心肺康復對腦卒中患者運動功能恢復的效果

劉建華，董繼革，黃寶靚

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院運動療法科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；3.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復治療中心，北京市 100102；4.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢市430022

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，大多數(shù)患者年齡超過40 歲，已成為我國主要的致命性疾病之一[1]。患者常有肢體麻痹，嚴重影響運動能力[2]。這不僅給患者帶來巨大痛苦，而且還帶來焦慮和抑郁等不良情緒，延長住院時間，增加醫(yī)療負擔，給患者及家人帶來更大的經(jīng)濟壓力。

近年來，隨著藥物、手術(shù)和康復的發(fā)展，疾病的死亡率和致殘率有所下降。但腦卒中患者的整體康復效果仍然不理想。其中一個原因可能與心血管疾病有關(guān)，在過度重視患者運動功能的康復時，心肺功能恢復經(jīng)常被忽視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年2 月至2019 年2 月，選取在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院和北京博愛醫(yī)院治療的腦卒中患者作為研究對象。

診斷符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管學術(shù)會議(1996)腦卒中診斷標準[3]。

納入標準：①首次發(fā)?。虎诨謴推?；③均簽署知情同意書。

排除標準：①并發(fā)嚴重心血管疾病(如心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、嚴重心衰、嚴重肺氣腫等)；②并發(fā)老年性癡呆或嚴重認知功能障礙；③肝腎功能不全、嚴重代謝紊亂等嚴重性疾??；④拒絕或終止本次研究。

剔除和脫落標準：治療過程中退出、出院等。

本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院倫理委員會批準。

共納入100 例患者，根據(jù)臨床治療方法分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。對照組中，男性39 例，女性11 例；年齡34～75 歲，平均(65.9±1.5)歲；病程6.5～9.8 個月，平均(7.3±1.5)個月。觀察組中，男性36例，女性14例；年齡32～77歲，平均(62.8±2.1)歲；病程5.4～9.4 月，平均(6.8±1.1)個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均采取常規(guī)康復治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加心肺康復訓練。

1.2.1 常規(guī)康復

1.2.1.1 健康宣傳

由康復治療師給患者講解腦卒中的相關(guān)知識，并發(fā)放相關(guān)手冊，詳細介紹常見的疾病類型，并對其日常飲食進行指導，避免進食不當和食用不宜食物。鼓勵患者平時多鍛煉，以提高自身體質(zhì)，降低相關(guān)疾病的發(fā)病率[4]。宣教10 min左右，每周1次。

1.2.1.2 心理指導

加強與患者的溝通，了解他們的內(nèi)心。腦卒中患者心理壓力一般較大，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理，康復治療師應耐心與他們交流并解答患者的疑問，減少他們的異常情緒[5]。心理輔導10 min 左右，每周2次。

1.2.1.3 康復訓練

治療師根據(jù)患者的情況給予不同的康復訓練，以促進患者患側(cè)肢體神經(jīng)功能的恢復。再根據(jù)患者障礙的范圍及程度、對治療的配合性、對肢體功能要求不同而制定個體化的目標和方案。均要遵循循序漸進、先易后難、先被動后主動的原則。

①良肢位擺放。良肢位是對抗恢復后期痙攣發(fā)生的良好體位，除進行康復訓練外，其余床上時間患者均應保持良肢位。即上肢保持肩關(guān)節(jié)向前伸，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背屈、指關(guān)節(jié)伸展；下肢采用膝關(guān)節(jié)微屈，防止髖關(guān)節(jié)外旋。

②肢體被動運動。在腦卒中急性期，進行維持關(guān)節(jié)活動練習，有利于保護關(guān)節(jié)功能，改善肌肉和軟組織狀態(tài)，為將來的康復打下基礎(chǔ)。幫助患者被動運動時在無痛范圍內(nèi)做各關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)的活動，避免加劇疼痛。除此之外，可指導患者做雙手指交叉，以健側(cè)帶動偏癱上肢做肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展的上舉動作。被動擠壓關(guān)節(jié)囊，促進肌張力恢復，誘發(fā)主動運動出現(xiàn)。

③軀干核心力量訓練。進行翻身、起坐、坐位平衡、橋式運動等練習，可以提高軀干穩(wěn)定性，為將來站立和步行打下良好的基礎(chǔ)。

④主動運動。當患肢可以主動抬起時，就要把重點放到糾正異常姿勢上?？梢灾笇Щ颊咦錾现鲃由煺沟膭幼?，如手心向上、五指伸開、手腕上抬，下肢主動完成屈髖屈膝，站立位患側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)控制和負重練習等。

