動態(tài)腕手矯形器應用于慢性期腦卒中患者上肢及手功能康復的療效

楊名珍，黃崧華，白玉龍,

1.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市 200040；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院北院康復醫(yī)學科，上海市201907

腦卒中后約70%患者遺留上肢功能障礙，主要表現(xiàn)為肌力下降、手部靈巧性喪失、痙攣、關節(jié)攣縮、疼痛和水腫等[1-3]。腕、指屈肌痙攣和軟組織攣縮導致的屈腕、屈指痙攣偏癱姿勢在腦卒中患者中十分常見，嚴重影響腦卒中患者的日常生活和衛(wèi)生管理，降低患者生活質(zhì)量。

康復輔具在腦卒中偏癱患者的臨床治療中越來越受到關注。有研究表明[4-5]，腦卒中后屈肌張力增高、手部痙攣的患者早期應用靜態(tài)腕手矯形器(如分指板)，可以降低痙攣程度，促進手功能恢復。但患者長期佩戴靜態(tài)腕手矯形器會加重疼痛和痙攣，也會因不適而放棄[6]。動態(tài)腕手矯形器避免了這些弊端，還可以結合手部作業(yè)訓練提高患者手功能。Saebo Glove康復手套是英國Saebo 矯形器公司生產(chǎn)的一種動態(tài)腕手矯形器，本研究利用該矯形器結合抓握、伸展訓練，觀察其對腦卒中患者上肢及手功能的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2019 年1 月于復旦大學附屬華山醫(yī)院北院住院的腦卒中慢性期偏癱手功能障礙患者11 例，符合腦卒中臨床診斷標準[7]，均簽署知情同意書。

納入標準：①首次發(fā)病，病程＞6個月，經(jīng)CT或MRI證實為腦梗死或腦出血；②存在上肢和手功能障礙，Brunnstrom 分期Ⅱ～V期；③認知功能未受到明顯影響且能夠配合完成各項檢查評定；④腕指關節(jié)屈肌肌張力改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)評分I～Ⅲ級。

11例患者中，男性10例，女性1例；年齡(47.27±16.04)歲；腦出血5 例，腦梗死6 例；左側偏癱4 例，右側7例；病程(9.09±5.54)個月。

本研究經(jīng)華山醫(yī)院倫理委員會審核通過(No.KY2019-006)。

1.2 方法

患者常規(guī)進行放松性牽伸訓練和其他常規(guī)康復，如良肢位擺放、神經(jīng)肌肉促進技術、運動療法、物理因子治療等。在常規(guī)康復基礎上，患者佩戴Saebo Glove康復手套，在治療師指導下主動進行患手抓握、伸展訓練每次20 min，每周5 次，共3 周。Saebo Glove 康復手套以螺旋形腕夾板將腕關節(jié)維持在功能位，限制腕關節(jié)橈偏；腕夾板上的手附著點可用橡皮筋與手套上的手指掛鉤相連，用于伸直掌指關節(jié)。橡皮筋有5 種拉力大小，可在各指間掌指關節(jié)中調(diào)節(jié)伸展力度，幫助患者完成抓握、伸展運動。未佩戴康復手套時，患者偏癱手無法主動伸展；在手套幫助下，患手可以伸展并能完成抓握動作。

1.3 療效評定

分別在治療前和治療3 周后評估患側腕部肌群肌電、腕手功能、主動關節(jié)活動度(active range of motion,AROM)腕屈肌張力。

腕屈肌張力評定采用MAS、改良Tardieu 量表(modified Tardieu Scale,MTS)和三倍痙攣量表(Triple Spasticity Scale,TSS)。MTS 測量時，先用盡可能緩慢的速度(V1)進行被動關節(jié)活動，記最大ROM 為R2；然后用盡可能快的牽伸速度(V3)進行同一運動弧度的被測關節(jié)牽張運動，記相應的ROM為R1。計算R2與R1 的差。TSS 包含3 個部分，第1 部分為兩種不同牽伸速度下得到的阻力差，第2 部分為陣攣程度，第3部分是動態(tài)肌肉長度，3 部分總分10 分，分值越高，痙攣程度越大[8]。

運動功能評定采用Fugl-Meyer 評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)和手臂動作調(diào)查測試(Action Research Arm Test,ARAT)，并測量治療前后患手握力。FMA-UE 共33項，總分66 分。ARAT 分4 個部分：抓、握、捏和粗大運動，共19 項，總分57 分。兩個量表均為分值越高，功能越好。

腕關節(jié)及第2～4 掌指關節(jié)AROM 采用量角器測量?；颊咦?，前臂完全旋前，量角器的軸心位于尺骨莖突，固定臂與前臂縱軸平行，移動臂與第2 掌骨縱軸平行，分別測量患側腕關節(jié)主動掌屈和背伸的角度。以量角器軸心位于第2～4對應掌指關節(jié)背側中心，固定臂緊貼對應掌骨背側中線，活動臂緊貼對應進節(jié)指骨背側中線，測量掌指關節(jié)屈曲角度。

采用表面肌電圖記錄患者腕屈、伸肌群肌電信號。采用MyoMove-EOW 型表面肌電圖儀(上海諾誠電氣股份有限公司)，低通500 Hz，高通5 Hz，陷波50 Hz，靈敏度500 μV/D，掃描速度0.1 S/D。酒精擦拭后，將表面電極片分別貼于患側與健側腕背屈主動肌和拮抗肌肌腹位置。患者舒適坐位，采集前適應性訓練3 min，使其了解采集過程。采集時要求患者盡力完成腕背屈和掌屈動作，堅持3 s，休息5 s，共3次。自帶肌電分析軟件分析計算均方根值(root mean square,RMS)，計算患/健側RMS比。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以()表示，治療前后比較采用配對t檢驗；MAS評分以等級分布表示，采用秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 肌張力

