下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療后支架內(nèi)再狹窄的治療

高金輝 徐 立 蔡銘智 林小雷 林文明 林文曉 李文獻(xiàn)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血管外科，漳州 363000

隨著中國(guó)人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)變化，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生率逐年升高，球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架植入的腔內(nèi)治療方法憑借其微創(chuàng)、療效顯著的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)成為其主要的治療方法[1]。文獻(xiàn)報(bào)道下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療后40%～60% 發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR），嚴(yán)重影響了患者的療效及生活質(zhì)量，成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的熱點(diǎn)及難點(diǎn)[2]。目前，治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥ISR 的方法主要包括：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張血管成形術(shù)聯(lián)合置管溶栓、覆膜支架植入、近距放射治療、斑塊旋切、藥物涂層球囊擴(kuò)張或藥物涂層支架植入等，術(shù)后出現(xiàn)不同ISR 發(fā)生率[3-5]。本研究探討下肢股動(dòng)脈支架植入術(shù)后ISR 的患者臨床資料，總結(jié)其治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院2017 年6 月至2018年6 月診治的10 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療后支架內(nèi)ISR 患者，共13 條肢體。共10 例患者，男性7 例，女性 3 例；年齡62～79 歲，平均（71.6±2.6）歲。10 例患者均合并高血壓病，合并2 型糖尿病6 例，冠心病3 例，5 例患者有長(zhǎng)期吸煙病史。癥狀表現(xiàn)為間歇性跛行5 條肢體，靜息痛6 條肢體，足趾發(fā)黑壞死2 條肢體。所有病例均行CT 血管造影（CT anjiography，CTA）檢查，狹窄病變5 條肢體，閉塞病變8 條肢體，病變長(zhǎng)度7.3～25.4 cm，平均（13.2±3.5）cm。再次出現(xiàn)缺血時(shí)間6～21 個(gè)月，平均（8.4±1.3）月。術(shù)前所有患肢均行踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）為（0.48±0.19）。

1.2 治療方法

所有患者CTA 檢查證實(shí)病變段（圖1），均采用介入治療，行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F 美敦力鞘管，靜脈推注肝素0.5～1.0 mg/kg，每小時(shí)追加10 mg。導(dǎo)管、導(dǎo)絲翻山選入對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈后更換6 FCOOK 長(zhǎng)鞘，造影證實(shí)病變段（圖2），跟進(jìn)導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過(guò)病變段，造影證明遠(yuǎn)端真腔后導(dǎo)入相應(yīng)直徑球囊進(jìn)行擴(kuò)張（英泰克球囊），擴(kuò)張后再次造影根據(jù)造影顯示是否存在殘余血栓以決定是否置管溶栓，本組患者球囊擴(kuò)張后均存在不同程度的殘余血栓（圖3），均行置管溶栓。溶栓期間主要泵入尿激酶及肝素（尿激酶80～100 萬(wàn)U/d，注意監(jiān)測(cè)D-D 聚體及纖維蛋白原，肝素根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)，部分活化凝血酶原時(shí)間（active partial thromboplastin ATPP 延長(zhǎng)至原正常值1.5～2.5 倍）。溶栓后再次造影所有病例均成功再通（圖4）。

出院后所有患者均口服拜阿司匹林100 mg/d 抗血小板治療及華法林或拜瑞妥抗凝治療，華法林根據(jù)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)決定劑量，凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time-international normalized ratio PT-INR 保持于2～3 之間，拜瑞妥10 mg/d，抗凝時(shí)間3～6 個(gè)月，終生抗血小板治療。

圖1 CT 血管造影

圖2 造影提示支架內(nèi)狹窄

圖3 球囊擴(kuò)張后造影

圖4 溶栓后造影

1.3 觀察指標(biāo)

采用門診隨診，術(shù)后每3 個(gè)月返院門診隨診，視情況進(jìn)行體檢、下肢動(dòng)脈彩超檢查及ABI 檢查，對(duì)于出現(xiàn)下肢疼痛、潰瘍等缺血表現(xiàn)、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失、ABI 明顯下降者進(jìn)行CTA 檢查評(píng)估血管情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床療效

本組病例中10 例患者，13 條患肢中，所有患肢均行球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)，球囊擴(kuò)張后造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)仍有殘余血栓存在予行置管溶栓，溶栓時(shí)間48～72 h 后再次造影，血栓完全清除，無(wú)殘余狹窄。術(shù)后所有患肢癥狀均不同程度緩解，間歇性跛行消失或跛行距離增大，靜息痛消失或緩解，肢端皮溫升高。2 條肢體足趾壞死術(shù)后3 天行截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，疼痛緩解。術(shù)后復(fù)查ABI（0.76±0.18）高于術(shù)前ABI（0.48±0.19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.85，P ＜0.05）。術(shù)后出現(xiàn)大腿血腫1 例，患肢缺血再灌注損傷2 例，均保守治療，術(shù)后未出現(xiàn)心梗、腦梗、腦出血等并發(fā)癥，術(shù)后3～7 d 出院。

