中西醫(yī)結合防治糖尿病足中國專家共識（第1版）

中國中西醫(yī)結合學會周圍血管病專業(yè)委員會

糖尿病在我國有巨大的人口基數(shù)，而糖尿病足是糖尿病重要的臨床并發(fā)癥，糖尿病足潰瘍是其最常見的臨床表現(xiàn)，也是導致糖尿病患者截肢的主要原因。中國糖尿病患者1 年內新發(fā)糖尿病足潰瘍的發(fā)生率為8.1%，愈合的患者1 年內再發(fā)潰瘍率為31.6%。發(fā)達國家60.0% 的新發(fā)潰瘍與周圍動脈病變有關，而在發(fā)展中國家，更常見的是神經性潰瘍。2004 年，多中心調查顯示，我國糖尿病足潰瘍以神經缺血性為主，其中合并感染的潰瘍占67.9%。2012 年再次調查顯示，與2004 年相比總截肢率增加，但大截肢率降低、愈合率明顯增加。近期調查結果顯示，總截肢率為19.03%，其中大截肢占2.14%，小截肢16.88%。既往有足潰瘍史的患者再次發(fā)生足潰瘍的危險是無足潰瘍史者的13 倍，截肢（趾）的風險是無足潰瘍史者的2.0～10.5 倍。我國北方地區(qū)的糖尿病足患者其高血壓病、冠心病、血脂異常、腎臟疾病、神經病變和視網膜病變患病率較南方地區(qū)高，足病預后更差。因此，糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會、家庭沉重負擔的重大公共衛(wèi)生問題。

因此，為了更好地統(tǒng)一認識、規(guī)范診療、推廣標準，進一步降低糖尿病足所帶來的危害，2015 年中國中西醫(yī)結合學會第8 屆周圍血管病專業(yè)委員會上組織成立了該專業(yè)委員會領導下的第1 屆糖尿病足學組（后于2018 年換屆時更名為第2 屆糖尿病足專家委員會），并委托該學組（專家委員會）組織專家組進行調研、論證、撰寫、制訂《第一版中西醫(yī)結合防治糖尿病足中國專家共識》（以下簡稱《共識》）。歷經4 年、2 屆專家委員會、9 輪論證和統(tǒng)稿，于2019 年8月完成第一版終稿，并于9 月20 日在第5 屆中國中西醫(yī)結合糖尿病足高峰論壇進行了首次宣講。

中西醫(yī)結合防治糖尿病足中國專家共識以 “中西結合、防治并重、內外并舉、服務臨床” 為指導原則，進一步推動 和規(guī)范我國糖尿病足防治工作，進一步降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率、截肢率、病死率，減輕患者、家庭和社會的負擔。

一、糖尿病足的定義

糖尿病高危足和糖尿病足潰瘍，都屬于糖尿病足的范疇。

糖尿病足屬中醫(yī) “脫疽”、“消渴脫疽” 范疇。發(fā)于消渴之上，其人足末端麻木無知覺、疼痛、發(fā)涼或干黑、或破潰及筋骨者，稱之脫疽，本病以脾腎虧虛為本、寒濕外傷為標，具有 “本虛標實、毒浸迅速、腐肉難去、新肌難生” 之特點。中醫(yī)將糖尿病高危足定義為 “脫疽（糖尿病性足病-糖尿病肢體動脈閉塞癥）未潰期”。

糖尿病患者，目前尚無足潰瘍，但是有下列發(fā)生足潰瘍的 高危因素之一者，即可視為糖尿病高危足：（1）存在糖尿病周圍神經病變；（2）存在外周動脈病[踝動脈—肱動脈血壓比值（ankle brachial index，ABI）＜0.9 或＞1.3]；（3）存在足畸形 和足部壓力異常；（4）既往有足潰瘍病史或截肢/ 趾史。糖尿病高危足的通常表現(xiàn)為：足部感覺減退或消失；足趾或足的畸形；皮膚發(fā)涼，皮色紫紺或蒼白；異常胼胝增生等。

糖尿病足潰瘍是糖尿病患者踝關節(jié)以遠的皮膚及其深層組織破壞，其通常因缺血和神經病變引起，不一定合并感染。潰瘍的誘發(fā)因素是外傷、壓力性損傷，或無明確誘因的自發(fā)性潰瘍，缺血嚴重時也可以表現(xiàn)為不經過潰破而是直接出現(xiàn)紫黯和干性壞疽。

當傷口出現(xiàn)明確的感染征象，如：潰瘍邊緣軟組織的紅腫熱痛、傷口表面的膿腐和異味、病原學證據(jù)、影像學證據(jù)、血象升高等，可以進一步診斷為 “糖尿病足感染”。

二、影響糖尿病足發(fā)生及預后的主要伴隨疾病

糖尿病足主要伴隨疾患有：外周動脈疾病、周圍神經病變、夏柯氏足、視網膜病變、慢性腎臟疾病、終末期腎臟疾病、心血管疾病、腦血管疾病、貧血、低蛋白血癥、高血壓病和高脂血癥。

糖尿病足發(fā)生最重要的危險因素是糖尿病神經病變和周圍動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD），糖尿病聯(lián)合PAD患者發(fā)生足潰瘍的風險是無PAD 糖尿病患者的10 倍。糖尿病微血管病并發(fā)癥（糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病）同時也顯著增加了糖尿病足發(fā)生的風險。中國糖尿病足患者合并周圍神經病變所占比例為54%～88 %，合并PAD 為48%～90%，合并視網膜病變?yōu)?1%～51%，合并慢性腎臟疾病為39%～52%。

糖尿病足患者不良預后影響最大的是動脈粥樣硬化性血管病變，糖尿病足患者有更高的心腦血管疾病患病率和病死率，與沒有糖尿病足病史的糖尿病患者相比，糖尿病足患者全因死亡和致命性心腦血管病風險增加。糖尿病足患者合并心血管疾病、腦血管疾病所占比例分別為25%～80%，22%～28%，終末期腎臟疾病患者通常伴有嚴重的血管鈣化。此外，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)（主要包括低蛋白血癥和貧血）有利于促進傷口愈合。

三、糖尿病足分級與分型

（一）糖尿病足創(chuàng)面分級

糖尿病足分級系統(tǒng)有Wagner 分級、TEXAS 分級、DEPA分級、S（AD）SAD 評分、PEDIS 分級（ 表1）、DUSS 分級、SINBAD 評分、WIfI 分級等。Wagner 分級最簡單且常用，但僅針對潰瘍深度和有無壞疽；TEXAS 分級從缺血 和感染兩個主要病因層面進行分級；DEPA 分級從潰瘍深度、細菌定植程度、愈合階段、相關病因四個方面進行評分；S（AD）SAD 評分同時重視了面積、深度、膿血癥、動脈病變、周圍神經病變；DUSS 分級從足背動脈搏動、骨組織、潰瘍位置、潰瘍數(shù)量進行分析；WIfI 分級從創(chuàng)面、缺血、感染對截肢風險進行評估。SINBAD 分級和PEDIS 分級類似，更推薦使用PEDIS 分級，因為PEDIS 分級從缺血、大小、深度、感染、感覺5 個維度對糖尿病足潰瘍進行細致的評估。但也應重視SINBAD 分級中影響發(fā)生和預后的另一個重要維度—潰瘍部位。

（二）糖尿病足中醫(yī)分型及中醫(yī)證候量化評分表

糖尿病足中醫(yī)辨證分為三個證型，這三個證型基本涵蓋了糖尿病足不同階段的臨床特征，分別為氣陰兩虛、氣虛血瘀、濕熱壅盛之證。

氣陰兩虛型，表現(xiàn)為氣短、自汗、神疲、乏力、不耐勞累、肢體發(fā)沉、麻木、酸脹、時有疼痛、破潰后創(chuàng)面淺表、蒼白、少量滲出、舌淡暗、脈細弱。神經性潰瘍，可參照此型治療。氣虛血瘀型，表現(xiàn)為神疲、乏力、自汗、氣短懶言、肢體發(fā)沉、麻木、色紫暗、疼痛、皮膚干燥、汗毛脫落、潰瘍面久而不愈、滲液清稀、舌質淡有瘀斑、苔薄、脈弦細弱。缺血性潰瘍，可參照此型治療。濕熱壅盛型，表現(xiàn)為面紅、口渴、患肢腫脹或疼痛、足趾青紫、潰瘍面紅腫、局部膿性分泌物較多、黏稠，為濕性壞疽樣改變，舌體胖、質紅、苔黃、脈細數(shù)。以感染為主的潰瘍，可參照此型治療。糖尿病足中醫(yī)量化分級可參照糖尿病足中醫(yī)證候量化評分表（表2）。

表1 糖尿病足創(chuàng)面PEDIS 分級系統(tǒng)

四、 糖尿病足潰瘍的篩查和預防

預防足部潰瘍的發(fā)生不僅可以減輕患者的負擔，而且可以降低醫(yī)療成本，預防重于治療。

（一）糖尿病足潰瘍的危險因素

全身因素主要包括：代謝異常如高脂血癥、高尿酸血癥，營養(yǎng)不良如貧血、低蛋白血癥，伴隨疾患如合心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變，個人因素如男性、吸煙、糖尿病知識缺乏、糖尿病病程長和不能進行有效的足保護者。局部因素主要包括：周圍神經病變如溫度覺、痛覺、震動覺等保護性感覺缺失，足底壓力異常如足畸形、Charcot神經骨關節(jié)病、胼胝，PAD 如足部發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛，潰瘍前期體征如水皰、裂縫、出血，既往糖尿病足潰瘍史或截肢史，鞋襪的不適合。早期教育患者識別糖尿病足危險因素有利于降低潰瘍發(fā)生率。

表2 糖尿病足中醫(yī)證候量化評分表

（二）糖尿病足潰瘍的整體預防

1.行為干預

包括控制體重、飲食營養(yǎng)干預、戒煙、適當運動等。

（1）飲食指導，為患者制定適合的飲食方案，控制總熱量，葷素搭配，糧菜混食，粗細糧配合，每餐保證充足的維生素、礦物質和蛋白質?？筛鶕?jù)患者癥狀選用中醫(yī)藥膳，藥膳應在具有一定經驗的中醫(yī)醫(yī)生和營養(yǎng)師指導下進行。詳細的營養(yǎng)干預，見后面營養(yǎng)治療部分。

（2）運動指導，每天行小腿及足部運動30～60 min，如甩腿、提踵、踝泵、下蹲運動。運動能改善下肢循環(huán)，增強心肺功能，加速脂肪分解，增加肌肉的葡萄糖參與，還可能減少胰島素或降糖藥的用量。中國傳統(tǒng)運動方式如八段錦 和太極拳等，也是糖尿病人適宜的運動方式。運動方式和運動量的選擇應在醫(yī)師指導下進行，在確保安全的前提下，根據(jù)性別、年齡、體型、體力、運動習慣和愛好以及并發(fā)癥的嚴重程度制訂個體化的運動方案。運動前后要加強血糖監(jiān)測，以免發(fā)生低血糖。

（3）戒煙酒，長期吸煙會導致動脈硬化加重，潰瘍風險性增大；嗜酒的患者患神經性潰瘍的機率更高。

2.健康宣教及高危足的護理

無論是神經性、血管性、混合性高危足，均應進行健康宣教，但要注意采用不同的教育方式和內容。教育的對象不僅包括患者還要包括醫(yī)務人員，特別是基層的醫(yī)護人員，讓其掌握糖尿病高危足的特點、篩查方法和內容及發(fā)生足潰瘍后的初步辨識和處理方法。教育的目的以改變患者和醫(yī)護人員的行為為標準，達到糖尿病足潰瘍的預防。

（1）教育患者要做到：①每日觀察足部，用一面小鏡子檢查足部，查找有無小的損傷、真菌感染、顏色改變；②低于37℃溫水洗腳，仔細擦干腳，尤其是趾間；③ 避免皮膚干燥（洗后抹油）；④直接橫斷趾甲；⑤買鞋前準確測量腳的尺寸，最好訂做；⑥每日查看鞋內有無粗糙點或異物；⑦確保每次看醫(yī)生時腳得到檢查；⑧就診醫(yī)師或手足病治療師，獲取關于足部問題的禁忌及保護措施。

（2）教育患者避免：①赤腳行走；②長期穿新鞋；③ 用刮胡刀修腳，或用雞眼藥；④熱墊或熱水瓶，注意防止燙傷。

3.藥物在糖尿病足預防中的應用

控制血糖、血壓、血脂，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經，在治療前積極告知主治醫(yī)師患者自身糖尿病足的主要伴隨疾病和基礎疾病。疾病預防屬于中醫(yī)學 “上工治未病” 的范疇，中醫(yī)藥在糖尿病足預防方面有一些獨特有效的方法，本節(jié)以隨機對照（RCT）研究、薈萃分析、相關指南共識等作為依據(jù)，總結中醫(yī)藥在糖尿病足預防中的作用。

（1）口服中藥湯劑

參照 “國家中醫(yī)藥管理局十一· 五重點?？仆饪茀f(xié)作組” 的脫疽（糖尿病性足病—糖尿病肢體動脈閉塞癥）未潰期臨床診療方案、《糖尿病中醫(yī)防治指南》（中國中醫(yī)藥出版社，2007 年）等歸納并形成糖尿病足高危人群臨床常見證候：寒凝阻絡證、痰瘀阻絡證、濕熱阻絡證、氣陰兩虛證。具體治法如下：①寒凝阻絡證，溫經散寒通絡；推薦方藥，陽和湯加減，麻黃、熟地、鹿角膠、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、桂枝；②痰瘀阻絡證，化痰祛瘀通絡；推薦方藥，桃紅四物湯加減，桃仁、紅花、熟地、當歸、川芎、赤芍、地龍、川牛膝；③ 濕熱阻絡證，清熱利濕通絡；推薦方藥，顧步湯加減，黃芪、石斛、當歸、牛膝、紫花地丁、太子參、金銀花、蒲公英、菊花；④氣陰兩虛證，益氣養(yǎng)陰活絡；推薦方藥，四神煎合六味地黃丸加減，黃芪、黨參、熟地、山藥、茯苓、白術、元參、麥冬、桃仁、紅花、赤芍、牛膝。干預周期以糖尿病足高危人群足部神經病變、血管病變癥狀改善而定。注意事項：若服用期間出現(xiàn)任何過敏或不適癥狀，應立即停服，停服后仍有不適者，應立即就醫(yī)。

（2）中藥沐足

以預防為目的，中醫(yī)理論為指導，運用中藥煎出液或中藥散劑均勻地與清水混合后，使用一定的器械在特定溫度下泡洗雙足，在熱效應的作用下，加快局部血液循環(huán)，促進皮膚毛孔對中藥藥液的吸收。辨證為寒凝阻絡證以溫經散寒為主，可選桂枝、細辛、紅花、蒼術、百部、忍冬藤等；辨證為痰瘀阻絡證以化痰祛瘀通絡為主，可選乳香、沒藥、蘇木、元胡、路路通、伸筋草等；辨證為濕熱阻絡證以清熱利濕通絡為主，可選土茯苓、馬齒莧、苦參、黃連等。操作方法：將中藥煎出液倒入足浴器內，加入適量水；溫度控制在37 ℃以下，受試者將雙足放入足浴器內泡洗，需浸泡至踝關節(jié)上約10 cm，浸泡時間宜15 min 左右。足浴后用干毛巾擦凈并包裹雙足，宜飲適量溫開水。干預周期視患者癥狀改善而定；注意宜在專業(yè)人員操作下進行，沐足時間不宜過久，以免發(fā)生足部燙傷潰破。