⑤步行訓練。當患側(cè)下肢負重良好后，可以進行負重、重心轉(zhuǎn)移、邁步練習。糾正在行走過程中常見的問題，如提髖、髖膝關(guān)節(jié)屈曲不充分、小腿外擺拖地等錯誤。步行訓練先從平行杠中進行，逐漸過渡到手杖保護下進行，最終實現(xiàn)獨立行走。出院前還要進行上下臺階的指導，上臺階時先邁健側(cè)腿，下臺階時則相反，先下患側(cè)。

⑥進行日常生活能力的訓練。鼓勵患者主動參與照料自己的活動，可指導患者利用健側(cè)手協(xié)助患側(cè)手進行洗臉、刷牙、吃飯、更衣等日常動作，減少對他人的依賴。

⑦語言訓練。部分右側(cè)偏癱的患者，常會出現(xiàn)語言理解或表達障礙。家屬應該在早期與患者加強非語言溝通，激發(fā)患者講話的欲望。語言練習同樣遵循循序漸進原則，首先進行/a/、/i/、/u/發(fā)音及是否表達的練習，從名詞向動詞過渡，從單詞向句子過渡，提高患者言語表達能力。

以上訓練均需要根據(jù)具體病情制定個性化方案。每次40 min，每周5次以上，共8周。

1.2.2 心肺康復訓練

1.2.2.1 運動訓練

訓練前，首先進行心肺功能的評估和危險分層的評估，再根據(jù)運動負荷試驗的結(jié)果制定個體化的運動處方，處方包括運動強度、頻率、類型和時間等。訓練強調(diào)主動和被動訓練結(jié)合的方式，高?；颊咝枰谛碾?、血壓血氧飽和度監(jiān)測下進行訓練。

運動訓練以有氧訓練為主，運動類型可以根據(jù)不同患者肢體活動障礙情況選擇，如徒手、踏車或手足聯(lián)動踏車等，并適當加以阻抗運動、柔韌性訓練和平衡訓練。

訓練強度根據(jù)運動負荷試驗測定的最大心率的60%～80%來確定，并一定要結(jié)合患者的自感勞累評分來調(diào)節(jié)運動強度[6]。每次30 min，每周5 次，共8周。

1.2.2.2 呼吸訓練

正確指導患者做擴胸運動訓練，當胸廓擴大的時候讓患者吸氣，反之呼氣，并配合做髖關(guān)節(jié)的伸縮運動，在運動的時候配合好呼吸節(jié)奏。同時指導患者做負重的呼吸運動，讓患者平臥，并在腹部根據(jù)患者情況放置不同重量的沙袋，以患者可以承受無明顯壓力感為宜，使腰椎背伸縮運動，同時配合好呼吸做運動[7]。

呼吸訓練需要在安靜的、空氣質(zhì)量良好、無特殊呼吸性過敏原的場地進行，防止患者發(fā)生呼吸道疾病干擾治療。由治療師指導患者面向鏡子，觀察理解自身的呼吸輔助肌的活動。身體最大限度前傾并保持平衡。訓練前，治療師負責向患者及其家屬講解呼吸訓練的目的及作用，促進患者積極配合練習，達到更好的訓練效果。

縮唇呼吸法：患者根據(jù)病情選擇坐位或站位，放松身體，兩手放在腹部。訓練中始終保持嘴部緊閉，用鼻子進行呼氣和吸氣。呼氣時保持平穩(wěn)而緩慢，吸氣與呼氣時間比例為1∶2，逐漸減慢呼吸頻率達1∶4，8～10次/min，每次15～20 min，每天2次。

腹式呼吸法：患者取仰臥位，使其膝、髖關(guān)節(jié)處于輕微屈曲的舒適位置進行鍛煉，患者利手置于腹部，另一只手置于上胸部。治療師把握患者呼吸節(jié)律，根據(jù)患者斜角肌的收縮把握患者呼吸類型，開始時不要深呼吸。吸氣時治療師發(fā)出指令，患者將置于腹部手上抬，而在呼氣結(jié)束時則由治療師迅速對患者的膈肌進行震動及伸張，以促進呼吸肌收縮，每次5～10 min，每天2次，共8周。

輔助呼吸法：患者仰臥，治療師雙手置于上胸廓的鎖骨稍下或下胸廓的肋弓上。開始的2～3 次呼吸應把握患者的呼吸節(jié)奏，在患者輕呼氣時開始給予壓迫，沿呼氣運動方向進行，逐漸增加壓迫強度。詢問患者有無不適感，吸氣時讓胸廓有彈性、自然地去除壓迫。利用神經(jīng)生理學的易化手段，在橫膈胸廓處吸氣時瞬間施加壓力，以提高肋間肌、頸部肌群的穩(wěn)定節(jié)律。每次5～10 min，每天2次，共8周。

