顯微手術(shù)治療腦干海綿狀血管瘤患者的臨床療效

宋宏偉 劉丹丹 崔 巖

1 大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)外科，大慶 163000

2 大慶油田總醫(yī)院婦科，大慶 163000

關(guān)鍵字：腦干海綿狀血管瘤；臨床特點(diǎn)；顯微手術(shù)；配合管理

腦干屬于顱內(nèi)海綿狀血管瘤的好發(fā)位置，腦干顱內(nèi)海綿狀血管瘤的發(fā)病率占20%[1]。腦干顱內(nèi)海綿狀血管瘤相比于其他部位的海綿狀血管瘤，其出血率更高，且患者極易有反復(fù)出血的情況，進(jìn)而導(dǎo)致病灶周圍有鐵血黃素與膠質(zhì)樣變，當(dāng)范圍擴(kuò)大形成占位效應(yīng)，使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[2]。對(duì)于腦干海綿狀血管瘤占位效應(yīng)明顯的患者或具有反復(fù)出血情況存在的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)給予 積極有效的手術(shù)治療與干預(yù)[2]。但是腦干海綿狀血管瘤的位置較深，周圍有較多的上下行神經(jīng)微纖維束及神經(jīng)核團(tuán)，一定程度上提升了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)度及難度[3]。目前顯微手術(shù)為臨床治療腦干海綿狀血管瘤的首選術(shù)式，根據(jù)患者的 手術(shù)指征對(duì)顯微手術(shù)方式進(jìn)行選擇的同時(shí)給予積極有效的干預(yù)管理，可在一定程度上提升手術(shù)治療的效果，改善患者預(yù)后的。本研究探討顯微手術(shù)治療腦干海綿狀血管瘤患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月至2018 年2 月于大慶油田總醫(yī)院治療的腦干海綿狀血管瘤患者80 例，根據(jù)臨床資料和影像資料觀察是否出現(xiàn)急性出血進(jìn)行分組，對(duì)照組37 例無急性出血，觀察組43 例有急性出血。對(duì)照組，男性19例，女性18 例；平均年齡（45.96±4.73）歲；平均病程（34.52±5.93）天；觀察組，男性22 例，女性21 例，平均年齡（45.83±4.61）歲，平均病程（34.76±5.96）天。兩 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前經(jīng)臨床檢查確診為腦干海綿狀血管瘤患者；接受顯微手術(shù)治療患者；有明顯的病灶占位效應(yīng)存在的患者；病灶直徑在2 cm 及以下，但有反復(fù)多次出血表現(xiàn)的患者；有明顯的癥狀體征存在，且病癥有逐漸加重的跡象；病灶在腦干表面或者突破至腦干外。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受保守治療的患者；處于昏迷狀態(tài)的患者；臨床資料不完整的患者。

1.3 方法

兩組腦干海綿狀血管瘤患者均接受顯微手術(shù)治療，根據(jù)病灶與腦干表面最薄位置的距離及病灶在腦干上的位置對(duì)手術(shù)的入路進(jìn)行選擇。完成全身麻醉操作，根據(jù)患者的實(shí)際情況分別實(shí)施枕下正中入路、枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路、顳下入路或枕下乙狀竇后入路的手術(shù)治療，根據(jù)患者病情需要，手術(shù)中可使用導(dǎo)航輔助定位。針對(duì)急性出血患者，于末次出血以后的2～6 周時(shí)開展手術(shù)治療，若患者為非急性出血，則在完成術(shù)前相關(guān)檢查，確定未有手術(shù)相關(guān)禁忌證存在后，安排手術(shù)治療。所有患者均給予配合管理。

（1）在患者進(jìn)入手術(shù)室后建立有效的外周靜脈通道，配合全身麻醉誘導(dǎo)并且協(xié)助實(shí)施氣管內(nèi)全麻工作，麻醉插管工作完成后將通暢的中心靜脈通道建立，遵醫(yī)囑為患者持續(xù)泵注維庫溴銨，對(duì)患者在術(shù)中全程進(jìn)行維持，完善有創(chuàng)血壓監(jiān)測工作，對(duì)患者的生命體征變化進(jìn)行密切的觀察，留置并且固定好導(dǎo)尿管。

（2）在手術(shù)過程中根據(jù)患者的手術(shù)入路對(duì)手術(shù)體位進(jìn)行管理，合理管理患者的手術(shù)體位不僅有利于充分暴露手術(shù)視野，便于手術(shù)相關(guān)操作順利完成及手術(shù)中器械的傳遞，且有利于麻醉管理工作順利開展。在手術(shù)中可將患者的體位調(diào)整為側(cè)俯臥位45°，與此同時(shí)使用沙袋或者側(cè)臥位撐墊進(jìn)行固定，依據(jù)手術(shù)需要對(duì)頭顱與頸椎的位置進(jìn)行調(diào)整，將手術(shù)視野充分的暴露，同時(shí)對(duì)患者呼吸道的通暢性給予維持，妥善固定好器官套管與中心靜脈連接管。使用記憶海綿保護(hù)骨隆突位置，以避免壓傷；對(duì)各關(guān)節(jié)功能位給予保持，以避免肢體受壓或者腕下 垂的情況。

（3）手術(shù)過程中所有的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)高度集中注意力，對(duì)手術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行密切觀察，熟練掌握各種神經(jīng)外科器械的使用方法，對(duì)手術(shù)的進(jìn)程進(jìn)行準(zhǔn)確的把握并且做出正確的預(yù)見，在手術(shù)醫(yī)師于顯微鏡下實(shí)施瘤體分離操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向其傳遞最小的吸引器，同時(shí)適當(dāng)將吸引器的壓力降低，將陳舊的血腫緩慢的清除，以擴(kuò)大手術(shù)空間。在手術(shù)過程中，傳遞器械的醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)維持輕柔的動(dòng)作，嚴(yán)謹(jǐn)碰撞到器械臺(tái)、患者身體及手術(shù)醫(yī)師等；手術(shù)過程中根據(jù)術(shù)野將腦棉片準(zhǔn)備好，及時(shí)整理及清點(diǎn)使用過的棉片。