（3）穴位按摩

在常規(guī)基礎治療上選擇足部穴位按摩，改善肢端麻木感、疼痛感、冷感、感覺減退和神經傳導速度。干預方法：配穴組方，足三里、陽陵泉、三陰交；操作方法，進行全足按摩的同時對傳統(tǒng)足底穴位進行點、拍、 擠、揉、按、壓等指法進行柔和、平穩(wěn)按摩，穴位有熱麻酸脹感為止，每處穴位按摩時間宜3～5 min；干預周期：以患者癥狀改善而定；注意事項：①施術者在操作時不應戴戒指等首飾，指甲應保持短而圓潤；②按摩力度以受術者能耐受為度，不宜刺激過強；③按摩時雙足注意避風保暖，按摩后受術者不宜立刻洗足；④按摩結束后囑受術者多喝溫開水。

（4）中藥貼敷

穴位貼敷通過結合腧穴與藥物功效，并充分利用穴—經絡—臟腑之間的聯(lián)系，經皮給藥，不僅能夠減少藥物對胃腸道的刺激，同時也更好的保障了相對血藥濃度，適用于有下肢發(fā)涼、疼痛等癥狀患者。配穴組方：足三里、三陰交；操作方法：穴位貼敷藥包與沐足藥方選藥原則一致，將藥物磨粉并混合賦形劑攪拌后攤成長寬均為3 cm、厚度為3 mm 藥膏并通過棉紙包裹放于三陰交、足三里穴位，每次3 h。必須由專業(yè)醫(yī)護人員操作，觀察局部皮膚是否有潮紅、瘙癢等不適。

（5）穴位艾灸

艾灸可以改善糖尿病高危足的神經傳導速度及血液循環(huán)流速，預防糖尿病足潰瘍的發(fā)生。配穴組方：足三里、太溪、三陰交，可選溫和灸或者雀啄灸，每穴每次10 min，直到局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱為宜。必須由專業(yè)醫(yī)護人員操作，避免局部燙傷。

（三）糖尿病肢體血管病變的篩查及血管性足潰瘍的預防

1.糖尿病肢體血管病變的篩查

（1）臨床表現(xiàn)：下肢涼感、間歇性跛行、靜息痛。

（2）動脈觸診：通過觸診足背、脛后、腘、股動脈搏動了解下肢血管病變，有20%～25% 的糖尿病患者足背動脈和（或）脛后動脈搏動明顯減弱或消失，這些患者需要被進一步檢查。

（3）糖尿病足表皮溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實用的評估局部血供的方法。

（4）ABI 檢查：ABI 檢查因簡便、無創(chuàng)，同時是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價值指標，凡是以上三條有異常者均需行ABI 檢查，無異常的糖尿病患者也需每半年至一年檢查一次；ABI 是通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。ABI 反映的是肢體的血運狀況，正常值為0.9～1.3，＜0.9 為輕度缺血，0.5～0.7 為中度缺血，＜0.5 為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢（趾）壞疽；但ABI 檢查主要有兩個缺點，①不能準確的定位血管病變部位；②下肢動脈中膜鈣化導致出現(xiàn)假陽性結果，即ABI ＞1.3，此時需要趾/ 肱動脈壓（toe-brachial index，TBI）或趾脈沖容積描記（pulse volume recordings，PVR）；TBI 和PVR，不受下肢動脈鈣化的影響，可能更適合于糖尿病足的診斷。ABI 檢查較單獨臨床評價更為有效，由于其簡便、無創(chuàng)、特異性和敏感性高，仍是糖尿病人群初步篩查的理想檢查項目，而TBI和PVR檢查，應在今后糖尿病足的防治工作中進一步推廣。

（5）經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）：TcPO2測定是皮膚被經皮監(jiān)測儀的特殊電極（CLARK 電極）加熱，氧氣從毛細血管中彌散出來，擴散到皮下組織、皮膚，電極監(jiān)測到皮膚的氧分壓，反映出皮膚組織細胞的實際氧供應量，故TcPO2能對肢體供血做出定量評估，且可以直接反映微血管功能狀態(tài)，直接反映血管向組織供氧情況。足背TcPO2＞40 mm Hg 為正常值；＜30 mmHg 提示周圍血液供應不足，足部易發(fā)潰瘍或潰瘍難愈；＜20 mmHg 提示足潰瘍幾乎沒有愈臺的可能。

（6）超聲檢查：一類臨床常用的無創(chuàng)血管檢查方法，包括連續(xù)多普勒超聲、彩色多普勒血流超聲顯像，具有無創(chuàng)、經濟、方便、準確的特點，可以準確發(fā)現(xiàn)病變部位、范圍、狹窄程度，適用于血管病變大范圍篩查。

（7）其他血管影像檢查：CT 血管造影（CTA）、磁共振腦血管成像（MRA）、減影血管造影（DSA）有助于病變的定位；其中DSA 是血管檢查的金標準，可以準確顯示動脈堵塞狀況及側枝循環(huán)建立情況，對外科治療方案的選擇有重要作用，但屬于侵入性血管檢查，具有一定的風險；CTA 和MRA具有成像清晰特點，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，但準確率低于DSA。

當ABI 和（或）TBI 異常時，推薦進一步進行CTA、MRA 和DSA 檢查。

2.血管性足潰瘍的預防

（1）根據(jù)糖尿病肢體血管病變危險因素和臨床表現(xiàn)進行識別，對患者進行健康教育和普及足部護理，對所有糖尿病患者進行糖尿病足危險因素篩查，包括周圍血管功能不全，結構性足畸形，失去保護性感覺。與糖尿病相關的皮膚表現(xiàn)，如皮膚干燥或裂開、老繭、癬或甲真菌病，都應予以注意。

（2）當存在外周動脈疾病和（或）末梢微循環(huán)病變時，應進行藥物干預。包括抗血小板藥阿司匹林或氯吡格雷、鹽酸沙格雷酯、貝前列素、西洛他唑，他汀類降脂藥物。中藥脈管復康片和通塞脈片/ 膠囊能改善外周循環(huán)，降低血管性足潰瘍發(fā)生的 風險，與抗血小板藥聯(lián)用或單獨使用，不增加出血風險。

（3）基于脈搏波的機械式循環(huán)驅動裝置有利于改善肢體輕度缺血。

（四）糖尿病周圍神經病變的篩查及神經性足潰瘍的預防

1.糖尿病周圍神經病變（DPN）的篩查與診斷

DPN 的臨床表現(xiàn)為遠端對稱性多發(fā)性神經病變，是DPN 常見類型且病情多隱匿，由遠端向近端緩慢進展。主要癥狀為四肢末端麻木、蟻走感、刺痛、燒灼感和電擊樣等， 通常呈手套或襪套樣分布，對稱發(fā)生，呈長度依賴性，癥狀常見夜間加劇。體格檢查可見，下肢皮膚菲薄、毳毛脫落；下肢皮膚干燥、汗液減少或增多；足部皮溫正?；蚱撸怀霈F(xiàn)足底或足趾胼胝或角化過度；趾間肌萎縮，甚至出現(xiàn)足部畸形, 如錘狀趾、爪形趾、高弓足、夏科氏關節(jié)等。

DPN 診斷是一種排他性診斷，需鑒別排除其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林—巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，還需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的差異，可選擇不同的輔助檢查進行鑒別，如：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤篩查、免疫指標、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和維生素B12 檢測等，以及影像學檢查，必要時可進行毒物篩查、腰椎穿刺腦脊液及神經肌電圖等檢查。推薦應用溫度覺、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、踝反射聯(lián)合檢查；神經傳導功能檢查；其它有密歇根周圍神經病變篩查工具、肌電圖、皮膚神經活檢等檢查。

DPN 早期即可有足底壓力改變，在DPN 患者尚未達到臨床診斷標準時，足部的部分肌束已開始萎縮，而解剖結構的改變將導致足底壓力異常的發(fā)生。DPN 可導致患者下肢感覺缺失、遠端肌肉萎縮和運動障礙，從而引起足踝關節(jié)生物力學機制改變、步態(tài)異常和足底壓力增高，導致糖尿病足壓力性潰瘍的發(fā)生。

足底壓力檢查，糖尿病足底壓力的研究起于20 世紀80年代，通過對步態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，不同糖尿病足病理階段伴隨不同步態(tài)及足底壓力的變化。患者足底峰值壓力升高，且容易發(fā)生或再發(fā)足部潰瘍。對病程中步態(tài)改變及足底壓力變化的檢查和監(jiān)測，有助于早期發(fā)現(xiàn)DPN 變患者，并通過采取相應的預防措施，減少、延遲潰瘍的發(fā)生及提高潰瘍治愈率。足底壓力測量是通過計算機量化的三維動態(tài)足壓力步態(tài)分析系統(tǒng)，對人體在靜止或動態(tài)過程中足底壓力的力學、幾何學及時間參數(shù)值進行測定，主要包括平板式足壓測量儀和內置鞋墊式足壓測量儀。平板式足壓測量儀可用于檢查裸足與地面之間的足底壓力；內置鞋墊式足壓測量儀可測量足與鞋間的足底壓力，以及足矯形器具分擔負荷情況。

感覺神經病變使足部保護性感覺喪失，容易受損傷；運動神經病變使足部小肌肉萎縮，引起足部畸形，局部壓力升高，應力分布異常；自主神經病變導致出汗減少、皮膚干燥從而胼胝形成，進一步致足底局部壓力升高。DPN 患者存在著足底壓力分布不均衡的改變，糖尿病患者足底峰值壓力的最高值多出現(xiàn)在前或中足區(qū)，且前足與后足底峰值壓力比值增大。由于足底感覺減退或缺失，肌肉和骨骼系統(tǒng)發(fā)生適應性改變，導致足部畸形、胼胝形成和足底軟組織厚度變薄，從而使足底負荷從中間向外側、或從后部向前部轉移致使足底壓力分布改變。

2型糖尿病患者自確診時進行第一次篩查，1 型糖尿病患者糖尿病病程5 年以上者，應每年篩查1 次；有神經病變者需要3～6 個月復查1 次。

2.糖尿病神經性足潰瘍的預防

糖尿病神經病變的病因與發(fā)病機制尚未完全明了，目前認為與代謝紊亂所導致的氧化應激、多元醇途徑增強、晚期糖基化產物積聚、神經缺血缺氧等相關，自身免疫、遺傳 和環(huán)境因素等亦參與其中。行為方式和社會學因素對糖尿病性周圍神經病變的發(fā)生也具有重要作用。

預防性治療應改善糖脂代謝紊亂、控制血壓、減少尿蛋白排泄、控制體重、戒煙酒，同時予以營養(yǎng)神經、改善循環(huán)等糖尿病神經病變預防性治療。

局部預防參考前面的糖尿病足整體預防，尤其應注意：

（1）每日對足部及鞋襪進行檢查，通過每日的檢查，可以幫助患者發(fā)現(xiàn)潛在問題。檢查時要選擇在光線良好條件下，在洗腳前進行檢查，主要檢查內容包括足部顏色及皮溫是否正常、皮膚是否完整、趾甲是否正常、襪子上是否有滲液、鞋襪內是否有異物等。

（2）保持足部趾間干爽，避免真菌感染，對于已發(fā)生真菌感染者及時請皮膚科會診，協(xié)助治療。不要使用局部取暖的物品取暖，包括但不限于熱水袋、取暖器、電熱毯等，可使用空調取暖。修剪趾甲時建議平直的修剪，避免兩側剪得過多，以免發(fā)生嵌甲或甲溝炎，不要自行處理足部的胼胝或雞眼。合理適當運動，避免過度行走。

（3）選擇適當?shù)男m，對于存在保護性感覺缺失的患者，適當?shù)男m尤其重要。優(yōu)先考慮具有以下特點的鞋子：足趾能完全伸開且開稍微活動，圓形鞋頭，不擠壓腳趾，尺碼不要過大或過??；具有鞋帶或尼龍扣、透氣性佳、鞋內光滑無接縫；鞋底具有一定的厚度，鞋跟不高于5 cm，鞋底不要太薄。對于足底壓力異常的患者建議使用定制鞋墊、鞋子以及腳趾矯形器。建議選擇淺色、棉制、大小大小合適的襪子。

（4）處理好胼胝與嵌甲，胼胝與嵌甲的發(fā)生多數(shù)與糖尿病神經病變以及不恰當?shù)男m有關，實施有效的減壓措施，如使用減壓鞋、減壓鞋墊、氣壓支具、泡沫墊等手段對胼胝部位及神經性足潰瘍部位進行有效減壓。預防性處理嵌甲，防治甲溝炎的發(fā)生。

（5）處理高弓足、夏科關節(jié)病、拇外翻、爪形趾等各種足畸形。糖尿病神經病變可以導致足部畸形，而這些畸形是導致糖尿病足病的重要原因。合理的矯形手術有助于潰瘍的預防。

五、糖尿病足潰瘍的治療

（一）糖尿病足潰瘍的內科基礎治療

1.糖尿病足的血糖干預

糖尿病足潰瘍預防，推薦糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標在7.5% 以下。對于已經發(fā)生足潰瘍的糖尿病患者，為了加速足潰瘍愈合，減少截至風險，降低病死率，HbA1c 建議的控制目標為7.1%～8.0%。目前尚無充分證據(jù)表明：更為嚴格的HbA1c 控制目標能加快糖尿病足潰瘍愈合速度。

2.糖尿病足的營養(yǎng)干預

（1）營養(yǎng)干預在糖尿病足治療中的意義

營養(yǎng)干預既是生活干預的重要組成部分，也是內科基礎治療的重要組成部分，包括對患者一般營養(yǎng)情況進行科學評估，根據(jù)評估結果制定相應營養(yǎng)治療計劃，對患者實施情況監(jiān)督及指導。對于因足部或其他部位創(chuàng)面限制體能鍛煉的這一大類糖尿病患者而言，營養(yǎng)治療就顯得更加重要。難以愈合的創(chuàng)面同時還伴有持續(xù)且大量的血漿滲出及蛋白質丟失，創(chuàng)面組織甚至全身炎性反應應答機制亢進，此類患者甚至需要更為積極的蛋白質及其他供能物質補充，但如何科學有效的提供相應營養(yǎng)支持，也是臨床工作者非常關心的問題。

在糖尿病足病Wagner 0～5 級患者中，超過60% 患者合并不同程度的營養(yǎng)不良或營養(yǎng)失調即患者主觀整體評估（patientgenerated global assessment，PG-SGA）B 或C 級。這或許與傳統(tǒng)認識相悖，事實上，糖尿病足病患者可在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，由于機體分解代謝增強，引起蛋白質組分丟失、肌肉減少、去脂體重下降及脂肪含量增加，出現(xiàn) “肌肉衰減型肥胖”，與患者功能喪失、全因死亡率增加顯著相關。除上述研究結果指出PG-SGA 營養(yǎng)評分可作為預測糖尿病足病患者預后的獨立危險因素外；另有研究證實，應用微營養(yǎng)評估（mini nutritional assessment，MNA），可有效提示糖尿病足病患者在治療過程中截肢事件的發(fā)生率。可見，對糖尿病足病患者進行科學營養(yǎng)評估，并根據(jù)評估結果進行有效干預，具有非常重要的臨床實踐意義。

