穩(wěn)定性和手指功能部分，腕部穩(wěn)定性評分0～4 分，手指功能評分0～14分[10]。

記錄橈側腕屈肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌和指深屈肌注射肉毒毒素的總量。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料均用()表示，根據(jù)是否服從正態(tài)分布，分別采用t檢驗和秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，使用χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。MAS和FMA 評分比較采用Wilcoxon 分析，顯著性水平α=0.025。肉毒毒素總量采用獨立樣本t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組治療后，腕和手指MAS 評分顯著降低(P＜0.001)，F(xiàn)MA 評分顯著提高(P＜0.001)；B 組腕屈肌MAS 評分較A 組更低(P＜0.025)；見表2～表5。A 組總注射量(182.08±15.32) U，顯著高于B 組(165.54±9.50)U(t=4.023,P＜0.001)。

表2 兩組治療前后腕肌MAS評分比較

表3 兩組治療前后手肌MAS評分比較

表4 兩組治療前后腕肌FMA評分比較

表5 兩組治療前后手肌FMA評分比較

3 討論

肉毒毒素局部注射改善腦卒中后肢體痙攣已廣泛用于臨床，不同的引導方式臨床效果不同。本研究顯示，肌電/電刺激和超聲引導都可以有效改善肌痙攣和運動功能；而使用超聲引導能更好地改善屈腕肌痙攣，且藥物用量更少。

腦卒中后痙攣肌肉組織結構會隨時間發(fā)生變化，徒手定位方法建立在解剖基礎上，關節(jié)活動范圍正常時，利用體表標志確定肌肉可能位置[11-12]。對長時間肌痙攣且缺乏正常關節(jié)活動的患者，肌肉會有較大位置偏移，肌肉厚度和體積也會發(fā)生變化。Picelli 等[13]認為，對慢性腦卒中患者，徒手定位屈腕和屈指肌準確率分別為39.0%和63.4%。電刺激引導對位置鄰近且功能相近的肌肉，尤其是深部小肌肉，不能準確鑒別或不能有效定位靶點[13-14]。

理論上利用肌電圖可以判定肌肉內(nèi)運動終板位置，但實際操作中為減少患者痛苦，不可能反復穿刺尋找運動終板最集中的區(qū)域進行注射；且反復穿刺會影響藥物擴散途徑而影響療效；更重要的是，活躍的肌電活動并不完全位于運動終板集中的區(qū)域；另外，有些肌肉并不只有一個運動終板區(qū)[8,15]。以上因素均可能導致肌電引導產(chǎn)生偏差。

超聲能可靠辨識肌肉解剖，可重復性高[10,16]。通過實時超聲影像圖可以清楚看到肌肉位置、大小和形態(tài)等結構信息，有利于快速、準確地確定靶肌肉[17]。根據(jù)標準上肢肌肉運動終板分布規(guī)律在肌肉內(nèi)靶點進針，并將藥物在視覺監(jiān)測下注射到運動終板神經(jīng)支配區(qū)域，不僅可以提高藥物效果，還可以減少患者痛苦[8]。另外，使用超聲引導可以實時監(jiān)測針尖位置，提高注射安全性，有效避免周圍神經(jīng)和血管損傷，減少藥物入血的概率。在更深和更小的肌肉注射中發(fā)揮更好作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下注射較使用電刺激/肌電引導下注射，肉毒毒素用量略少，這與直視下將藥物直接注射到肌肉靶點直接相關。腦損傷造成肌痙攣往往累及多肌群。肉毒毒素為神經(jīng)毒性藥物，超量使用會造成呼吸、吞咽肌麻痹等嚴重后果[18]。減少藥量不僅能降低醫(yī)療費用，更能提高臨床安全性。

基礎研究和臨床均表明，局部注射肉毒毒素后1個月左右療效比較明顯，故本研究選取注射后4 周觀察肌張力變化。對上運動神經(jīng)元損傷的腦卒中患者，肌張力只是影響肢體運動功能恢復的因素之一，認知、感覺、精神心理等功能障礙，以及康復治療等諸多因素最終決定運動功能恢復情況。本研究兩組患者注射后，上肢運動功能均有改善，但未見組間差異。后期可進一步進行前瞻性研究并延長隨訪時間，了解肉毒毒素注射的不同引導方式對預后的影響。