胸廓放松法：主要包括肋間肌松動和胸廓松動術(shù)。肋間肌松動時一手沿肋骨向下走行放置，另一手放在相鄰肋骨處固定，像擰毛巾一樣，在呼氣時捻揉，吸氣時去除壓迫。從下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進行伸張，左右兩胸廓分別進行。胸廓松動時，一手置于患者肩下，固定肩關(guān)節(jié)，另一手置于骨盆處，做胸廓捻揉。每次5～10 min，每天2次，共8周。

1.3 觀察指標

分別在治療前后，對患者以下指標進行評估。

1.3.1 Fugl-Meyer 評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)

采用FMA 評定患者運動功能，評分越高患者運動功能越好。

1.3.2 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)

采用SAS和SDS評估患者的焦慮和抑郁情況，評分越低，癥狀越輕。

SAS 總分低于50 分為正常；50～60 分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

SDS評分總分為100分，≤40分為非抑郁癥，40～50分為可疑抑郁癥；50分以上為抑郁癥篩查陽性。

1.3.3 肺功能評定

采用便攜式肺功能儀進行肺功能測試。囑患者采取舒適坐位，夾好鼻夾后通過測試裝置呼吸室內(nèi)空氣，測定患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1 秒鐘用力肺活量(forced expiratory volume in 1second,FEV1)及FEV1/FVC，并做好記錄[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以()表示。組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA評分

治療前，兩組FMA 評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA 評分均升高(P＜0.05)，觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 SAS和SDS評分

治療前，兩組SAS 和SDS 評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組SAS 和SDS 評分均下降(P＞0.05)，觀察組明顯低于對照組(P＜0.01)。見表3、表4。

2.3 肺功能評分

治療前，兩組FVC、FEV1 及FEV1/FVC 均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組上述指標大多數(shù)升高(P＜0.05)，觀察組均高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表2 兩組治療前后FMA評分比較

表3 兩組治療前后SAS評分比較

表4 兩組治療前后SDS評分比較

3 討論

腦卒中是一類由腦血管疾病引起的綜合征，其危害相對嚴重并且有著較高的致死率，造成患者不同程度的神經(jīng)功能障礙，導致患者不能自理，需要家人不同程度的照顧，對患者的心理造成壓力，因此，大部分患者會出現(xiàn)一定的焦慮和抑郁等情緒[9]。一般認為，如果腦卒中患者盡早介入康復，能夠有效促進腦部功能的恢復和重組，科學地進行早期康復訓練，加速腦部的微循環(huán)，并且能挖掘相關(guān)腦組織和器官的潛能，以代替相關(guān)功能或者進行自我修復，以幫助恢復患者最基本的運動功能[10]。

由于身體活動障礙，腦卒中患者經(jīng)常因為躺在床上時間較長，心血管疾病的風險增加。另一方面，腦卒中患者經(jīng)?；加行难芗膊?，因此恢復心肺功能是康復治療中不可忽視的問題。有研究表明[11]，心肺康復可以顯著提高患者最大吸氧量，改善患者的心肺功能，從而顯著降低患者的死亡率，對改善患者的生活質(zhì)量、運動功能和生活產(chǎn)生積極影響。然而，介入心肺功能恢復訓練的患者在沒有適當指導的情況下也容易出現(xiàn)一些副作用。例如，從長遠來看，康復應該多次進行，出于身體和耐力原因，通常無法取得良好效果，這就需要檢測和評估，合理設(shè)置訓練強度。

表5 兩組治療前后肺功能評分比較

有研究顯示[12]，3/4腦卒中患者出現(xiàn)不同程度的心肺功能下降，心肺功能下降對患者的影響比腦卒中本身更大?；颊咂c后有氧代謝能力顯著下降，進一步影響其呼吸功能，進而出現(xiàn)一系列的惡性循環(huán)[13]。除此之外，由于體力活動明顯減少，運動耐力也會顯著降低，腦卒中峰值耗氧量會下降，大腦損傷6 個月后恢復緩慢。有研究顯示[14]，維持日常運動功能的最低耗氧量不低于10 ml/(kg·min)，偏癱患者有氧能力顯著下降影響運動功能及其康復的程度。因此提高有氧代謝水平對偏癱者運動功能的改善非常重要。