營養(yǎng)評估主要有賴于營養(yǎng)評估量表的科學性及其可實施性。目前，對于糖尿病足病患者營養(yǎng)狀況的評估，沒有統(tǒng)一規(guī)范的評估量表，綜合國際與國內相關研究，主要應用PG-SGA 和MNA。另外，老年營養(yǎng)風險指數(shù)評估（geriatric nutritional risk index，GNRI），也在預測糖尿病足病截肢患者病死率方面有一定程度的應用。

（2）糖尿病足營養(yǎng)干預的目標

綜合2019 年美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）糖尿病醫(yī)學管理標準、美國成人糖尿病及糖尿病前期患者營養(yǎng)治療專家共識、中國2 型糖尿病防治指南（2017）、中國2 型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識及中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2015）指導意見，推薦糖尿病足病患者營養(yǎng)治療目標：①體重，視患者實際體重情況，以體質指數(shù)（body mass index，BMI）24 kg/m2為標準，對于超過該標準患者，建議制定中度減輕體重目標為3～5%，對于多數(shù)超重患者而言，減重5% 可有助于控制血糖、血脂及血壓，減重7% 可明顯增加上述指標的控制獲益，對于低于BMI 24 kg/m2標準的患者，推薦長期維持目標體重。②血脂：低密度脂蛋白（low density lipoprotein-chlesterol，LDL-C）控制目標視患者是否合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟ardiovascular disease，CVD）有相應調整，未合并CVD 患者目標為＜2.6 mmol/L（100 mg/dl），合并CVD 患者控制目標應更加嚴苛，為＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。高密度脂蛋白（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）控制目標在性別稍有不同，男性患者控制目標為＞1.0 mmol/L（40 mg/dl），女性患者目標為＞ 1.3 mmol/L（50 mg/dl）。甘油三酯應＜1.7 mmol/L（150 mg/dl）。

（3）糖尿病足患者的膳食方式

地中海飲食、素/ 純素飲食、低脂/ 極低脂飲食、低碳/ 極低碳飲食等，均有助于患者體重控制及改善血糖，但均需在臨床營養(yǎng)師的專業(yè)指導或糖尿病自我管理教育后的自我監(jiān)督下進行，需同時監(jiān)測肝、腎功能等變化。

低碳飲食在糖尿病足病患者中的應用，應遵循以下幾個原則：①適用于體型肥胖或超重患者；②最好以創(chuàng)面治療有效出院后、康復期門診隨訪方式進行；③在全身感染癥狀控制后應用；④避免在圍術期使用；⑤在口服鈉- 葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2 抑制劑類降糖藥物患者中謹慎應用；⑥盡量選擇低碳水化合物（LC）飲食，嚴格參考適應證選擇VLC（生酮）飲食，主要以植物性蛋白質及脂肪對減少的碳水化合物進行替代；⑦在應用早期嚴格監(jiān)測血糖，有條件者建議完善持續(xù)血糖監(jiān)測，避免低血糖風險；⑧不推薦長期維持，達到目標體重后逐漸恢復至平衡膳食方式；⑨嚴禁應用于合并腎臟損害患者。

比較各類飲食方式，目前并沒有哪一方式經證明顯著優(yōu)于其他方式。推薦在各類飲食方式的基礎上，制定基于患者健康狀況、個人偏好及良好依從性的，包含高營養(yǎng)密度食物且滿足能量平衡要求的個體化飲食方案。

（4）能量

所有糖尿病患者均應接受經臨床營養(yǎng)師專業(yè)評估后制定的個體化能量平衡計劃，其目標既要滿足達到或維持理想體重的 要求，又要符合不同情況下的營養(yǎng)需要。對于糖尿病足患者而言，這種特殊的營養(yǎng)需求主要集中在創(chuàng)面合并嚴重感染時，補充機體代謝消耗，增加機體抵御風險能力；在感染控制、創(chuàng)面恢復期，提供所需能量；在創(chuàng)面愈合后，實現(xiàn)能量平衡/ 負平衡，達到/ 維持理想體重，維持血糖平穩(wěn)，控制HbA1c 達標。不推薦糖尿病及足病患者長期接受極低能量（＜800 kcal/d）營養(yǎng)治療。

（5）宏量營養(yǎng)素

①碳水化合物

碳水化合物的攝入量及其引起的胰島素分泌反應是引起血糖變化的關鍵因素，對攝入的碳水化合物精確或經驗計量，是控制血糖達標的重要手段。目前，尚缺乏相關證據(jù)指出糖尿病及合并足部病變患者每日所需理想碳水化合物攝入量，這可能與食物中提供的各種碳水化合物對機體血糖負荷不同有關。且有研究證實，在合并創(chuàng)面患者機體中，適量碳水化合物的攝入可有效促進纖維母細胞合成，并在白細胞抗炎性反應過程中起重要作用。因此，推薦在碳水化合物的攝入中盡可能選擇高質量碳水化合物，即高營養(yǎng)密度、富含膳食纖維、維生素及礦物質、少/ 不伴添加糖、脂肪及鹽的碳水化合物。雖然，“升糖指數(shù)（glycemic index，GI）” 這一概念的提出，可以很好預測進食后血糖波動峰值及變化趨勢，但有系統(tǒng)回顧研究指出攝入低GI 碳水化合物對改善HbA1c 無益，且對空腹血糖的影響不盡一致。

但仍推薦糖尿病足病患者在高質量碳水化合物范圍內選擇GI 較低的品類，主要因為第一，血糖波動（平均及最大幅度）經證實與糖尿病下肢血管病變顯著相關，而選擇低GI碳水化合物可有效減小進食后血糖波動，從而減少對缺血性糖尿病足病患者的下肢血管的進一步損害；第二，低GI 碳水化合物對血糖影響較小，可相應減少血糖依賴性胰島素分泌及對外源注射用胰島素需求量，從而減少胰島素介導的抑制脂肪動員、促進脂肪及膽固醇合成的作用，達到控制體重的目的。此外，患者應避免飲用包含果汁在內的各種含糖飲料，最新研究指出，果糖攝入過多，亦可明顯增加體重，且此時的增重以脂肪為主。關于是否需要特異性增加膳食纖維攝入量的問題，由于在實際臨床研究過程中，在增加膳食纖維攝入的同時多增加低GI 碳水化合物攝入占比，故高膳食纖維（＞50 g/d）飲食與血糖控制的相關性無法一概而論，且高膳食纖維飲食常見胃腸脹氣及腹瀉等不適，所以，推薦糖尿病及合并足病患者，其膳食纖維攝入量與健康人群攝入量至少保持一致，為14 g/1000 kcal，或為女性25 g/d，男性38 g/d。

②蛋白質

對于無糖尿病腎病風險患者，傳統(tǒng)認為，應保證0.8 g/（kg·d）蛋白質攝入量。而ADA 2019 年最新發(fā)布的糖尿病醫(yī)學管理標準及醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識中指出，目前并無證據(jù)支持推薦蛋白質最佳攝入量，應以個體健康狀況及需求為參考，制定科學攝入計劃。有研究提出該類患者每日蛋白質攝入量應為1.0～ 1.5 g/（kg·d），或至少達到全部熱卡來源的15%。而對于合并腎臟風險患者，考慮減少蛋白質攝入并不會在改善血糖、預防心血管事件、延緩腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）下降病程等方面獲益，故并不推薦限制蛋白質攝入。在實際臨床工作中，醫(yī)師見到糖尿病合并足部病變患者也常合并有不同程度腎臟損害，對于該類患者，減少蛋白質攝入不僅無益于其腎病進展，還可能影響其足部創(chuàng)面愈合。有綜述性文獻總結后支持對于確診合并營養(yǎng)不良的糖尿病足病患者，應給予1～2 g/（kg·d）蛋白質，并特異性補充谷氨酰胺及精氨酸，有助于創(chuàng)面愈合。因此，推薦糖尿病足患者，尤其伴持續(xù)不愈合足部潰瘍患者，在不減少蛋白質攝入的基礎上，調整蛋白質供應比例，充分重視優(yōu)質蛋白質供應，并特異性補充于創(chuàng)面預后有益的谷氨酰胺及精氨酸。由于蛋白質可引起不依賴血糖升高的促胰島素分泌反應，故以蛋白質供能治療或預防低血糖無效，也因此不推薦有低血糖風險因素患者選擇各種形式的高蛋白質飲食方式。

③脂肪

推薦根據(jù)患者具體情況設定每日脂肪攝入量，相比于攝入量，攝入脂肪的質量更加重要。雖然，人體所需必須脂肪酸較多為長鏈脂肪酸，但有較多可信度確實的研究指出，高單不飽和脂肪酸飲食（供能比10%～20%）有助于血糖控制及改善CVD 風險，這可能也是以單不飽和脂肪酸食物作為重要組件的地中海飲食方式得到廣泛推崇的主要原因之一。因此，結合中國營養(yǎng)學會相關指南推薦，長鏈飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸及多不飽和脂肪酸攝入比例以1:1:1 為宜。中鏈脂肪酸（medium-chain triglyceride，MCT），因其結構特異性，更易經人體利用代謝生成酮體，結合糖尿病足患者實際情況，有增加其繼發(fā)酮癥及代謝性酸中毒可能的風險，故在其醫(yī)學營養(yǎng)治療中，無額外添加MCT 必要性。雖然綜合目前研究結果，尚無法確定加強ω-3 脂肪酸補充對糖尿病患者有改善血糖控制及減少CVD 風險的顯著效果；但一項最新的隨機對照研究結果指出，對糖尿病足患者在3 個月內特異性補充亞麻籽油來源ω-3 脂肪酸（1000 mg，2 次/d）可使患者足部創(chuàng)面面積及深度明顯減小，分析這可能與ω-3 脂肪酸減少炎性因子產生、通過抑制核因子活化B 細胞κ 輕鏈增強子活化減少炎性反應與氧化應激有關，提示對糖尿病足患者可以考慮短期內特異性補充ω-3 脂肪酸，有助創(chuàng)面愈合及感染控制，避免攝入反式脂肪酸。

（6）微量營養(yǎng)素

雖然無相關證據(jù)表明特異性補充微量營養(yǎng)素（維生素及微量礦物質）可使糖尿病患者顯著獲益，相關指南均推薦糖尿病患者各種微量營養(yǎng)素攝入量與健康群體保持一致。但針對糖尿病足病患者，有較多臨床研究提示特異性補充微量營養(yǎng)素，可顯著促進足部創(chuàng)面愈合。

①維生素A：糖尿病足創(chuàng)面的愈合過程主要分為血小板聚集、白細胞參與抗感染、纖維母細胞遷移、增殖及肌纖維細胞重塑四個階段，而維生素A 的重要作用，可貫穿創(chuàng)面愈合全程；在抗感染階段，維生素A 缺乏可影響B(tài) 細胞及T 細胞功能，使抗體合成大幅減少；在纖維母細胞增殖及肌纖維細胞重塑階段，維生素A 缺乏又將影響上皮細胞產生、膠原蛋白連結以及肉芽組織形成。故推薦有條件的患者，在短期內特異性補充維生素A 10,000～25,000 IU/d。

②維生素B：維生素B 由硫胺素、核黃素、吡哆醇、葉酸、泛酸鹽和鈷胺素組成，是參與白細胞形成的酶反應和創(chuàng)面愈合的合成代謝過程中必不可少的輔因子。硫胺素、核黃素、吡哆醇和鈷胺素也是合成膠原蛋白所必需的。因此，維生素B缺乏將直接影響創(chuàng)面愈合，減少發(fā)生感染相關并發(fā)癥風險。其中維生素B9，即葉酸，在糖尿病創(chuàng)面動物模型中觀察到經特異性補充3 mg/（kg·d），可是創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，創(chuàng)面愈合率明顯升高，這可能與其抗氧化作用有關，但其在糖尿病足患者中的作用仍尚需進一步臨床試驗證實。在各種B 族維生素的 搭配組合中，有纖維母細胞體外劃痕實驗證實，維生素B3、B5、B6、B10 及維生素B9、B12，和維生素B3、B5、B7 的組合可在細胞培養(yǎng)24～48 h 是劃痕面積明顯縮小。維生素B12 衍生物甲鈷胺可有效改善糖尿病相關神經病變引起的下肢感覺異常，因此推薦補充復合維生素B 族使糖尿病足患者廣泛獲益。

③維生素C：維生素C 除參與免疫細胞形成巨噬細胞過程，還可膠原纖維間形成額外膠連，以增加膠原蛋白的強度及穩(wěn)定性。一項應用口服大劑量維生素C1.2 g/（kg·d）治療糖尿病創(chuàng)面小鼠模型的研究指出，大劑量維生素C 對創(chuàng)面愈合的積極作用可能與其促進創(chuàng)面毛細血管再生相關。目前推薦維生素C 補充量在單純創(chuàng)面患者為500 mg/d，在復雜創(chuàng)面患者為 2 g/d，但結合動物實驗研究結果，可能該推薦量尚趨于保守。

④維生素D：雖然目前尚無證據(jù)證明常規(guī)或特異性補充維生素D 有益于糖尿病足創(chuàng)面治療，但在靜脈性下肢潰瘍、經檢測合并維生素D 缺乏患者特異性補充維生素D，可使創(chuàng)面面積明顯縮小。

⑤鋅：皮膚是人體中含鋅量第三的組織結構，鋅缺乏必將導致皮膚組織結構的改變和破壞，引起皮膚屏障功能減退，形成創(chuàng)面，甚至潰瘍。伊朗學者Larijani 等觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病合并足部創(chuàng)面患者群體血清鋅水平明顯低于單純糖尿病患者，提示特異性補充鋅或可幫助創(chuàng)面愈合。目前關于推薦鋅補充量尚無定論，但須注意，鋅超量將影響其他微量礦物質，如銅、鐵的吸收利用，導致其他生理問題。

⑥鐵：鐵劑補充對于糖尿病足患者的顯著增益，主要體現(xiàn)在三個方面：其一，鐵通過參與脯氨酸及賴氨酸的羥基化過程，促進膠原蛋白合成；其二，糖尿病足患者由于營養(yǎng)不良、創(chuàng)面滲血等多種原因合并有不同程度貧血，最新數(shù)據(jù)提示貧血在糖尿病足患者中發(fā)生率高達85.3%，且缺鐵原因導致貧血占該患者群體一半以上，在血源緊缺、輸血不良反應發(fā)生、患者拒絕輸血治療等特殊情況下，鐵劑補充或成為改善患者貧血狀況的有效方式；最后，鐵可以與糖蛋白結合，形成乳鐵蛋白，經腺上皮細胞分泌后，起效于創(chuàng)面感染階段，抑制機體對新鮮肉芽組織及再生上皮的過分免疫應答，促進膠原蛋白合成所需的纖維母細胞及角化細胞遷移行為。關于補充劑量推薦，建議結合患者血液常規(guī)及鐵代謝化驗結果，制定個體化補充目標，予口服或（和）靜脈補充。

