關(guān)于醫(yī)保結(jié)算管理的實(shí)踐探討

王瑩

摘要：隨著新形勢(shì)的發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算方面也在不斷進(jìn)行相應(yīng)的改革。尤其隨著信息化手段的發(fā)展，并在醫(yī)保結(jié)算方面的廣泛使用，使得醫(yī)保結(jié)算面臨一定的問(wèn)題與挑戰(zhàn)，這就需要醫(yī)院在發(fā)展中要能夠緊跟時(shí)代發(fā)展，在醫(yī)院管理和醫(yī)院財(cái)務(wù)核算上，不斷做出相應(yīng)的更新和改革。本文先闡述醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理概念的含義，接著分析醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的具體流程，最后提出對(duì)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行管理的實(shí)踐分析，以此更好的促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算各項(xiàng)流程的順利實(shí)施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保 ?結(jié)算管理 ?實(shí)踐

相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療組織提出要注重構(gòu)建高效的醫(yī)療保障制度，基本實(shí)現(xiàn)省級(jí)范圍內(nèi)的醫(yī)保統(tǒng)籌，全國(guó)范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，將基礎(chǔ)醫(yī)保和大病保險(xiǎn)、救助、健康保險(xiǎn)等一站式的結(jié)算成為可能。醫(yī)保支付制度實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范行為，對(duì)成本進(jìn)行相應(yīng)的控制，構(gòu)建更加完善的激勵(lì)和相應(yīng)的約束機(jī)制。此外，還要注重通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的方式實(shí)現(xiàn)相關(guān)概念和技術(shù)的滲透，在醫(yī)院實(shí)施多種支付手段，以此更好的為患者服務(wù)。在這種形勢(shì)下，使得醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算方面存在一定的問(wèn)題，一是由于醫(yī)?；颊咧Ц夺t(yī)療的方式較多，這樣就導(dǎo)致在繳費(fèi)、退費(fèi)、對(duì)賬、記賬、核算等方面變得相對(duì)復(fù)雜。此外，隨著醫(yī)保方面的業(yè)務(wù)量增大，醫(yī)院為其墊付的資金越來(lái)越大，但是由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身的回購(gòu)周期比較長(zhǎng)，醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款逐漸增加，也就使得現(xiàn)金流受到一定的影響。醫(yī)保在支付方式以及監(jiān)管方面的轉(zhuǎn)變，都對(duì)醫(yī)院自身的內(nèi)部管理提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越來(lái)越多。為此，要注重對(duì)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理方式進(jìn)行規(guī)范，構(gòu)建更加健全的內(nèi)部管理制度，以此促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