（4）因腦干海綿狀血管瘤患者的病灶位置較深，處于生命中樞位置，在其周圍常有重要的傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團(tuán)存在，在實(shí)施瘤體分離操作的過程中，極易因出血與壓迫等導(dǎo)致嚴(yán)重的腦干功能損害出現(xiàn)，一定程度上提升心臟驟停發(fā)生率，為此在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的生命體征變化情況進(jìn)行密切的觀察，尤其對(duì)患者的呼吸變化情況、血壓變化情況以及脈搏變化情況，應(yīng)當(dāng)加大觀察力度，及時(shí)向麻醉醫(yī)生報(bào)告患者的異常情況；手術(shù)過程中對(duì)患者的尿量以及出血量等進(jìn)行密切觀察，同時(shí)完善記錄工作。

（5）針對(duì)變頻雙極的參數(shù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合手術(shù)的需求進(jìn)行合理的調(diào)整，手術(shù)醫(yī)師實(shí)施顯微鏡下瘤體分離操作的過程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)變頻雙極的參數(shù)及時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免參數(shù)過高損傷患者的機(jī)體健康。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用卡氏評(píng)分（KPS）對(duì)兩組患者進(jìn)行功能狀況評(píng)估，分值為0～100 分，死亡為0 分，機(jī)體無癥狀、體征，可以展開正常的活動(dòng)為100 分。（2）采用生活質(zhì)量評(píng)定量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要包含物質(zhì)生活、心理狀態(tài)、社會(huì)功能和軀體功能等維度，分值均為100分，均為正向評(píng)分，即分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者KPS 評(píng)分比較

治療前，兩組患者的KPS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者的KPS 評(píng)分均高于治療前，但觀察組的KPS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者的KPS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者的KPS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值對(duì)照組 37 74.41±8.26 83.36±9.93 4.34 0.01觀察組 43 56.93±7.58 71.46±9.46 7.50 0.01 t 值 9.87 5.48 P 值 0.01 0.01

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者的生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表2。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 物質(zhì)生活 心理狀態(tài) 社會(huì)功能 軀體功能對(duì)照組 37 79.64±5.83 80.36±6.63 75.42±5.36 79.37±5.16觀察組 43 79.58±5.71 80.24±6.48 75.28±5.19 79.21±5.24 t 值 0.05 0.08 0.12 0.14 P 值 0.96 0.94 0.91 0.89

3 討論

腦干海綿狀血管瘤在臨床中屬于較為常見的一種血管畸形疾病，因病灶的位置較深，且在周圍有重要的神經(jīng)核團(tuán)以及傳導(dǎo)束，隨著瘤體的增大以及出血癥狀的出現(xiàn)，可對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而損害腦干功能[4]。由于腦干海綿狀血管瘤所在位置較為特殊，因此治療的方案一直是研究的重點(diǎn)。顯微手術(shù)治療腦干海綿狀血管瘤患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)，該術(shù)式的臨床療效至今仍存在爭議[5]。

顯微手術(shù)為目前臨床治療腦干海綿狀血管瘤的首選術(shù)式，實(shí)施該術(shù)式治療的主要目的即為預(yù)防患者再次出血，緩解疾病癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的改善[6]。但由于病灶處于腦干，該部位的生理結(jié)構(gòu)與生理功能較為特殊，實(shí)施顯微手術(shù)治療具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員在為患者實(shí)施手術(shù)治療相關(guān)工作之前，必須掌握患者的身體狀態(tài)，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，進(jìn)而將疾病的治愈率提升，同時(shí)減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。準(zhǔn)確的把握手術(shù)治療時(shí)機(jī)對(duì)于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要意義，目前臨床常在患者疾病發(fā)生以后2～6 周開展手術(shù)治療，由于患者的病情在該時(shí)間段之內(nèi)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，一定程度上降低手術(shù)的難度，便于病灶切除操作的實(shí)施，也減小對(duì)周圍組織的損傷[9-10]。選擇正確的手術(shù)入路也可以提高疾病治療成功率，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合病灶的位置、病灶與腦干表面最短的距離對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行選擇，以保證可以充分顯露病灶，同時(shí)減小手術(shù)對(duì)腦干周圍組織的損傷，提升手術(shù)安全性[11-13]。因腦干海綿狀血管瘤患者均有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且顯微手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，為此在為患者實(shí)施手術(shù)治療的過程中，應(yīng)當(dāng)給予積極有效的配合管理與干預(yù)，以保證手術(shù)的治療效果，同時(shí)確保手術(shù)順利完成[14-15]。

本研究中，治療后，兩組患者的KPS 評(píng)分均高于治療前，但觀察組的KPS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腦干海綿狀血管瘤患者均有不同程度的機(jī)體功能低下情況存在，為患者開展顯微手術(shù)治療的同時(shí)完善配合管理工作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的配合，以保證手術(shù)可以順利完成，促進(jìn)患者預(yù)后的改善。

綜上，顯微手術(shù)治療腦干海綿狀血管瘤的具有良好的臨床療效，醫(yī)務(wù)人員為患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，結(jié)合患者的病灶位置與入路在術(shù)中妥善管理體位，以盡可能減少手術(shù)治療對(duì)腦干產(chǎn)生的損傷。