采取適當?shù)男姆慰祻陀柧毧梢蕴岣咂c患者有氧代謝水平，提高患者的心肺功能，患者能夠較好地適應康復訓練的運動負荷，有氧訓練對心理調(diào)節(jié)及治療依從性也有很大改善，有利于腦卒中預后?？祻吞ぼ囉柧毧捎行岣呋颊哂醒踹\動耐力，屬于心肺康復訓練[15]。心肺運動測試與有氧代謝水平有關(guān)的指標包括峰值耗氧量、無氧閥、氧脈搏等，這些指標可以通過四肢聯(lián)動康復訓練系統(tǒng)、功率自行車等得到準確數(shù)據(jù)[16]。因偏癱患者很難使用跑步機訓練，故有氧運動訓練多采用四肢聯(lián)動或踏車的形式進行，心肺運動訓練可以有效提高峰值耗氧量，改善心肺功能。因此常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上加心肺康復訓練對偏癱患者綜合功能康復更有益。偏癱患者心肺運動測試阻力設(shè)置臨床中一般每分鐘可以增加5～10 W。心肺康復訓練的不良反應目前報道非常少，通過四肢聯(lián)動裝置、功率自行車或單獨踏車進行心肺康復訓練可有效提高有氧運動能力，且安全可控[17]。

美國胸科學會將心肺康復定義為在一個在全面系統(tǒng)評估患者病情后進行的個體化綜合干預，干預內(nèi)容可以包括運動訓練、健康教育、心理干預和營養(yǎng)支持等，目的是為了提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理和心理狀況[18]。因此，目前心肺康復主要還是應用于慢性阻塞性肺疾病患者的康復治療中。

許多研究已經(jīng)證實，心肺功能的恢復可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量。目前，在我國對神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，特別是腦卒中患者的心肺康復知識不足，因此缺乏必要的關(guān)注，所以大量醫(yī)療費用用于預防二次腦卒中。隨著肺康復研究的不斷發(fā)展，腦卒中患者心肺功能的恢復已成為當前腦卒中患者的共識。

腦卒中患者的特點是發(fā)病率高，愈后不良。其中，腦卒中患者的運動功能障礙較為常見。因此，改善患者的運動功能、日常生活活動，提高生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)均具有重要意義。隨著患者心肺功能恢復，身體控制和平衡功能的發(fā)展，患者在腦卒中后呼吸紊亂也逐漸出現(xiàn)，呼吸肌在核心穩(wěn)定性中起重要作用?；谠黾雍粑】刂频暮诵姆€(wěn)定性訓練逐漸受到關(guān)注。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[19]，腦卒中后患者的呼吸功能明顯下降，呼吸強度僅為正常人群的50%左右?；颊吆粑δ苷系K的原因包括大腦神經(jīng)損傷和肌肉力量減弱[20]。例如，隔膜可能有膈肌痙攣低于健側(cè)。另一方面，患者在疾病發(fā)作前有頭傾斜和胸部后凸的表現(xiàn)，影響胸部的活動和呼吸功能。

呼吸功能障礙會一定程度影響腦卒中患者的軀干控制和平衡功能，對于患者的肢體功能恢復有一定的限制作用。所以，對于腦卒中患者，通過呼吸訓練可以提高患者的呼吸功能，改善患者呼吸肌的力量，提高咳嗽、排痰的能力等；通過提高軀干的力量，可改善機體運動控制能力。膈肌、呼吸肌的訓練使得腹部肌肉收縮自如，可以增加腹內(nèi)壓，使腹腔變硬，與機體的被動穩(wěn)定系統(tǒng)，包括椎體、椎間關(guān)節(jié)、韌帶等固有結(jié)構(gòu)形成了一個圓柱，在此基礎(chǔ)上，又在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)控制下，保持軀干的生物力學位置，共同維持軀干靜止或運動狀態(tài)時的協(xié)調(diào)穩(wěn)定[21]。呼吸肌支撐著人們的姿勢，反之亦然。腹肌和膈肌是人們參與呼吸活動最主要肌肉，也是參與維持姿勢穩(wěn)定的重要肌肉。同時，有研究表明[22]，科學合理的呼吸模式和頻率的訓練對呼吸肌也有相當重要的作用。因此，加強患者的呼吸功能訓練，不僅提高軀干的穩(wěn)定性和姿勢控制能力，也為腦卒中患者的運動提供穩(wěn)定，提高了患者運動能力。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組FMA 評分均升高，SAS 和SDS 評分均降低，肺功能評分均升高，觀察組均優(yōu)于對照組。說明治療后心肺康復能夠進一步提高患者運動功能，并幫助減少患者的焦慮和抑郁情緒，值得臨床推廣。