一、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理概念解讀

當(dāng)前形勢(shì)下醫(yī)保結(jié)算管理方面存在很多問(wèn)題和挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行相應(yīng)的管理，完善相關(guān)的機(jī)制，以此更好的防范可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保付款的方式存在多樣化，這樣也就使得醫(yī)保結(jié)算工作存在一定的復(fù)雜化，醫(yī)保方面業(yè)務(wù)量的提升使得醫(yī)院墊付的資金比較多。醫(yī)保結(jié)算規(guī)定的不斷改革，也使得拒付風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。為了更好的做好醫(yī)保結(jié)算管理的相關(guān)工作，要首先對(duì)其內(nèi)涵和思路進(jìn)行相應(yīng)的闡述，并對(duì)當(dāng)前發(fā)展的形式進(jìn)行分析，采取相關(guān)的對(duì)策，以此更好的促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算管理工作的開(kāi)展。隨著醫(yī)保制度的不斷構(gòu)建和完善，各個(gè)醫(yī)保政策也逐漸進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)保結(jié)算方面的工作一直在不斷進(jìn)行變化。在這種形勢(shì)下，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理會(huì)涉及到很多部門和崗位。其中主要內(nèi)容是進(jìn)行門診收費(fèi)和出院時(shí)的繳費(fèi)、結(jié)算等，特別是后期醫(yī)保對(duì)賬、數(shù)據(jù)管理、財(cái)務(wù)核算等也更是重中之重。為此，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算方面的管理可以說(shuō)是提供更加完善的服務(wù)同時(shí)，避免可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，以此更好對(duì)做好醫(yī)保結(jié)算管理的相關(guān)工作。對(duì)醫(yī)保結(jié)算的認(rèn)識(shí)可以將其管理主要定義為三大目標(biāo)，一是在醫(yī)保結(jié)算中主要是以患者為中心，通過(guò)借助互聯(lián)網(wǎng)的方式對(duì)醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，以此更好的解決當(dāng)前醫(yī)院患者排隊(duì)時(shí)間比較長(zhǎng)，墊付壓力比較大和報(bào)銷存在困難的問(wèn)題。此外，以降低存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，應(yīng)用現(xiàn)代化的管理方式和方法，為醫(yī)院發(fā)展構(gòu)建相對(duì)完善的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施，以更好的減少醫(yī)院運(yùn)行中存在的經(jīng)濟(jì)損失。最后是為了更好的提升醫(yī)保效率，采用相對(duì)完善的信息化手段，以此更好的提升醫(yī)院管理水平。

二、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算在財(cái)務(wù)管理的具體流程

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算方面主要面臨以下幾方面的任務(wù)，醫(yī)院在發(fā)展中首先要重視對(duì)外部的形式進(jìn)行分析，對(duì)內(nèi)部工作進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)計(jì)，要定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算管理方面的工作進(jìn)行梳理，明確每個(gè)科室自身職能的劃分，使得各個(gè)部門做好自己份內(nèi)的事情。此外，各個(gè)部門根據(jù)自身需要設(shè)置相應(yīng)的崗位和人員，以此更好的滿足醫(yī)保結(jié)算管理各項(xiàng)工作的需要。醫(yī)保結(jié)算管理工作要能夠從整體工作流程出發(fā)，結(jié)合可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，從管理制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)等方面構(gòu)建相對(duì)完善的機(jī)制。要注重進(jìn)行信息化的建設(shè)，通過(guò)信息化手段的應(yīng)用，提升醫(yī)保方面的結(jié)算能力，盡可能的減少醫(yī)保拒付情況的發(fā)生，以此更好的強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控。此外，要注重大數(shù)據(jù)分析手段，開(kāi)發(fā)相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用管理，對(duì)醫(yī)保結(jié)算管理方面的查詢能力進(jìn)行提升。要能夠認(rèn)識(shí)到醫(yī)保結(jié)算管理在醫(yī)院工作中所發(fā)揮的重要性，以此進(jìn)行積極的探索，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)能力的提升。

三、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的實(shí)踐分析

（一）崗位設(shè)置

醫(yī)保結(jié)算管理工作涉及財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？啤㈤T診辦公室、網(wǎng)絡(luò)管理等部門的協(xié)調(diào)合作。為了更好的推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算管理各項(xiàng)工作的開(kāi)展，在醫(yī)院發(fā)展中要注重崗位設(shè)置規(guī)范化、科學(xué)化、系統(tǒng)化，既要符合管理需要，又要符合內(nèi)部控制需要。如，財(cái)務(wù)科在醫(yī)保方面主要負(fù)責(zé)核算、核銷、數(shù)據(jù)管理等方面的工作?？梢栽O(shè)置結(jié)算稽核崗位，與社保信息進(jìn)行對(duì)賬，以此保證醫(yī)院每筆交易的金額、賬戶支付等與社保信息存在一致性。每日進(jìn)行收入對(duì)賬、醫(yī)?；乜钭粉?、醫(yī)保拒付管理和相關(guān)的結(jié)算管理工作，做到準(zhǔn)確、及時(shí)。再如，醫(yī)?？瓶梢栽O(shè)置政策解答崗位，主要是對(duì)相關(guān)的醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳、對(duì)醫(yī)保結(jié)算方面的問(wèn)題進(jìn)行解答。門診辦公室設(shè)置服務(wù)崗位，對(duì)退費(fèi)問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。網(wǎng)絡(luò)管理科設(shè)置數(shù)據(jù)維護(hù)管理崗，幫助醫(yī)院做好相關(guān)的管理工作等。