（7）隨訪

營養(yǎng)治療應貫穿糖尿病足病患者疾病管理始終，對于創(chuàng)面治療有效患者，建議其營養(yǎng)治療應以門診復診、持續(xù)隨訪方式進行，可與創(chuàng)面門診復診同時進行。隨訪內容包括每日營養(yǎng)日記、體重變化、人體代謝成分變化、自我血糖監(jiān)測結果等，其中自我血糖監(jiān)測結果是評價營養(yǎng)治療效果的重要指標。推薦嚴格自我血糖監(jiān)測7 次/d，分別測定空腹、三餐前后及睡前指血血糖并記錄?？紤]患者可耐受程度及操作難度，推薦持續(xù)血糖監(jiān)測，可使患者在HbA1c 改善、減小血糖波動及避免低血糖事件方面顯著獲益。

（8）危重糖尿病足患者腸內、腸外營養(yǎng)支持

糖尿病足患者通常聯(lián)合嚴重心血管及腎臟損害，還可能因創(chuàng)面感染誘發(fā)酮癥酸中毒，威脅生命。除此之外，由于臥床患者因營養(yǎng)不良、創(chuàng)面限制活動、免疫功能減退等原因合并嚴重肺部感染、治療無效后死亡。此類患者可被定義為 “危重糖尿病足患者”。傳統(tǒng)重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）承擔收治各類危重患者責任，床位有限，且僅能對此類患者提供呼吸機輔助呼吸、床旁血濾及腸內、腸外營養(yǎng)支持，而無力兼顧患者創(chuàng)面治療，因此，危重糖尿病足監(jiān)護病房（diabetes foot intensive care unit，DFICU）的概念應該得到相應認識并重視。

對于危重糖尿病足患者，營養(yǎng)治療應著重于支持，通過供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能，調節(jié)代謝紊亂，增強機體應激能力，最終影響患者預后與轉歸。考慮國內危重糖尿病足病診療及研究現(xiàn)狀，加之其疾病特點與壓瘡有相似之處，故借鑒壓瘡患者營養(yǎng)支持治療，參考危重病人營養(yǎng)支持指導意見，結合腫瘤患者營養(yǎng)支持指南、成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識、老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識及維生素制劑臨床應用專家共識等相關內容，突出重癥糖尿病足患者疾病特點，推薦：①重癥糖尿病足患者營養(yǎng)支持以補充熱量，增加蛋白質攝入，預防或改善營養(yǎng)不良、預防體蛋白異化為目的，注意支持過程中入量增加及營養(yǎng)代謝與排泄需求增大引起的心、肝、腎風險。②對于可經口進食重癥糖尿病足患者，首先強化經口營養(yǎng)支持，必要時可予口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplement，ONS），及時完善吞咽障礙檢查及臨床誤吸評估；對于經檢查、評估考慮吞咽功能障礙或存在臨床誤吸風險患者，及經口進食聯(lián)合ONS 尚不能滿足機體營養(yǎng)需要量患者，推薦鼻飼方式，以及人工營養(yǎng)支持。③人工營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)（enteral nutrion，EN），注意保持營養(yǎng)液溫度恒定適宜，逐漸增加濃度及滴速，避免夜間滴入；當由于酮癥昏迷、嘔吐等各種原因EN 無法實現(xiàn)或無法滿足機體營養(yǎng)需要時，可予補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN） 及腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。EN、SPN 及PN 一經開始，均應補充各種微量營養(yǎng)素，并特異性補充可能使創(chuàng)面獲益的各種氨基酸及微量營養(yǎng)素。 ④營養(yǎng)支持應遵循 “先少后多” 原則，早期 “允許性” 低熱量喂養(yǎng)，病情穩(wěn)定后適當增加能量，防止引起嚴重營養(yǎng)不良重癥糖尿病足患者再喂養(yǎng)綜合征及其他營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等，加重病情。⑤在營養(yǎng)支持全程監(jiān)測電解質變化，維持電解質平衡，可有效防止再喂養(yǎng)綜合征及心血管意外。⑥持續(xù)血糖監(jiān)測，有條件患者應在營養(yǎng)支持全程保持持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII），條件有限患者可維持小劑量胰島素靜脈泵入，根據(jù)血糖監(jiān)測結果，及時調整胰島素用量，對于重癥糖尿病足病患者，預防低血糖發(fā)生較管理高血糖具有更確實的臨床意義。

3.糖尿病足感染的全身抗菌藥物治療

對糖尿病足患者，首先要判斷是否存在感染，不建議對未感染的糖尿病足進行抗感染治療，因為不是所有糖尿病足潰瘍患者都會發(fā)生足部感染。抗菌藥物的不合理使用會增加多重耐藥菌產生的風險、抗生素相關不良反應如腹瀉、艱難梭菌感染及增加治療的費用。在使用抗菌藥物前應該進行創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。糖尿病足感染的治療包括全身系統(tǒng)及局部治療，推薦內科治療與外科治療相結合。但必須注意，抗菌藥物治療不能代替外科清創(chuàng)、引流、局部敷料和糾正代謝異常等，外科清創(chuàng)處理是糖尿病足感染成功治療的基礎。糖尿病足感染抗菌藥物治療需要考慮三方面：機體、病原菌和藥物的選擇。首先，需要評估機體感染的嚴重程度，可以根據(jù)美國感染病學會（IDSA）和國際糖尿病足工作組（IWGDF）對糖尿病足感染的感染分級進行綜合判斷，因為感染的嚴重程度不同，病原菌的分布也會有差異。其次，在經驗性抗菌治療前必須了解本地區(qū)或本醫(yī)療機構乃至本科室糖尿病足感染的細菌譜和細菌耐藥情況。對多數(shù)重度糖尿病足感染初始經驗性治療，建議開始廣譜抗菌治療，待組織標本微生物病原菌培養(yǎng)藥敏結果，結合患者的臨床反應調整抗菌治療方案。

具體方法，培養(yǎng)的病原菌對目前所用抗菌藥物敏感，在初始抗菌治療方案下患者全身感染情況得到控制，例如發(fā)熱減退、感染相關性實驗室指標好轉、局部創(chuàng)面感染好轉以及出現(xiàn)新生肉芽組織生長，那么可以繼續(xù)使用目前抗菌治療方案；如果培養(yǎng)結果對目前所使用抗菌藥物敏感，但臨床療效不佳，首先需要考慮患者感染部位是否已經進行徹底清創(chuàng)，再次考慮藥物的因素，例如抗菌藥物的給藥劑量和給藥頻次是否合適，由于糖尿病足患者特殊的病理生理情況，藥物在感染部位是否能達到有效的組織濃度等等，最后根據(jù)藥敏結果綜合分析決定是否需要調整抗菌藥物治療方案；如果藥敏試驗結果顯示對某種抗菌藥物耐藥，但臨床上患者全身感染癥狀及局部創(chuàng)面改善，則無需更換抗菌藥物治療方案；否則，治療過程根據(jù)藥敏結果結合患者情況以及抗菌藥物的藥代動力學/ 藥效學調整抗菌治療方案，并根據(jù)病情變化再評估。以上是糖尿病足患者經驗性抗感染治療時需要考慮的藥物因素。其它方面，還需要考慮患者的藥物過敏史、近期住院史（近期抗菌藥物暴露情況）、患者的合并癥（例如透析）、藥物的不良反應和相互作用，藥物的經濟成本等。

（1）抗菌藥物經驗性治療方案的選擇

糖尿病足輕度感染患者的經驗性治療應覆蓋革蘭陽性菌，中重度感染應考慮是否存在混合感染，所選抗菌藥物應覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。未經治療的、未累及肢體的糖尿病足感染主要以葡萄球菌屬和鏈球菌屬為多見，輕癥患者可口服第一、二代頭孢菌素或耐酶青霉素。在美國社區(qū)相關耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）分離率高，尚推薦復方磺胺甲噁唑（SMZ/TMP）或多西環(huán)素，聯(lián)合青霉素V 或第二、三代口服頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。對于居住在熱帶/ 亞熱帶氣候的中重度糖尿病足感染患者，如果在幾周內有抗菌藥物暴露史合并嚴重的肢體缺血，考慮覆蓋革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌以及厭氧菌，經驗性藥物選擇包括舒巴坦/ 氨芐西林、哌拉西林/ 他唑巴坦、亞胺培南/ 西司他丁、頭孢西丁、頭孢唑肟和頭孢他啶等。根據(jù)臨床反應和培養(yǎng)藥敏結果考慮是否需要調整抗菌藥物治療方案。參考國際糖尿病足工作組指南結合我國糖尿病足病原菌情況，糖尿病足感染經驗性抗感染治療方案，見表3。革蘭陰性桿菌（特別銅綠假單胞菌）在我國南方濕熱地區(qū)地區(qū)較為常見。研究顯示，Wagner 分級越高，潰瘍越深、缺血缺氧越嚴重，越容易出現(xiàn)混合感染和條件致病菌感染，革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌的比例越高。對既往有銅綠假單胞菌感染史的中重度糖尿病足感染患者，初始經驗性抗菌治療需要考慮覆蓋銅綠假單胞的治療。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染可能會延長傷口愈合時間、住院時間、需外科手術（包括截肢）、感染加重導致治療失敗。國外的一些研究提示MRSA 幾乎占糖尿病足感染感染的1/3，合并皮膚感染和糖尿病足感染的MRSA 發(fā)生率20%～30%。我國的流行病學數(shù)據(jù)顯示，MRSA 的發(fā)生率占金黃色葡萄球菌10%～20%。因此，無需對糖尿病足感染患者進行常規(guī)抗MRSA 治療，除非有MRSA 感染的高危因素，例如患者在過去1 年內有MRSA 定植或感染史、地區(qū)MRSA 高發(fā)（輕度軟組織感染MRSA 發(fā)生率為30%，中度軟組織感染MRSA發(fā)生率為50%）以及嚴重的感染。在肢體缺血、膿腫或伴有惡臭的情況下，需要考慮覆蓋厭氧菌的治療，例如合并使用硝基咪唑類或β內酰胺酶抑制劑。

（2）抗菌藥物的選擇

根據(jù)目前的抗菌藥物臨床研究結果，治療糖尿病足感染沒有一個固定的單藥或聯(lián)合給藥方案是最優(yōu)的。研究顯示，對嚴重糖尿病足感染患者，哌拉西林/ 他唑巴坦臨床緩解率優(yōu)于厄他培南（97.2%vs91.5%），厄他培南療效優(yōu)于替加環(huán)素（絕對差異：-5.5）；對中度足感染患者，哌拉西林/ 他唑巴坦療效與厄他培南相似，優(yōu)于替加環(huán)素；全身抗菌藥物與局部抗菌藥物聯(lián)合使用比單獨全身使用抗菌藥物可以更好改善患者的預后；使用氨基青霉素的糖尿病足感染患者與口服或靜脈輸注左氧氟沙星相比較，前者治療方案復發(fā)率和潰瘍再發(fā)生率更低；亞胺培南/ 西司他丁鈉治療方案與哌拉西林/ 他唑巴坦治療糖尿病足感染患者比較，前者的并發(fā)癥發(fā)生率更低。兩項RCT 研究顯示，四代氟喹諾酮類抗菌藥物莫西沙星與哌拉西林/ 他唑巴坦對DFI 患者的感染緩解率沒有顯著性差異。

表3 糖尿病足感染的經驗性抗生素方案選擇

臨床上治療糖尿病足感染需要覆蓋MRSA 時，均推薦選擇糖肽類、噁唑烷酮類抗菌藥物利奈唑胺或達托霉素。在IDSA 和IWGDF 指南里均不推薦替加環(huán)素治療糖尿病足感染。在一項納入105 例糖尿病足感染的前瞻性觀察研究報告顯示，應用替加環(huán)素治療只有57% 的中、重度感染患者取得了臨床治療成功，合并PAD 的糖尿病足感染患者治愈率明顯降低，不良反應高達44%。Ingram PR 等的研究表明，長期使用替加環(huán)素治療的失敗率很高，且消化道不良反應發(fā)生率高。Lipsky 的一項研究表明達托霉素與萬古霉素對治療MRSA 引起的糖尿病足感染在臨床和微生物治療的有效率和安全性是相當?shù)?。目前越來越多的證據(jù)表明在長期感染的傷口（例如糖尿病足傷口）存在生物膜。生物膜是有多糖、蛋白質和DNA組成的聚合物嵌入細菌而成，它的出現(xiàn)會延遲感染傷口的愈合，導致治療失敗和感染的復發(fā)。多元回歸分析顯示，生物膜與細菌的耐藥性有顯著的相關性。研究顯示，達托霉素、利福平、磷霉素等對生物膜細胞外基質具有一定的滲透性。糖尿病足感染治療可能會因為外周動脈疾病繼發(fā)的組織滲透減少導致臨床治療失敗。因此，需要關注糖尿病足感染患者抗菌藥物的組織藥代動力學和滲透率的特征，提高糖尿病足感染患者的臨床療效。Ray 等的研究顯示，環(huán)丙沙星、達托霉素、利奈唑胺在糖尿病足感染患者均表現(xiàn)出較好的組織滲透性；哌拉西林/ 他唑巴坦為復方制劑，哌拉西林對炎性組織的穿透性與非炎性組織相當，但是，他唑巴坦在炎性組織的穿透性明顯比非炎性組織低，靜脈給藥4 h 后檢測不到他唑巴坦的濃度；萬古霉素在糖尿病足感染患者組織濃度明顯低于非糖尿病足患者，注意藥物在組織濃度不足可能導致治療的失敗。達托霉素6 mg/（kg·d）對MRSA 或敏感革蘭陽性球菌感染的糖尿病足可達到有效的局部組織濃度。

我國糖尿病足感染患者多重耐藥菌檢出率高。研究表明，糖尿病足感染多重耐藥菌感染的危險因素包括：足潰瘍患者病程越長、缺血性潰瘍、潰瘍面積越大、住院次數(shù)越多、近期抗菌藥物暴露史及合并骨髓炎、糖尿病腎病及貧血等。我國目前檢測細菌敏感性報告顯示金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素的耐藥率高，目前未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的金黃色葡萄球菌。糞腸球菌對紅霉素的耐藥率高。鏈球菌屬對紅霉素耐藥性高，青霉素對鏈球菌仍保持良好的抗菌活性，無耐藥情況發(fā)生。目前未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的鏈球菌。我國多重耐藥革蘭陽性菌以MRSA 為多見，推薦選擇萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素。革蘭陰性菌以腸桿菌和非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌感染為多見，腸桿菌科對氨芐西林、頭孢呋辛的耐藥率較高，對哌拉西林/ 他唑巴坦、阿米卡星和碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率低。多重耐藥革蘭陰性菌以產ESBL 腸桿菌為多見。產ESBL 腸桿菌對β內酰胺酶抑制劑如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦以及氨基糖苷類、氟喹諾酮類等具有較高的敏感性?；颊邩吮九囵B(yǎng)到多重耐藥菌時需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、藥敏結果以及抗菌藥物的PK/PD 優(yōu)化抗菌治療方案。