治療后，患者TSS 評分下降(P＜0.05)；MTS 和MAS 評分有下降趨勢，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表1、表2。

表1 治療前后腕屈肌MTS、TSS變化

表2 治療前后患者MAS分布(n)

2.2 運動功能

治療后，患側ARAT 和FMA-UE 評分均明顯提高(P＜0.01)；握力也有增大趨勢，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 治療前后患側手運動功能比較

2.3 AROM

治療后，患側腕背屈AROM 增加(P＜0.05)，掌屈和屈掌指AROM 有增大趨勢，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 治療前后患側AROM比較(o)

2.4 肌電值

治療后，主動腕屈伸時，主動肌和拮抗肌的肌電值均有增大趨勢，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表5。

3 討論

腦卒中患者約70%遺留上肢功能障礙[3]，其中只有12%患者能完全恢復上肢功能[9]。任務導向性高強度重復訓練是上肢及手功能康復的主要方法[10]，然而在上肢完全癱瘓的患者以及手肌張力較高、無主動伸展動作的患者中常遇到困難。上肢康復機器人輔助下作業(yè)訓練為腦卒中后上肢運動功能的恢復提供新的治療方法[11]?？祻洼o助技術可減少照顧者身心付出[12]，有效減少家庭和社會經(jīng)濟負擔。

腕手矯形器在上肢和手功能康復中的應用非常廣泛。傳統(tǒng)腕手矯形器屬靜態(tài)矯形器：將腕指固定在伸展位，利用被動牽伸降低牽張反射，從而降低肌張力。靜態(tài)腕手矯形器還通過拉長攣縮的組織，改善或重建關節(jié)周圍軟組織的伸展性，增加或恢復關節(jié)活動度，促進腕關節(jié)屈伸和手的舒縮。多項研究表明[13-14]，分指板或五指插孔等靜態(tài)腕手矯形器能降低腕關節(jié)屈肌痙攣程度，改善關節(jié)活動度。有研究表明[15-16]，靜態(tài)腕手矯形器需要長期佩戴，佩戴時間＜13周可能起不到相應作用。而長期佩戴靜態(tài)腕手矯形器有可能加重疼痛和痙攣的程度。腦卒中慢性期患者往往不能耐受靜態(tài)腕手矯形器每天至少佩戴8 h、持續(xù)1 年的治療，多數(shù)患者佩戴后發(fā)生更明顯的握拳痙攣，影響衛(wèi)生管理和日常生活[17]。

動態(tài)腕手矯形器不但具有牽伸作用，而且不會因將手勢持續(xù)固定而引起不適，或加重痙攣和疼痛；更為重要的是，它能夠輔助患手完成作業(yè)訓練。Saebo Flex 和Saebo Reach 動態(tài)腕手矯形器在改善痙攣、增加腕手ROM 和提高手功能方面有較好效果[18-20]。與自主作業(yè)訓練相比，矯形器聯(lián)合作業(yè)訓練能更好促進手功能恢復，從而改善患者日常生活能力[21]，對周圍神經(jīng)損傷導致的手功能受損同樣有效[22-23]。Saebo Glove康復手套具有舒適、材質(zhì)輕、佩戴方便的特點，腕夾板上的手部附著點可通過橡皮筋與手套上的手指掛鉤相連，用于伸直掌指關節(jié)。橡皮筋的彈性強度可以根據(jù)患者的手功能障礙特點調(diào)節(jié)，如屈肌痙攣嚴重的患者可選用彈性相對較大的橡皮筋，而能夠自主伸展、屈肌力量弱的可選擇彈性小的橡皮筋。在進行抓握訓練時，因為有橡皮筋牽拉，患者能找到對抗的作用點，有助于誘導手部出現(xiàn)屈肌收縮；同時手內(nèi)肌也做抗阻力量訓練，有助于提高患者握力。

表5 治療前后患側主動伸、屈腕關節(jié)時患/健側RMS比值比較

本研究顯示，佩戴Saebo Glove康復手套訓練3周后，患者多個方面均較訓練前進步。雖然患者同時進行常規(guī)康復訓練，但上肢功能的進步主要由手部參與的訓練通過感覺和生物力學反饋通路帶來的，而不是單純物理刺激的結果[24]。因此，我們認為康復手套輔助下的抓握訓練是促進手功能恢復的主要因素。

屈肌痙攣是腦卒中后上肢手功能障礙的主要原因。臨床常用的痙攣評定方法有MAS、MTS 和TSS等。TSS 是新設計的合成量表，包含了牽張阻力增加值(r1-r2)、動態(tài)肌肉長度(R1-R2)和陣攣程度三種變量。TSS 強調(diào)速度依賴性，比MAS 更符合Lance 痙攣定義，效度優(yōu)于MAS。本研究顯示，兩種痙攣評定方法結果相似，TTS存在顯著性差異。

Saebo Glove康復手套的具體效能和合適佩戴時間尚需進一步擴大樣本量進行對照和隨訪研究。本研究顯示，康復手套可降低腕屈肌張力，增加ROM，提高運動功能，是有效的手功能康復手段。