（二）操作規(guī)范

首先醫(yī)師診斷和開(kāi)單不規(guī)范會(huì)成為醫(yī)保拒付的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。這需要醫(yī)保科不斷對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，將現(xiàn)行的醫(yī)保政策傳達(dá)到位。其次在藥房取藥環(huán)節(jié)，針對(duì)不符合醫(yī)保要求的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行關(guān)。

（三）溝通機(jī)制

由于醫(yī)保政策方面出現(xiàn)不定期的調(diào)整，醫(yī)院HIS系統(tǒng)自身存在不穩(wěn)定，一些特殊患者身份識(shí)別存在的問(wèn)題，等等諸多復(fù)雜情況頻繁出現(xiàn)。這就需要醫(yī)院及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施和反饋。可以根據(jù)需要建立的門診收費(fèi)、結(jié)算的微信工作群，在財(cái)務(wù)科、信息科等部門也要根據(jù)其職能做出分析報(bào)告。這種溝通機(jī)制方面的設(shè)計(jì)可以有利于醫(yī)保結(jié)算的管理，以此更好的提升醫(yī)保結(jié)算方面的工作效率。

（四）稽核制度

為了更好的保證醫(yī)保結(jié)算方面的準(zhǔn)確和可靠性，醫(yī)保結(jié)算稽核崗位和會(huì)計(jì)崗位工作人員要做到對(duì)收回款相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的核對(duì)。由于醫(yī)院收款方式多渠道，繳費(fèi)退費(fèi)情況復(fù)雜多樣等諸多因素，會(huì)產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)算付款與醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?；乜钪g產(chǎn)生差異。這也就必須要對(duì)當(dāng)日的醫(yī)保上傳情況、收款情況及時(shí)核對(duì)清點(diǎn)。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專崗專人，對(duì)每天的收款、退費(fèi)、醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)、應(yīng)收醫(yī)保結(jié)算回款等數(shù)據(jù)，進(jìn)行核對(duì)。對(duì)拒付進(jìn)行原因分析，以此更好的促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算工作的持續(xù)健康發(fā)展。

（五）財(cái)務(wù)管理

為了更好的滿足當(dāng)前形勢(shì)下醫(yī)院發(fā)展的需要，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)量和資金進(jìn)行相應(yīng)的反映，醫(yī)院要能夠根據(jù)結(jié)算工作的具體情況，結(jié)合自身的發(fā)展需求，逐漸完善相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理。首先，進(jìn)行會(huì)計(jì)科目調(diào)整。根據(jù)醫(yī)院自身的需求將收入分為醫(yī)保類、非醫(yī)保類;將醫(yī)保機(jī)構(gòu)考核預(yù)留金、超標(biāo)金額、拒付款等進(jìn)行相應(yīng)的核算。根據(jù)每個(gè)類型制定不同的核算制度，以此更好的根據(jù)每個(gè)類型進(jìn)行結(jié)算審核，以此更好的促進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷的順利開(kāi)展。其次，按照醫(yī)保協(xié)議年度分別設(shè)立會(huì)計(jì)科目，以便進(jìn)行年度清算核對(duì)。對(duì)會(huì)計(jì)科目的設(shè)立要注重按照醫(yī)保協(xié)議年度劃分，而不是按照傳統(tǒng)的自然財(cái)年劃分，以此滿足醫(yī)保對(duì)賬的需求。第三，建立醫(yī)保盤點(diǎn)制度，在每個(gè)醫(yī)保協(xié)議年度終了進(jìn)行醫(yī)保回款清查工作。通過(guò)做好醫(yī)保盤點(diǎn)工作，可以清晰的了解到醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算回款情況，為醫(yī)院各項(xiàng)工作的提升提供相應(yīng)的改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)保各項(xiàng)工作的更好進(jìn)行。