（3）抗菌藥物的給藥途徑、療程

幾乎所有的糖尿病足感染患者都需要適當?shù)耐緩浇o予抗菌藥物治療?？咕幬锏膽弥饕ㄟ^口服、靜脈注射 和少部分的局部抗菌藥物（含有抗菌藥物的敷料）途徑給藥。對合并有全身感染、重度感染、口服抗菌藥物不能耐受或口服劑型生物利用度低的糖尿病足患者，考慮靜脈給藥可以快速達到較高的血藥濃度，推薦靜脈抗菌藥物作為初始治療方案。但是，在合并周圍血管病變時，除了要關注血藥濃度，還需要注意藥物在感染部位是否能達到有效的血藥濃度，待感染癥狀緩解后再序貫生物利用度高的口服劑型。

對于不同程度的糖尿病足感染，抗菌藥物使用的最佳療程仍不確定，因為糖尿病足患者感染合并周圍神經病變、周圍血管病變、營養(yǎng)不良、免疫及合并疾病等因素會影響抗菌藥物的療效和療程。糖尿病足感染的抗菌療程，通常根據(jù)患者感染的程度、是否合并骨髓炎以及治療的臨床反應而定。對大部分輕中度糖尿病足感染患者，1～2 周抗菌治療可以獲得較好的臨床療效；如果感染面積較大，感染控制不理想， 或者合并有嚴重缺血的糖尿病足感染患者，抗菌療程可能需要長達3～4 周。如果在4 周抗菌治療后感染仍未控制，需要重新評估治療方案。例如考慮目前所用抗菌藥物方案是否存在未覆蓋的可能病原體；抗菌藥物治療方案是否規(guī)范使用；如果是口服給藥途徑，是否存在腸道吸收障礙或藥物的生物利用度問題；是否存在外周動脈疾病導致組織灌注不足；是否存在局部膿腫未經外科徹底清創(chuàng)；是否合并骨髓炎或其他并發(fā)癥，可能需要手術。一般來說，由于DFI 患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，實驗室指標、培養(yǎng)結果、影像學等多方面綜合判斷。

4.糖尿病足中醫(yī)辨證論治

氣陰兩虛型，神經性潰瘍，可參照此型治療；治則，益氣養(yǎng)陰，活血通脈；藥用，生黃芪30 g、蒼術15 g、元參30 g、生地30 g、牛膝15 g、地龍15 g、木香15 g、葛根15 g、丹參 30 g。氣虛血瘀型，缺血性潰瘍，可參照此型治療；治則，補氣活血，化瘀通絡；藥用，生黃芪50 g、蒼術15 g、元參30 g、川芎15 g、赤芍15 g、當歸尾15 g、地龍20 g、牛膝15 g、木香15 g、生地30 g、桃仁15 g、紅花15 g。濕熱壅盛型，感染為主的潰瘍，可參照此型治療；藥用，金銀花60 g、元參30 g、當歸20 g、生甘草15 g、防已15 g、蒼術10 g、地龍20 g、牛膝 15 g、元胡15 g、川芎20 g、赤芍15 g。

（二）糖尿病足肢體血管病變的治療

1.糖尿病肢體動脈硬化的臨床及病理特征

非糖尿病動脈粥樣硬化和糖尿病肢體動脈硬化在一般形態(tài)、機械特性、特異形態(tài)和血管分布特點均有明顯的差異，見表4。

表4 糖尿病肢體動脈硬化的臨床及病理特征

2.糖尿病肢體血管病變的藥物治療

（1）抗血小板治療：抗血小板治療主要包括阿司匹林、氯吡格雷。建議所有合并糖尿病肢體血管病變耐受情況下終身服用阿司匹林治療；行股腘動脈支架術、人工血管旁路術者，建議術后3 個月內阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療。

（2）抗凝治療：有研究表明，與單抗相比，小劑量利伐沙班結合單抗更能降低主要心血管不良事件和主要肢體血管不良事件。

（3）改善循環(huán)藥物：推薦使用貝前列素鈉、鹽酸沙格雷酯。

（4）中藥應用：中藥在治療糖尿病肢體血管病變方面臨床常用種類很多，可根據(jù)病情不同階段適當選用。糖尿病肢體血管病變存在肢體發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、靜息痛、潰瘍和壞疽等癥狀可應用脈管復康片、通塞脈片/ 膠囊。

3.糖尿病肢體動脈硬化的血運重建

相對于沒有發(fā)生潰瘍的糖尿病足，在發(fā)生潰瘍后，由于組織需要更多的血流量來完成抗感染和組織修復，此時對血供重建應持更為積極的態(tài)度。針對糖尿病足潰瘍的血管重建手術，其主要目標是為潰瘍愈合提供一個血供充分的時間窗，次要目標才是遠期通暢率。但同時，由于糖尿病足潰瘍再發(fā)率高的特點，在進行血供重建時，應慎重選擇手術方式和目標，為有可能的再次手術保留更多的可能性。

（1）基本方法與適應證

對合并下肢動脈疾?。╨ower extremity arterial disease，LEAD）的糖尿病足患者，通常選擇外科旁路手術和（或）血管腔內治療進行血運重建的手術方式。

糖尿病LEAD 患者進行外科血運重建的適應證如下：①臨床上表現(xiàn)為缺血性潰瘍，特別是Wagner 分級4 級及以上的糖尿病足患者；②糖尿病足合并LEAD 患者Fontaine分期在Ⅲ期以上的嚴重肢體缺血患者；③下肢缺血癥狀在Fontaine 分期Ⅱb 以上的重度間歇性跛行、經內科規(guī)范化治療無效的患者；④ABI 在0.7 及以下、影像學檢查證實血管病變位于髂股動脈，由于神經病變的存在而沒有表現(xiàn)出典型間歇性跛行癥狀的患者。

血運重建是缺血性糖尿病足治療中最重要和最關鍵的措施，可以顯著降低大截肢的發(fā)生率，提高患者的生存質量。在進行外科血運重建手術前，評估是否缺血導致潰瘍形成 或不愈合的因素至關重要。當懷疑缺血時應在患者就診的2周內完成血管評估，以免延誤血管重建。糖尿病神經病變性足潰瘍與缺血無直接相關性，沒有證據(jù)表明血運重建能逆轉神經病變和加速神經病變性潰瘍愈合。

（2）血運重建術式的選擇

①血管腔內治療：包括經皮穿刺動脈腔內血管成形術（主要指普通/ 藥涂球囊擴張術）、支架成形術、腔內減容術（包括斑塊切除/ 旋磨、血栓清除、激光消融等），是伴嚴重肢體缺血的糖尿病足患者的首選治療方案。

在高手術風險的糖尿病患者，即使影像學檢查顯示沒有良好流出道的股腘動脈TASCII D 級病變和（或）膝下長段閉塞，血管腔內治療也有很好的可行性。減容術是治療股腘動脈嚴重鈣化病變的有效方法。對于80 歲及以上的高齡患者，血管腔內治療后亦可取得良好的保肢效果，而開放手術組在高齡患者中有較高的圍手術期病死率，應盡量避免。

與普通球囊血管腔內治療相比，在治療糖尿病嚴重肢體缺血患者的膝下動脈病變時，藥物涂層球囊可顯著減少1 年再狹窄率、靶病變再干預率和目標血管閉塞率。金屬裸支架置入治療糖尿病合并膝下閉塞病變的結果也可能有益。特殊設計的球囊能得到更大的管腔、降低夾層發(fā)生率，可獲得良好的遠期通暢率和臨床療效。踝下動脈的血運重建可加快足部創(chuàng)面的愈合。在足背動脈和/ 或足底動脈采用內膜下成形技術對糖尿病嚴重肢體缺血患者不適應外科手術時是有效方法。

在順行開通失敗時，膝下動脈重建時采用逆穿技術，可降低復雜閉塞病變治療失敗率，臨床成功率令人滿意。在血管腔內手術完成后，采用血管閉合裝置是有價值且安全，不增加糖尿病患者的穿刺點并發(fā)癥。

②外科旁路手術：作為治療糖尿病性下肢缺血的傳統(tǒng)方法，目前主要有2 種術式，一種是股動脈—膝上或膝下腘動脈旁路移植；另外一種是下肢遠端小動脈旁路移植，該手術的遠端吻合口建立在小腿下段或足部動脈上，手術有較大的難度。兩種手術方式主要根據(jù)膝下流出道血管狀況進行選擇。外科旁路手術在糖尿病患者和非糖尿病患者中有相似的療效。糖尿病合并嚴重肢體缺血時應該鼓勵更激進的保肢嘗試，即使采用小腿遠端甚至足水平的動脈旁路搭橋術，患者的生存率與保肢率并不比非糖尿病患者低，且生活質量相似。

原位大隱靜脈旁路手術是目前遠端血管重建技術通暢率最佳的術式，糖尿病與非糖尿病患者療效均很好，糖尿病患者的兩年通暢率可達69%。與肝素涂層聚四氟乙烯人工血管移植物相比，糖尿病合并嚴重肢體缺血行膝下自體靜脈移植物搭橋的一期通暢率具有很大優(yōu)勢，2 年通暢率靜脈搭橋高，但保肢率、生存率并無差異。與非糖尿病患者相比，患有LEAD 的糖尿病患者血管重建后有類似的再狹窄率、一期通暢率和二期通暢率。

研究表明，外科旁路手術與腔內治療的3 年觀察期間兩種治療方法在截肢率上無差異；亞組分析提示部分患者適合旁路手術，另一部分患者則獲益于腔內治療。糖尿病足潰瘍合并LEAD 患者血管重建后的保肢率有所提高，Meta 分析顯示目前尚沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦采用哪一種方法進行血管重建更好，可以根據(jù)患者所在治療中心的具體情況和手術醫(yī)師的擅長選擇合適的血管重建方案。

③術后管理：血運重建術后的綜合管理十分關鍵，有助于改善患者的疼痛癥狀及幫助患者樹立自信，提高潰瘍治愈率，降低動脈血管成形術后再狹窄的發(fā)生率。研究顯示，膝下動脈血管腔內治療術后再狹窄率可高達94.2%，平均發(fā)生再狹窄的時間在術后3.5 個月。再狹窄與足潰瘍復發(fā)、嚴重肢體缺血再發(fā)生及大截肢有著密切的關系。在現(xiàn)有的膝下動脈血管腔內治療臨床研究中，基本上將保肢率而非血管通暢率作為研究的主要終點。因此在糖尿病足潰瘍患者進行血管重建后，應當高度重視術后患者的隨訪與管理。血糖控制不佳、HbA1c 增加、透析是血管腔內治療術后再狹窄發(fā)生的獨立危險因素。因此，術后應該控制血糖、血壓及血脂，合理使用抗血小板藥物和他汀類藥物，可能對再狹窄和通暢率產生有益的影響。配合適合的中藥湯劑和中成藥口服，如通塞脈片/ 膠囊、脈管復康片等，有可能延長血管重建術后的血管通暢時間。此外，糖尿病足潰瘍患者在血管重建術后盡早恢復患者的運動（包括主動運動與被動運動），應加強足潰瘍局部處理以加速其愈合；對于足潰瘍愈合的患者，應加強宣教，注意足部護理，預防足潰瘍的復發(fā)。

（三）糖尿病周圍神經病變的治療

1.DPN 西醫(yī)治療

DPN 的治療包括生活方式干預、針對發(fā)病機理的治療及針對疼痛的管理三個方面。

（1）生活方式干預

運動可改善DPN 患者的神經傳導速度、減少感覺障礙 和改善生活質量評分。在無運動禁忌癥的DPN 患者中，可選擇有氧運動及抗阻力運動。

（2）針對DPN 發(fā)病機理的治療

良好的血糖控制并保持其穩(wěn)定是預防和治療DPN 最重要的治療措施。長期的慢性高血糖通過微血管和神經元 或神經纖維的損傷而導致DPN，許多因素參與該病理生理過程，包括氧化應激損傷、山梨醇途徑、糖基化終末產物形成（AGE）、己糖胺途徑、蛋白激酶C 作用、微循環(huán)障礙引起的缺血缺氧、神經修復障礙和維生素營養(yǎng)障礙等。雖然這些因素均不同程度地參與DPN 的發(fā)生和發(fā)展過程，但是氧化應激損傷是慢性高血糖導致DPN 的關鍵因素。①抗氧化應激，目前臨床廣泛應用的抗氧化劑藥物是α- 硫辛酸；②醛糖還原酶抑制劑，依帕司他、利多司他、非達司他均經過RCT 臨床研究證實，對DPN 有效；③微循環(huán)障礙引起的缺血缺氧，慢性高血糖通過氧化應激、糖基化終末產物、蛋白激酶C 等引起微血管病變，導致神經細胞缺血缺氧，從而出現(xiàn)周圍神經功能障礙。促進微循環(huán)和抑制血小板聚集將改善神經細胞缺血或缺氧, 從而改善外周神經功能。常用藥物可參考糖尿病足肢體血管病變的治療；④維生素營養(yǎng)障礙，B 族維生素缺乏是DPN 發(fā)病原因之一，甲鈷胺有利于改善神經。

（3）針對DPN 疼痛的管理

沒有明確的臨床研究顯示，在糖尿病及其前期患者中，血糖控制和生活方式干預可作為疼痛的治療，只能選擇對癥止痛治療。因此，止痛藥物治療是DPN 患者緩解疼痛的基本治療環(huán)節(jié)。在DPN 患者合并疼痛時，對癥止痛的目標主要是減輕疼痛，改善生活質量，而不是改變DPN 患者的病變。雖然緩解疼痛的藥物較多，但是其止痛的療效仍然不能滿足臨床需求。

臨床廣泛應用的非甾體類抗炎藥物被證實對DPN 疼痛無明顯的臨床療效。三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）、卡馬西平、曲馬多、辣椒素軟膏等對某些DPN 患者的疼痛可能有效，但是醫(yī)療監(jiān)管機構沒有批準它們用于DPN 所致疼痛的適應癥。對癥止痛應該遵循個體化用藥、聯(lián)合治療、充足療程的原則。在應用止痛藥物的治療過程中，應該密切關注藥物的不良反應。

臨床應用的止痛藥物包括TCAs、選擇性5—羥色胺和去 甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、抗驚厥藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥等。一線止痛推薦藥物有TCAs、SNRIs 和抗驚厥藥物，二線止痛推薦藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥。首先選擇1 種一線止痛藥物，如果不能有效緩解疼痛時，則選擇選擇另1 種作用機理不同的一線止痛藥物，如果仍然不能有效緩解疼痛，則選擇2 種止痛藥物聯(lián)合，可以提高止痛的臨床療效。如果聯(lián)合治療仍然不能有效緩解疼痛時，則選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥。

2.DPN 中醫(yī)治療

中成藥推薦使用木丹顆粒、通塞脈片/ 膠囊。

（1）中醫(yī)內治

氣虛血瘀證，癥見肢體無力麻木如有蟻行、肢末時痛、多呈刺痛、下肢為主、入夜痛甚、神疲倦怠、氣短懶言、動則汗出、腹瀉或便秘。舌脈，舌質淡暗、或有瘀點、苔薄白、脈細澀。治法，補氣活血，化瘀通痹，推薦：補陽還五湯。