2.2 隨訪結(jié)果

本組病例中沒(méi)有失訪病例，隨訪7～16 個(gè)月，平均（9.2±1.5）個(gè)月，3 條肢體ISR 發(fā)生率為23.1%（3/13），1 條患肢術(shù)后4 個(gè)月出現(xiàn)靜息性疼痛，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，ABI 檢查0.31，1 條患肢術(shù)后5 個(gè)月出現(xiàn)靜息性疼痛，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，ABI 檢查0.37，1 條患肢術(shù)后7 個(gè)月出現(xiàn)間歇性跛行，跛行距離約100 m，ABI 檢查0.58，均行CTA 檢查提示支架內(nèi)再次血栓形成，均再次行球囊擴(kuò)張成形術(shù)和置管溶栓，術(shù)后癥狀緩解，繼續(xù)抗凝、抗血小板治療。所有病例均未出現(xiàn)再次截肢及死亡病例。

3 討論

腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、安全和效果明顯等優(yōu)勢(shì)，成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選治療方式，然而支架置入術(shù)后出現(xiàn)ISR 的發(fā)生率較高，ISR 原因很多，球囊擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷后其修復(fù)過(guò)程中引起內(nèi)膜增生被認(rèn)為是ISR 主要原因[6-7]，也有研究認(rèn)為由于血管活性物質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)改變引起血管壁重塑導(dǎo)致ISR，其他因素包括糖尿病、高脂血癥、高血壓、運(yùn)動(dòng)鍛煉、吸煙、服藥依從性等[8]。本組10 例患者中3 條患肢出現(xiàn)術(shù)后再狹窄，追問(wèn)病史，1 例長(zhǎng)期吸煙未進(jìn)行戒煙，勸阻無(wú)效。1 例依從性差，自行停藥治療，而術(shù)后3～6 個(gè)月加強(qiáng)抗血小板藥物及抗凝藥物能降低ISR 發(fā)生率[9]。1 例考慮流出道條件差血流緩慢導(dǎo)致血栓形成。這3 例患者均合并高血壓、糖尿病。

治療ISR 主要包括，普通球囊擴(kuò)張聯(lián)合置管溶栓、藥涂球囊擴(kuò)張、斑塊旋切或吸栓、球囊擴(kuò)張后再放置支架、腔內(nèi)短距離放射治療。其中普通球囊擴(kuò)張成形聯(lián)合置管溶栓是最常用手術(shù)方式，其操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效、可重復(fù)操作，然而其再次狹窄率高。藥涂球囊用于治療支架內(nèi)狹窄效果明確，1 年再狹窄率為19.5%，明顯低于普通球囊擴(kuò)張的71.8%[10]。而藥涂球囊擴(kuò)張后再植入支架，1 年再狹窄率約17%，也明顯低于普通球囊擴(kuò)張后支架植入的47.33%[11]。研究報(bào)道肝素涂層的Viabahn 支架治療ISR1年通暢率為74.8%，顯著高于單純球囊擴(kuò)張的28.0%[12]。斑塊旋切、機(jī)械吸栓等 “血管減容” 后再應(yīng)用藥涂球囊擴(kuò)張支架內(nèi)狹窄段的治療是一種較為合適的治療方式，6 個(gè)月狹窄率為6.9%，明顯低于目前其他單一方法的隨訪結(jié)果[13]。藥涂球囊、斑塊旋切、機(jī)械吸栓及Viabahn 支架植入術(shù)后通暢率較高，效果較為明確，但其費(fèi)用高昂，廣泛應(yīng)用相對(duì)困難。有文獻(xiàn)報(bào)道接受腔內(nèi)短距離放射治療的患者擁有較少的管腔丟失、較好的平均最小管腔同時(shí)也擁有較低的再狹窄率[14]，但長(zhǎng)期結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。本組所有病例均行普通球囊擴(kuò)張連置管溶栓，隨訪期間出現(xiàn)3例再狹窄，術(shù)后所有患肢癥狀均不同程度緩解，間歇性跛行消失或跛行距離增大，靜息痛消失或緩解，肢端皮溫升高。2 條肢體足趾壞死術(shù)后3 天行截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，疼痛緩解。術(shù)后復(fù)查ABI（0.76±0.18）高于術(shù)前ABI（0.48±0.19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后出現(xiàn)大腿血腫1 例，患肢缺血再灌注損傷2 例，均保守治療，術(shù)后未出現(xiàn)心梗、腦梗、腦出血等并發(fā)癥，術(shù)后3～7 d 出院。但長(zhǎng)期結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪明確。

因此, 根據(jù)急性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者及個(gè)體病情的不同特點(diǎn), 采取最佳的治 療策略, 權(quán)衡利弊, 相互彌補(bǔ), 最大限度減少或避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生, 彌補(bǔ)單一腔內(nèi)介入再通術(shù)的缺陷和不足, 顯著提高了急性下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的再通率。球囊擴(kuò)張成形聯(lián)合置管溶栓術(shù)應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入術(shù)后ISR，表明安全且有效，經(jīng)濟(jì)適用不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可重復(fù)性強(qiáng)， 同時(shí)規(guī)范化應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物治療，患者堅(jiān)持隨診，能取得滿意效果，也可廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。