（六）信息系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

要注重借助信息化的手段方式對(duì)醫(yī)院自身的醫(yī)保結(jié)算流程進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化，為實(shí)現(xiàn)閉環(huán)式的管理提供一定的支持。在診療方面，對(duì)門診方面慢性疾病范圍和用藥量進(jìn)行相應(yīng)的提示和控制，以此更好的避免醫(yī)保方面的違規(guī)現(xiàn)象。在自助繳費(fèi)方面，可以實(shí)現(xiàn)微信、支付寶或者自助機(jī)的方式進(jìn)行支付，通過(guò)多樣化支付方式更加方便患者進(jìn)行就醫(yī)，也能夠更好的推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算效率的提升。在人工窗口方面，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)不同診斷、支付類型的處方進(jìn)行相應(yīng)的控制，以免出現(xiàn)一定的錯(cuò)誤。在退費(fèi)環(huán)節(jié)方面，為了更好的避免存在的風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)信息化手段的方式對(duì)收費(fèi)流程進(jìn)行控制，以此減少對(duì)紙質(zhì)方面的依賴。在醫(yī)保方面的對(duì)賬環(huán)節(jié)，可以應(yīng)用自動(dòng)系統(tǒng)對(duì)功能，工作量進(jìn)行減輕，以此更好的提升其工作效率。在控費(fèi)環(huán)節(jié)方面，要注重開(kāi)啟醫(yī)保方面的管理功能，通過(guò)對(duì)信息系統(tǒng)方面都提示，利用控制功能將相關(guān)的醫(yī)保檢測(cè)數(shù)據(jù)反饋給相應(yīng)的科室，進(jìn)行一定的提醒和相應(yīng)的干預(yù)，此外，要注重對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)，以此更好的促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理發(fā)展。通過(guò)在多個(gè)環(huán)節(jié)采用多種方式進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算以此更好的提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，以此完善醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)院自身的持續(xù)健康發(fā)展。

當(dāng)前形勢(shì)下醫(yī)保結(jié)算管理方面存在很多問(wèn)題和挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行相應(yīng)的管理，完善相關(guān)的機(jī)制，以此更好的防范可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算方面存在一定的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，醫(yī)保付款的方式也存在多樣化這樣也就使得醫(yī)保結(jié)算工作存在一定的復(fù)雜化，醫(yī)保方面業(yè)務(wù)量的提升使得醫(yī)院墊付的資金比較多，應(yīng)收醫(yī)保回款也比較多，在醫(yī)保結(jié)算方式的不斷改革也使得拒付風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。為了更好的做好醫(yī)保結(jié)算管理的相關(guān)工作，要首先對(duì)其內(nèi)涵和思路進(jìn)行相應(yīng)的闡述，并對(duì)當(dāng)前發(fā)展的形式進(jìn)行分析，采取相關(guān)的對(duì)策，在醫(yī)院發(fā)展中要注重在財(cái)務(wù)科、門診服務(wù)等科室設(shè)置會(huì)計(jì)、咨詢、門診退費(fèi)等相關(guān)的崗位。在財(cái)務(wù)科、信息科等部門也要根據(jù)其職能做出分析報(bào)告，這種溝通機(jī)制方面的設(shè)計(jì)可以有利于醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題，以此更好的提升醫(yī)保結(jié)算方面的工作效率。在醫(yī)保結(jié)算管理工作的開(kāi)展中還要不斷探索相關(guān)的措施，以此更好的促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算管理工作的開(kāi)展。

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（作者單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)）