痰瘀阻絡證，癥見肢體麻木刺痛、常有定處、或肌膚紫暗、腫脹，肢體困倦、頭重如裹、昏蒙不清、體多肥胖、口黏乏味、胸悶納呆、腹脹不適、大便黏滯、舌質紫暗。舌脈，舌體胖大有齒痕、苔白厚膩、脈沉滑或沉澀。治法，化痰活血，宣痹通絡，推薦：血府逐瘀湯。

肝腎虧虛證，癥見肢體關節(jié)屈伸不利、痿軟無力、甚者肌肉萎縮、腰膝酸軟、骨松齒搖、頭暈耳鳴。舌脈，舌質淡、少苔或無苔、脈沉細無力。治法，滋補肝腎，益精填髓，推薦：獨活寄生湯。

陽虛寒凝證，癥見肢體麻木不仁、肢末冷痛、得溫痛減、遇寒痛增、下肢為著、入夜更甚、神疲懶言、腰膝乏力、畏寒怕冷。舌脈，舌質暗淡或有瘀點、苔白滑、脈沉緊。治法，溫經散寒，通絡止痛，推薦：當歸四逆湯。

濕熱阻絡證，癥見肢體灼熱疼痛、或重著乏力、麻木不仁、脘腹痞滿、口膩不渴、心煩口苦、面色晦垢、大便黏滯、小便黃赤。舌脈，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。治法，清熱利濕，活血通絡，推薦：當歸拈痛湯。

（2）中醫(yī)外治

常規(guī)外治法包括：針刺（體針及穴位注射）、艾灸、溻漬熏洗及外用貼敷。

針刺，體針常用取穴可以足三里、三陰交、曲池為核心配伍，配穴參照辨證選穴原則。氣虛血瘀證加內關、氣海、胰俞、肺俞等。陰虛血瘀證加肝俞、腎俞、胰俞、太溪、合谷等。痰瘀阻絡證加穴合谷、脾俞、胰俞、血海、三焦俞、豐隆、解溪、太沖、梁丘等。肝腎虧虛證加肝俞、脾俞、腎俞、胰俞、承山、伏兔等。陽虛寒凝證加外關、腎俞、命門、腰陽關、關元、環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、絕骨、照海、足臨泣、胰俞、手三里等。濕熱阻絡證取穴大椎、陰陵泉、內庭、合谷、太溪、養(yǎng)老等。穴位注射，藥物除黃芪注射液、丹紅注射液外，還可選用紅花注射液、燈盞細辛注射液。艾灸，取穴太溪、三陰交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太沖、行間等，用于氣虛血瘀證、痰瘀阻絡證。溻漬熏洗，可選用乳香、沒藥、黃芪等中藥加減組方進行足浴熏洗治療。外用貼敷，中藥油膏劑外用貼敷，同于治療瘀熱型痛性DPN。

（四）足底壓力異常及夏柯氏關節(jié)的治療

1.關節(jié)矯形手術

由于夏柯氏足綜合征病變的特殊性，使得疾病在發(fā)病初期不能夠及時診斷，進一步發(fā)展至足踝部脫位、塌陷，甚至引起嚴重的并發(fā)癥，包括頑固性潰瘍、骨髓炎以及截肢等。DPN 患者可出現(xiàn)底局部區(qū)域壓力增高、足底壓力分布異常，對這些指標進行檢測以便配置相應的鞋襪和矯具，干預周圍神經病變發(fā)生的高危因素，可能有助于預防或延緩DPN 發(fā)生或進展、降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率。

有些患者在病變發(fā)生期足踝部穩(wěn)定性非常差，以至于保護性制動等非手術治療難以控制，最終導致足部脫位、塌陷。因此，在某些條件下需積極進行外科處理，尤其對長時間制動耐受性差、難以通過減壓和制動治療獲得療效，或頑固性潰瘍的患者。對于中足部跖跗關節(jié)脫位塌陷畸形，如果采取非手術治療，任其足部關節(jié)融合在非正常部位，必然改變足部的生物力學及足底壓力分布，則足部潰瘍、深部感染及截肢的風險大于手術風險。此外，在畸形骨愈合后行手術治療，需行截骨矯形，其手術難度遠大于發(fā)生期重建。早期行切開復位內固定是很好的選擇，能夠最大限度重建及穩(wěn)定足部的力線結構，能夠適合穿鞋并利于行走，改善生活質量。在骨重建愈合期前，足部長時間處于骨破壞溶解階段，骨質疏松嚴重，為避免在骨愈合前內固定松動、斷裂，關鍵在于選擇堅強內固定及最佳固定方式。一旦內固定失敗足部塌陷畸形將更加嚴重，而翻修手術更加困難。夏柯氏足具有良好的血供，可以耐受重建手術，而且創(chuàng)口愈合良好。

夏柯氏足的外科治療主要包括切除感染的骨組織、去除無法用鞋類或定制的矯形 矯正的骨突起、通過手術矯正不能被特制鞋或定制的矯形器矯正的畸形。越來越多的文獻建議盡早手術矯正畸形和關節(jié)融合，穩(wěn)定關節(jié)和骨組織，改善患者的生活質量。

（1）跟腱延長術聯(lián)合全接觸式支具

糖尿病患者非酶促膠原蛋白糖化可導致跟腱攣縮，行走時會增加中足的機械 應力，一般常規(guī)行跟腱經皮延長術可以減少足底中部畸形的壓力、減少夏科氏關節(jié)病的致殘率。

（2）外生骨疣切除術

為減少骨突出所造成的壓力提供了可能，這種治療方法常和矯形支具聯(lián)合使用，對于沒有足潰瘍的患者獲益更多。

（3）關節(jié)融合術

盡管不完全性愈合的發(fā)生率較高，關節(jié)融合術對于非手術治療失敗患者的不穩(wěn)定、疼痛或者反復潰瘍是有利的。研究提示，早期的糾正畸形聯(lián)合關節(jié)融合術會取得更有利的結果。因感覺功能障礙，骨融合術成功率很低，一旦決定實施最好行加壓融合。單獨使用克氏針固定把持力和強度都不夠，容易退針或斷裂，應予避免。而單獨螺釘固定，雖然可起到加壓效果，但支撐強度不夠。糖尿病夏柯氏足跖跗關節(jié)螺釘固定的斷釘率達26.7%～36.4%。應用鋼板放置于跖跗關節(jié)背側，也起不到支撐足弓作用，而且鋼板置于皮下易致伸肌腱激惹及與鞋面摩擦，導致皮膚破潰感染危險。應用鋼板放置于內側柱跖側，跖側皮瓣較厚可起到保護鋼板的作用。而跖側鋼板可看做張力帶接骨板，也可形象地看做拱橋設計，比單獨螺釘固定提供更強的穩(wěn)定性。生物力學表明，應用跖側鋼板固定的跖跗關節(jié)在極限負荷下可維持更強的穩(wěn)定。臨床上，有廣泛骨質破壞、骨碎屑并且已經發(fā)生脫位塌陷的，術中可能需要切除部分跖骨基底部、楔骨或骰骨，以確保在沒有骨突的情況下恢復足弓和前足中立位。手術當中并不強求恢復足部正常結構，但足部力線必須恢復，同時要注意避免矯枉過正，為過度跖屈，從而導致足底壓力局部集中過高引起壓力性潰瘍。如果骨缺損較多可充分植骨以恢復長度。跖跗關節(jié)外側柱（第4、5 跖骰關節(jié)），一般不予關節(jié)融合，而予以克氏針彈性固定，以保證術后中足的柔軟靈活性。

（4）Ilizarov 外固定

在急性炎性反應階段，應避免行外科治療，因為有傷口感染和機械固定失敗的風險。同時存在骨質差、骨愈合困難 和骨結構本身脆弱等因素。因此，非負重治療應擴展到手術治療后。在免疫力相對較低的人群中，考慮到骨質差、軟組織薄弱等因素，可以采用Ilizarov 外固定療法以減少外科手術相關性的風險。

2.支具選擇

足底壓力增高是糖尿病足潰瘍發(fā)生的獨立危險因素，相關性高達70%～90%。長時間足底壓力過高，導致足底局部缺血和組織分解，產生炎性反應，進而形成糖尿病足潰瘍。Charcot 神經骨關節(jié)病、畸形足、胼胝、不合適的鞋襪都可以引起足的生物力學（壓力）異常而導致糖尿病足潰瘍的發(fā)生。糖尿病足潰瘍通常發(fā)生于足底壓力高的區(qū)域，如跖骨潰瘍。一旦潰瘍形成，如果缺乏有效地減壓，潰瘍較難愈合。減輕足底壓力對預防及治療糖尿病足潰瘍有非常重要的作用，應貫穿于糖尿病高危足的預防、糖尿病足創(chuàng)面治療、預防創(chuàng)面復發(fā)的全過程。目前減輕足底壓力的方法主要包括患者宣教、家庭處置、支具選擇和外科手術。而支具選擇主要包括減壓和矯形兩個方面，減壓裝置有定制鞋墊襪、處方鞋、治療鞋、全接觸性石膏支具（total contact cast，TCC）、速成全接觸性石膏支具（instant total contact cast，iTCC）、可拆卸支具。矯形裝置主要是多種矯形器，可應對異常壓力和夏科氏關節(jié)病引起的畸形足等。

定制鞋墊襪方面，在運動過程中異常壓力與剪切力長期反復作用足底皮膚及皮下組織，容易造成足底皮膚損傷，出現(xiàn)潰瘍甚至感染。在不伴缺血、感染可控的糖尿病神經性前足潰瘍患者，當其他形式的生物力學減壓方法無法使用時，應考慮充氣的鞋子、鞋墊，醫(yī)師可根據(jù)潰瘍位置，足底壓力情況對氣囊充氣，起到減壓和防止硬質材料壓迫的目的。氣墊減壓和纖維減壓在潰瘍治愈率方面沒有顯著性差異，但纖維減壓能縮短潰瘍治愈時間。

定制處方鞋及糖尿病足治療鞋，定制處方鞋也能夠改善糖尿病患者足底壓力分布，由于處方鞋有額外的深度和寬度，使足底壓力重新分配，可同時增加前足、足弓、足后跟三個區(qū)域的接觸面積從而降低峰值壓強，與矯形裝置聯(lián)用可以減少足異常壓力、兩側剪切力及足底軟組織損傷。在制作上需要把握減壓效果及患者的主觀舒適度，通過研究發(fā)現(xiàn)，一般鞋墊厚度為6 mm 適應性最好。

治療鞋可用于部分足畸形患者的定制和有足潰瘍史患者預防復發(fā)，治療鞋的減壓能力低于TCC，不能快速促進潰瘍愈合。因此，治療鞋的主要作用是預防足底潰瘍發(fā)生 和預防足底潰瘍復發(fā)，不應作為主要的減壓方法用于治療足底潰瘍。因此推薦使用治療鞋（墊）以降低潰瘍的復發(fā)率。

減壓支具包括TCC、iTCC、可拆卸支具等，支具的應用需要結合患者的足部感染情況、下肢血運情況、患者本身的意愿進行選擇。減壓支具可以加速可以愈合，同時不同程度地改善患者的生活質量，但也可引起不良作用，如關節(jié)活動受限、引起關節(jié)僵硬、肌肉萎縮，增加走路時可能引起的關節(jié)、髖部的不適，甚至可增加跌倒的幾率。故治療過程中需小心適應、循序漸進。

不伴缺血、感染可控的糖尿病神經性前足潰瘍患者，建議使用不可拆卸支具進行減壓治療，如TCC、iTCC 等。TCC 是用來分散足底壓力最有效的方法，無感染的神經性潰瘍（不伴外周動脈疾?。┗颊呤褂肨CC 后，潰瘍愈合率為90%，潰瘍愈合時間顯著縮短（平均為18 d）。TCC 適應證：無缺血病變、無嚴重感染、無竇道的糖尿病足和急性或亞急性神經性骨關節(jié)病且不伴潰瘍。禁忌證：3～5 級糖尿病足、過于脆弱皮膚的腿或足、足背或小腿過度水腫。出現(xiàn)以下癥狀時，應拆除支具：①腿或足過度腫脹，導致支具變得太緊；②支具過于松弛；③支具表面被汗液浸透；④有難聞的氣味出現(xiàn)；⑤體溫突然上升；⑥患者自述不適或疼痛。主要不足：質量重導致患者不利于維持身體平衡，生活不便；不利于局部創(chuàng)面觀察；增加患者二次傷害的風險；可能會導致關節(jié)僵硬和肌肉萎縮；費用相對較高。

iTCC 是在可拆卸石膏支具上繞一圈玻璃纖維石膏改造而成。使患者不能自行拆卸支具，提高患者依從性。速成全接觸石膏支具促進糖尿病神經性足潰瘍愈合的效果等同于全接觸石膏支具，與可拆卸支具相比，具有安裝方便、拆卸方便、費用便宜等優(yōu)點。使用TCC/iTCC 的患者的治愈率較可拆卸支具治的患者顯著提高，治療時間縮短，但在截肢率方面無顯著性差異。

不伴缺血的足底感染患者，無法使用TCC 和iTCC，可以選擇使用可拆卸支具?？刹鹦妒嘀Ь叩闹谱魇窃谌佑|石膏支具制作后將其切開，用尼龍拉扣連接，使患者在休息時可以將其拆除，方便醫(yī)務人員觀察和處理傷口，但不能保證患者的穿戴時間。可拆卸支具的方便性及可及時調整行走不穩(wěn)的情況，使患者依從性增加，從而提高潰瘍愈合率。

矯形裝置的應用，預防糖尿病足潰瘍的主要方法是減少異常壓力與應力，多種矯形器，如跖骨支撐、足弓支撐物等，可減輕特定區(qū)域足底壓力，可使內外側跖骨頭區(qū)域壓力明顯減小，而對大腳趾的壓力影響很小。

基于三維打印個體化的足踝矯形器，可以改善步態(tài)，減輕壓力，矯正畸形，增強腳的穩(wěn)定性，減少與足底損傷相關的損害，與傳統(tǒng)定制鞋墊相比能更好地改變足部生物力學和改善患者的舒適度。

腳趾分離器可以糾正腳趾畸形，這種功能調整有助于足部在步態(tài)周期中更好地推進。腳趾分離器的使用結合足部運動和鍛煉，可以糾正拇外翻，改善疼痛、功能性殘疾、踝關節(jié)背屈，干預1 年后在足掌屈、外展力、腳趾握力、踝關節(jié)背屈活動度均有不同程度的提高。Nouman 等研究表明，糖尿病足部神經病患者在步行活動中使用全接觸矯形器，可以降低和重新分配從腳趾和前腳到跖骨軸和中足的足底壓力。

（五）糖尿病足創(chuàng)面處理

1.糖尿病足潰瘍清創(chuàng)時機與方式

清創(chuàng)與血管重建時機的把握，主要與缺血、感染的判斷有關。缺血性壞疽一般為干性壞疽，清創(chuàng)宜遲不宜早，重建血管優(yōu)先；感染性壞疽一般為濕性壞疽或混合性壞疽，清創(chuàng)宜早不宜遲，及時的減壓引流是保肢和保命的關鍵；合并缺血和感染的壞疽一般為混合性壞疽，應遵循的次序：減壓引流—血供重建—大清創(chuàng)。

2.糖尿病足肌腱變性與感染的處理

在患者存在重度感染、中度感染伴發(fā)廣泛性壞疽、壞死性筋膜炎、深部（筋膜下方）膿腫、室間隔綜合征或嚴重的下肢缺血的情況下，非外科醫(yī)生應該緊急請外科醫(yī)生會診。首先評估傷口，按照糖尿病足潰瘍清創(chuàng)時機與方式中的處理原則，合理行外科清創(chuàng)引流、中藥溻漬、抗菌敷料使用等。外科清創(chuàng)引流：一般沿肌腱走向取縱形切口，清除壞死組織，切開潛行的空腔或竇道以保持引流通暢；中藥溻漬推薦中成藥復方黃柏液涂劑。

3.糖尿病足骨髓炎和關節(jié)感染的處理

根據(jù)糖尿病足定義及Wagner 分級，糖尿病足骨髓炎及關節(jié)感染的處理，主要針對3 級和4 級而言，0 級～2 級不涉及骨及關節(jié)感染，5 級為全足壞疽。

（1）骨髓炎及關節(jié)感染的主要臨床體征

全身可能并發(fā)感染癥狀，如發(fā)熱，但可能因感染程度、下肢血運障礙等原因，無明顯全身癥狀。主要局部癥狀：紅腫熱痛；按壓有波動感；局部未見明顯軟組織感染但腫脹明顯；運動功能障礙；潰瘍處持續(xù)有較多滲出液引出，并伴有溶解骨塊排出；平片顯示骨膜刺激征，骨質有破壞，骨皮質不連續(xù)，骨缺失，甚至骨溶解；相關的影像學檢查還可做計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、核素骨掃描等，都可發(fā)現(xiàn)與骨髓炎、關節(jié)感染相關的證據(jù)。

（2）主要治療手段

保守治療：若確診明確骨髓炎及關節(jié)感染，且患者不能耐受手術，可選擇保守治療，但要做可耐受范圍的清創(chuàng)引流處理，骨髓炎及關節(jié)感染周圍組織要在保留血運的情況下作切開引流，反復沖洗，骨髓炎局部可行打孔引流；壞死組織可姑息清創(chuàng)；處理后可行負壓治療，同時給以持續(xù)沖洗；選擇換藥治療，應選擇有抗感染能力的醫(yī)用功能性敷料。手術治療：外科手術治療主要有清創(chuàng)、引流、死骨切除、開放沖洗以及術后制動等。

骨髓炎在手術過程中應注意：針對骨髓炎的骨組織清創(chuàng)要做較為徹底的清創(chuàng)，但要注意保護其周圍的軟組織，壞死的肌腱可以去除，盡量保留肌肉。清創(chuàng)完成要充分沖洗，可選擇1% 碘伏、3% 醫(yī)用過氧化氫溶液1:1 配比后進行快速沖洗，后應盡快使用大量生理鹽水反復沖洗。清創(chuàng)后產生的無效腔要填充，比較流行的方案是使用PMMA 骨水泥進行填充，若創(chuàng)面可以一次封閉，則可選擇攜帶抗生素的骨水泥，若創(chuàng)面不可一次封閉，骨水泥需要外露，則不能外用抗生素。填充好后，創(chuàng)面可使用PU 材料的負壓覆蓋，并可進行持續(xù)沖洗。每周更換負壓材料。4 周后，骨髓炎控制好，創(chuàng)面會形成質地較韌、有豐富血管網的誘導膜覆蓋骨組織。

4.糖尿病足生物清創(chuàng)適應證與操作

蛆蟲清創(chuàng)治療有清創(chuàng)、促生長和抗感染的作用，適用于黏連性脫落或軟壞死組織，或臨床感染且對抗生素治療無效的傷口。

根據(jù)創(chuàng)面的特性選擇無菌蛆蟲的使用形式選擇（袋裝或是自由形式）；無菌蛆蟲的數(shù)量評估；無菌蛆蟲的使用時間；無菌蛆蟲使用的護理；具體如下：①對于有較深創(chuàng)面的潰瘍使用自由形式的蛆蟲，而對于表淺的創(chuàng)面則可以使用袋裝蛆蟲； ②計算創(chuàng)面的面積，根據(jù)面積投放無菌蛆蟲；③根據(jù)創(chuàng)面壞死組織的多少確定蛆蟲的使用時間，一般約3～5 d，最長不超過7 d；④對于使用生物蛆蟲治療的病人，每日觀察輔料的情況，對于滲出較多的創(chuàng)面每日需多次更換輔料；⑤如有需要，重新應用新的MDT 循環(huán)。⑥注意事項：滲出量通常會增加，并且有時傷口氣味增加，但這只是暫時的，通常在第一次敷料更換后得以解決。疼痛，尤其是缺血性創(chuàng)傷患者會抱怨治療期間傷口疼痛增加；如果疼痛嚴重，鎮(zhèn)痛藥使用無效，則蛆蟲要早些去除。

5.糖尿病足其它清創(chuàng)方法

酶學清創(chuàng)，又稱化學清創(chuàng)，是指采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶類，將壞死或失活的組織分解、清除，同時又不損害鄰近正常組織，從而達到清創(chuàng)目的一種方法。在創(chuàng)面愈合用較多的是枯草菌酶、膠原酶、菠蘿蛋白酶及木瓜蛋白酶。

自溶性清創(chuàng)，指利用傷口內自身的溶酶使失活組織液化、軟化、去除壞死組織和纖維蛋白原覆蓋物，通過一系列的現(xiàn)代先進敷料來實現(xiàn)，常用敷料為水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料，它的作用在封閉環(huán)境中能得到加強。自溶性清創(chuàng)術較其他方法用時更長， 一般不產生疼痛， 病人耐受性較好。

超聲水刀清創(chuàng)，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的銳性清創(chuàng)用以處理各種復雜的創(chuàng)面 。超聲清創(chuàng)機采用低頻、高能超聲波加載噴射流技術產生的 “空化效應” 和 “碎裂效應”，清除壞死組織和創(chuàng)面細菌、真菌、病毒，適用于各類復雜創(chuàng)面的清創(chuàng)。具有清創(chuàng)徹底、快捷、損傷輕的特點。

6.糖尿病足傷口的敷料選擇

理想的傷口敷料作為臨時皮膚替代物，希望為傷口提供持久高效的保護、保濕、保溫、防菌、抗菌、滲液管理、自溶清創(chuàng)、生長因子刺激、氧滲透率等促進肉芽組織的生產和組織愈合的多種作用，是傷口愈合過程中，重要的影響因素之一。

新型敷料以濕性愈合理論為基礎，進行研制開發(fā)，又稱為現(xiàn)代敷料。分為輔助創(chuàng)面治療類敷料（包括清創(chuàng)類敷料、抗感染類敷料）和加速創(chuàng)面修復類敷料（包括保濕、管理滲液敷料、促生長敷料、組織工程皮膚等）。每種敷料機制不同，適應證也不同。

新型生物敷料較傳統(tǒng)敷料可大大縮短傷口的愈合時間，減少病人痛苦，并可減少潛在并發(fā)癥危險，以及護理人員的工作負擔。但是，不論傳統(tǒng)敷料還是新型敷料均有其優(yōu)勢及弊端，只有對敷料的特征精確掌握，才能做到合理的選擇和使用敷料，并使其發(fā)揮最好的臨床效果。現(xiàn)有的敷料不能同時滿足所有治療相關的需求。敷料的正確選擇取決于傷口類型和分期、患者身體狀態(tài) 和傷口部位等，也有待技術進步，有更多類型的新型敷料出現(xiàn)。

（1）傷口敷料的分類：目前主流的有覆蓋功能的濕性敷料主要包括，①水膠體敷料，有較弱的吸水能力，主要起保濕作用。常應用于已形成肉芽，需上皮爬行的傷口。由于僅用于滲出較少傷口，甚至可保持在糖尿病足潰瘍傷口長達1 周。另外，因其吸水能力有限，能臨時封閉傷口，也可用于非感染的壞疽傷口，創(chuàng)造過濕環(huán)境進行自溶清創(chuàng)。②水凝膠，敷料含水量超過80%，主要是用于維護高度潮濕的傷口環(huán)境，可以用于傷口愈合初期的瘢痕預防，或干燥傷口的保濕治療，如燒傷皮膚的爬皮階段等。③泡沫敷料，泡沫敷料一般依賴于使用特定的聚合物材料和泡沫來吸收傷口液體，也可以載有高度吸收劑，來加強滲液吸收能力。同時可以具有緩沖保護作用，并有效貼合傷口表面，適應所需傷口的大小。泡沫型敷料已成為糖尿病足慢性潰瘍創(chuàng)面的首選敷料之一。④薄膜敷料，薄膜敷料幾乎無吸附能力，可以透過氧及潮氣，但不透水和細菌，能夠防止細菌污染，可以有黏附固定作用。⑤藻酸鹽敷料與親水纖維敷料，此兩種敷料都能吸收超過自重20～25 倍的液體；主要作為填充敷料，在滲液過多時，吸附滲液；在滲出較少時，接觸創(chuàng)面層吸收可維持滲液，起到保濕作用。海藻酸鹽敷料的主要成分是從海藻中獲得的天然復合多糖，除高吸水外，還具有高透氧、易去除、生物相容好、促進止血、減輕疼痛、延長換藥天數(shù)等特點。親水纖維敷料與其類似，但主要靠纖維吸水膨脹，能更好的鎖定滲液，而且不進行傳導，因此主要用于吸附，不用于引流，但都可以作為銀離子的載體，同時發(fā)揮抗感染作用。 ⑥銀離子敷料，銀離子敷料，主要是利用了銀離子抗菌特性；銀離子作為一種天然的抗菌劑，對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等細菌有效。細菌內的銀離子還可以重新釋放，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。銀離子敷料可以有多種載體，親水纖維銀、藻酸鹽銀、脂質水膠體銀、油紗銀、納米晶體銀、泡沫銀等。雖然銀離子敷料均具備殺菌能力，但每種都具有其特性，也存在一定的危害性，銀離子對皮膚中成纖維細胞有毒性，在感染控制后繼續(xù)使用，對創(chuàng)面的愈合不利。⑦蜂蜜敷料，不僅能夠提供濕潤環(huán)境，還能促進內皮祖細胞動員，加速血管生成，從而促進創(chuàng)面愈合。

（2）傷口敷料的作用：①覆蓋傷口，提供保護是傷口敷料最基本功能，臨時為傷口提供隔離保護，屏蔽環(huán)境中的細菌。同時，部分敷料還可以發(fā)揮耐磨、減壓、緩沖剪切力等 作用。②滲液管理、保濕、引流、吸附，傷口感染首要處理原則就是及時充分引流，當傷口發(fā)生創(chuàng)傷、感染時，機體自我防御機制會啟動炎性反應，使?jié)B出明顯增多，過多的滲液積存，利于細菌滋生，加重感染，也不利于細胞存活，必須通過引流，將傷口細胞修復環(huán)境改善；因此，在濕性愈合的前提下，調節(jié)濕度，管理滲液，使過多的滲液不積存在傷口床，是非常重要的。慢性傷口，不同階段，滲出量大不相同，必須根據(jù)實際滲出量和敷料的管理滲液能力，個體化選擇；過干時，以保濕為主，如水膠體敷料、帶涂層的泡沫敷料等；適量滲出時，以吸附為主，如泡沫敷料、藻酸鹽敷料、親水纖維敷料；過多滲出時，以引流為主，如泡沫敷料、藻酸鹽敷料、雪利昂、油紗類敷料等，再結合吸附敷料。③抗感染，感染的傷口除了使用全身抗生素，局部抗感染措施也很重要，延緩感染進展，甚至控制感染的效果；對于感染傷口，抗感染敷料的品種繁多，有銀離子敷料、含碘敷料、溶菌酶敷料等。當傷口感染超過48 h 后，或培養(yǎng)出現(xiàn)耐藥菌時，應考慮細菌生物膜形成，推薦使用對細菌生物膜有破壞作用的敷料如普朗特等。④清創(chuàng)，可以促進創(chuàng)面愈合的重要治療措施，及時的清創(chuàng)既能夠促進創(chuàng)面的愈合，同時也能夠防止感染的進一步擴散；因此，可以選擇多種清創(chuàng)手段，對于易清除的壞死組織可以機械清創(chuàng)或銳性清創(chuàng)；對于不易清除的壞死組織，可以使用具有自溶清創(chuàng)功能的敷料，例如水凝膠、水膠體、藻酸鹽、親水纖維敷料等；但是在壞死穩(wěn)定期，感染雖然初步控制，壞死尚在，隨時可以發(fā)生感染，自溶清創(chuàng)時，需要局部使用抗感染的敷料和抗菌液體保護，如水凝膠、水膠體、藻酸鹽、親水纖維敷料等。 ⑤促生長，傷口生長緩慢是傷口難愈合及反復感染的重要原因。通過敷料，將生長因子、透明質酸、殼聚糖等成分引入傷口，或應用防止生長因子降解的蛋白酶抑制劑等，可以起到加速生長、減少瘢痕形成的作用。

（3）糖尿病足傷口敷料的選擇原則，①分期治療，要針對傷口各期主要需要解決的問題，選擇具有相應功能的敷料；因此，敷料選擇，必須建立在對敷料特性深刻領悟的基礎上。沒有一種敷料可一成不變地用于整個傷口愈合過程。②根據(jù)不同的治療目的、傷口大小、形狀、深度、部位和傷口條件選擇適合的敷料。③濕性愈合理論不排斥傳統(tǒng)敷料使用，要根據(jù)傷口需求選擇敷料， 以 “愈合速度快，創(chuàng)傷小，功能好，代價低” 為判斷標準。

7.糖尿病足傷口的中醫(yī)外治法與外用中藥

中醫(yī)外治法與外用藥物，治療糖尿病足有悠久的歷史 和明確的療效，尤其是 “袪腐生肌、煨膿長肉” 理論，具有成熟的理論體系和臨床應用經驗，是糖尿病足潰瘍治療中重要的組成部分。

（1）糖尿病足潰瘍的中醫(yī)外科手術療法，①切開法，就是運用手術刀把膿腫切開，以使膿液排出，從而達到瘡瘍毒隨膿泄、腫消痛止、逐漸痊愈的目的。對于糖尿病足無論陽證還是陰證，確已成膿者均可使用。由于足部地形的復雜性，切開時在保證引流通暢、視野清晰、換藥方便的前提下，還應充分考慮切開部位及遠端肢體組織的血供、足部筋膜間隙等因素。②清創(chuàng)法，包括鯨吞清創(chuàng)法和蠶食清創(chuàng)法兩種。對于已經明確壞死，阻礙愈合和加重局部感染負擔的組織，可以進行鯨吞清創(chuàng)；對于界限不清、存在大量間生態(tài)組織的部位，應有耐心地逐步蠶食清創(chuàng)，以期保留盡可能多的保留正常組織和足部功能，蠶食清創(chuàng)法一般需要和藥物清創(chuàng)（濕性條件下的自溶性清創(chuàng)）同步或交替配合進行。③砭鐮法，俗稱飛針，現(xiàn)多用三棱針或刀鋒在瘡瘍患處的皮膚或黏膜淺刺，放出少量血液，使內蘊熱毒隨血而瀉的一種治療方法。可用于創(chuàng)面瘀滯、靜止、纖維化，對外用藥物和功能性敷料反應減弱時。另外，挑治法、掛線法、結扎法、拖線法也可作為特定情況下的輔助外治措施。

（2）糖尿病足潰瘍的中醫(yī)外科藥物療法，根據(jù)疾病所在的部位的不同以及病程發(fā)展變化所需，將藥物制成不同的劑型施用于患處，使藥力直達病所，從而達到治療目的的一種方法。目前適用于糖尿病足傷口的常用藥物療法主要是膏藥、油膏、箍圍藥、草藥、摻藥等。①膏藥古代稱薄貼，現(xiàn)稱硬膏，膏藥是按配方用若干藥物浸于植物油中煎熬，去渣存油，加入黃丹再煎，利用黃丹在高熱下發(fā)生物理變化凝結而成的制劑，俗稱藥肉，一般適用于一切外科疾病初起、成膿、潰后各個階段。②油膏是將藥物與油類煎熬或搗勻成膏的制劑，其具有柔軟、滑潤、無板硬黏著不適的感覺，對于病灶的凹陷折縫處，或大面積的潰瘍，使用油膏更為合適。針對糖尿病足傷口的臨床用藥比較有代表性的有如意金黃膏、二味膏、紅油膏、沖和膏、生肌玉紅膏、回陽玉龍膏、全蝎膏等。③箍圍藥古稱敷貼，是將藥粉和液體調劑制成的糊劑，具有箍集圍聚、收束瘡毒的作用。一般糖尿病足無論陰證、陽證， 或已潰、未潰，凡腫勢彌散不聚，炎性浸潤帶較明顯時，均可使用。④草藥又稱生藥，是指采集的新鮮植物藥，多為野生，多適用于糖尿病足紅腫熱痛之陽證。⑤摻藥是將各種不同藥物研成粉末，根據(jù)制方規(guī)律，并按其不同的作用配伍成方，用時摻布于膏藥或者油膏上，或直接摻布于病變部位，謂之摻藥，古稱散劑，現(xiàn)稱粉劑。根據(jù)適用證可分為7 類藥，分別是消散藥、提膿祛腐藥、腐蝕藥與平胬藥、祛腐生肌藥、生肌收口藥、止血藥、清熱收澀藥。針對糖尿病足傷口的臨床外用藥物比較有代表性的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、拔毒生肌散、生肌散、腐盡生肌散、象皮粉等。⑥酊劑是將不同的藥物浸泡于乙醇溶液內，最后傾取其藥液即為酊劑。⑦洗劑是按照組方原則，將各種不同的藥物先研磨成細末，然后與水溶液混合在一起而成?！锻饪凭分赋觯骸捌湓谒闹?，湯漬之；其在腰脊者，淋射之；其在下部，浴漬之?！?針對糖尿病足傷口的臨床外用藥物比較有代表性的有復方黃柏液涂劑、四黃洗藥、解毒洗藥、硝礬洗藥等。

（3）中醫(yī)外科其他療法，常見的有引流法、墊綿法、熏法、溻漬法、熱烘療法等。①引流法，是在膿腫切開或自行潰破后，運用藥線、導管或擴創(chuàng)等方法使膿液暢流腐脫新生，防止繼續(xù)擴散，促使?jié)冊缛沼系囊环N治法，包括藥線引流、導管引流、擴創(chuàng)引流等。切開擴創(chuàng)引流適用膿腫 或壞死性筋膜炎；藥捻引流適用于局部有腔隙性病灶者；拖線引流適用于穿通性竇道或袋膿者；沖洗引流適用于膿腔較深或筋膜下、肌間隙感染灶相通，或創(chuàng)口小而基底腐肉未盡，藥捻引流無法到位者，可用清熱利濕解毒中藥煎液灌注沖洗。②墊綿法，用棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡瘍部的一種輔助療法，適用于潰瘍膿出不暢有袋膿者，或瘡孔竇道形成濃水不易排出者，或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，但皮肉一時不能粘合者。③熏法：就是把藥物燃燒后，取其煙氣上熏，借助藥力和熱力的作用，使腠理疏通、氣血流暢而達到治療作用的一種治法。④溻漬法：是通過濕敷淋洗浸泡對患處的物理作用，以及不同藥物作用而達到治療目的的一種方法，適用于陽性瘡瘍初起、潰后、半陰半陽證及陰性瘡瘍。⑤熱烘療法：是在病變部位涂藥后再加熱烘，通過熱力作用，使得局部氣血通暢、腠理開泄藥物滲入，從而達到活血祛風以減輕或消除癢感、活血化瘀以消除皮膚肥厚等治療作用的方法。

（4）糖尿病足中醫(yī)外治法的一般流程，糖尿病足壞疽按傷口性質可分為干性壞疽，濕性壞疽和混合型壞疽。①濕性壞疽，濕性壞疽以肌腱、筋膜變性壞死為特點，原則上局部清創(chuàng)宜早不宜遲；早期病位多在足底胼胝區(qū)、跖骨頭、足跟、足背等足部壓力支撐點和易摩擦處，病變程度不一，可由淺表潰瘍發(fā)展至嚴重壞疽；若局部皮膚充血、腫脹按之有波動感或有潰爛、腐肉肌腱外露、滲出物穢濁惡臭，要及時切開引流、中藥化腐清創(chuàng)，清除壞死肌腱及壞死組織，保持引流通暢。②干性壞疽，干性壞疽以組織缺血為主要表現(xiàn)，常見為肢端組織缺血壞死，干枯變黑呈黑褐色，多見于四肢末端，其病變界線清楚。原則上針對干性壞疽的治療，局部清創(chuàng)宜遲不宜早，使干性壞疽保持穩(wěn)定，注意局部消毒，保持干燥，待壞死組織與健康組織分界清楚，局部側支循環(huán)基本建立后，可行壞死組織清除術。清除壞死組織，開放創(chuàng)面，在骨殘端的外圍與軟組織分離的情況下，可將骨殘端的周緣一點一點咬去，直至骨端平滑為止，當關節(jié)離斷時，必須將近端骨關節(jié)的關節(jié)面軟骨咬去，以便于新鮮肉芽覆蓋；沒有絕對把握時，不建議一期縫合，如果縫合，傷口不可過緊。

推薦藥物：腐肉難脫，肉芽暗紅，膿水淋漓者，采用生肌玉紅膏。腐肉不脫，或局部潰瘍色澤較暗滯者，可外摻九一丹。瘡面基底部堅硬，或色澤不鮮的肉芽組織，可外摻八二丹。腐肉已脫，肉芽灰白，膿水清稀，新肉不長者，采用拔毒生肌散。形成竇道者，采用脫線療法，外用九一丹。潰瘍虛證，腐祛肌不生，或形成 “缸口” 者，采用黑膏藥。腐肉已脫，膿水將盡，肉芽生長遲緩者，采用生肌收口法，生肌愈皮油紗條，外摻象皮粉。③混合性壞疽，混合性壞疽是同一肢端的不同部位同時存在濕性壞疽和干性壞疽的病灶；根據(jù)其傷口偏重干性壞疽或濕性壞疽，而依據(jù)干性壞疽或濕性壞疽處理原則進行處理；在創(chuàng)面清潔無分泌物、血象正常時，根據(jù)創(chuàng)面大小、形態(tài)，而辨證使用外用藥物，以加速創(chuàng)面愈合；肌腱應盡可能保留，因其再生能力很弱。臨床治療混合型壞疽多采用煨膿長肉法，根據(jù)創(chuàng)周、肉芽色澤，分泌物多少，選擇合適油膏厚敷。

8.負壓治療在糖尿病足傷口的應用

負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）是一種非侵入性的治療系統(tǒng)，其基本操作方法是將埋有引流管的醫(yī)用泡沫覆蓋于整個創(chuàng)面，通過吸盤及管道與負壓機器相連達到負壓的作用。NPWT 可創(chuàng)造濕性環(huán)境、增加局部血流量、減少局部水腫、促進血管生成和肉芽組織增生、改善微環(huán)境、減少滲出、縮小創(chuàng)面深部空腔、改變機械應力促進細胞增殖，達到促進傷口愈合的作用。在良好的灌注基礎上，評估創(chuàng)面并進行清創(chuàng)，實現(xiàn)一個可操作的創(chuàng)面床，NPWT 用于非缺血性糖尿病足潰瘍的證據(jù)充足。也有研究表明，對于無血運重建條件 或血運重建后效果不滿意的缺血足，仍然可以使用NPWT 作為一種輔助愈合措施此時壓力通常降低至50～80 mmHg。沒有足夠證據(jù)表明NPWT 對控制生物負荷有益，嚴重感染時使用單純的閉塞性技術是有風險的，在創(chuàng)面床準備良好的基礎上，可使用沖洗式負壓技術或者負壓滴灌技術。不推薦設負壓同時局部給氧，局部給氧并不能加速傷口愈合，通過改善循環(huán)提高血氧分壓才有利于傷口愈合。

9.植皮術及皮膚替代物的應用

（1）皮片移植術

可以盡快封閉較大的糖尿病足創(chuàng)面，療效優(yōu)于常規(guī)換藥術，也能夠避免創(chuàng)面長期暴露導致的感染等并發(fā)癥。①皮片移植術的適應癥，皮片移植術主要適用于比較表淺的，沒有深層組織如神經、血管、肌腱、肌肉或骨質外露，局部沒有明顯感染，血運相對良好的糖尿病足創(chuàng)面。②皮片移植術的創(chuàng)面床準備，當糖尿病足部潰瘍行清創(chuàng)術后，如果創(chuàng)面符合皮膚移植的條件，可同時行皮膚移植術；如果創(chuàng)面感染不能保證徹底清除，可行反復清創(chuàng)并結合換藥治療或負壓封閉引流治療，待創(chuàng)面感染徹底清除后再行皮片移植術；如果清創(chuàng)后有少量深層組織暴露，可先行皮膚替代物覆蓋、換藥治療或負壓封閉引流治療等，待局部肉芽組織增生良好并覆蓋深層組織、創(chuàng)面床準備良好后再行皮片移植術。局部軟組織缺損較多的創(chuàng)面可聯(lián)合使用筋膜瓣移植和皮片移植術。③皮片移植術的方法選擇，移植皮片可以按照厚度分為全厚皮片、中厚皮片和刃厚皮片等，其中刃厚皮片相對較薄，但是相對容易成活，對感染、缺血耐受性能強，更適用于糖尿病足創(chuàng)面覆蓋使用。對于一些承重部位的創(chuàng)面，可以考慮中厚皮片移植，其成活后質地相對更為柔軟、耐磨。目前很少有報道使用全厚皮片移植來治療糖尿病足部潰瘍。移植皮片可以使用大張皮片、郵票皮片和網狀皮片，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、血運情況等酌情選擇。④皮片移植術的圍手術期處理，皮片移植術后術區(qū)一般采用局部敷料包扎的方法，要注意包扎的松緊度，避免對足部血運的影響。有部分研究在皮片移植后使用持續(xù)負壓封閉引流治療并發(fā)現(xiàn)較好的臨床療效，但目前尚沒有足夠確切的循證醫(yī)學證據(jù)。皮片移植術后患肢避免過度活動是非常必要的，否則可能導致局部水腫、血腫形成，影響移植皮片成活。移植皮片 沒有完全成活時，可根據(jù)創(chuàng)面大小等情況再次行皮片移植術、換藥治療或負壓封閉引流治療。

（2）皮膚替代物

①皮膚替代物種類，主要包括同種異體/ 異種脫細胞真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）、人工真皮材料（artificial dermis product）、同種異體、異種生物羊膜或腸膜等。②皮膚替代物的作用，首先，皮膚替代物覆蓋創(chuàng)面后可以為創(chuàng)面提供比較良好的創(chuàng)面微環(huán)境，促進創(chuàng)面成纖維細胞的增殖分化、新生血管形成；其次，一些皮膚替代物本身含有成纖維細胞等生物活性細胞、細胞外基質、生物活性蛋白或分子等，可以通過分泌、傳遞生長因子和細胞因子，加快創(chuàng)面愈合進程；最后，皮膚替代物能夠提供良好的立體支架結構，便于細胞的黏附、增殖和分化。因而，皮膚替代物可以通過多種途徑促進肉芽組織的增生，最終促進創(chuàng)面愈合。③皮膚替代物的應用，皮膚替代物可直接應用于糖尿病足創(chuàng)面，一般建議清創(chuàng)后使用，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的濕性愈合換藥方法，主要表現(xiàn)為創(chuàng)面完全愈合率增加、愈合速度加快、創(chuàng)面復發(fā)率降低等，且無明顯的不良反應、總體成本或效益良好，但對糖尿病足截肢率的影響的研究仍需進一步深入。

皮膚替代物可以用于有血管、神經、肌腱等深部組織暴露的糖尿病足創(chuàng)面并為這些組織提供保護，同時通過促進肉芽組織增生等實現(xiàn)深部組織的覆蓋，加快創(chuàng)面床的準備。皮膚替代物主要用于創(chuàng)面的臨時覆蓋和創(chuàng)面床的準備，如后期遺留創(chuàng)面需行皮片移植或皮瓣移植覆蓋。其中，脫細胞真皮基質可以聯(lián)合刃厚皮片移植一期封閉創(chuàng)面。有研究表明，使用脫細胞真皮基質聯(lián)合刃厚皮片移植修復糖尿病足創(chuàng)面，比單純皮片移植的創(chuàng)面復發(fā)率更低，皮片外觀和瘢痕增生情況更理想，這還需要進一步循證醫(yī)學證明。

（六）糖尿病足截肢術

1.糖尿病足截肢術的手術適應證及截肢平面選擇

盡管積極治療，糖尿病足截肢也不可避免。避免大的截肢仍然是治療的難點。此處主要討論大的肢體截肢，膝上和小腿截肢。

大截肢適應證，進行性缺血性壞死或嚴重的靜息痛，在技術上無法行血管重建、無法通過藥物治療或小截肢來減輕的嚴重疾病狀態(tài)；因感染進行性加重，廣泛的肌肉、肌腱壞死，或伴有膿毒血癥，保守治療和清創(chuàng)治療無法控制的壞疽；足跟部長期存在的慢性骨髓炎引起足跟部大潰瘍，極少情況下，嚴重的神經性骨關節(jié)病變性畸形也可能需要大截肢。

截肢平面的選擇：（1）對于糖尿病足潰瘍屬于動脈閉塞缺血為主的缺血性壞疽，由于糖尿病足的主要病理改變是下肢血管病變，除了考慮肢體缺血壞死范圍外，還要綜合其他因素，如皮膚顏色、溫度、皮瓣的選擇等。多普勒彩超可顯示各段動脈的結構及功能有無異常，為選擇截肢平面提供參考。

通常采用膝上截肢術，膝下截肢存在一定創(chuàng)口二期愈合，以及需再次更高位截肢的風險。經皮氧分壓測定應用于截肢平面判定逐漸普及，可作為預測截肢平面的標準。有學者采用動脈硬化閉塞性肢體壞疽的評分標準（AGS 評分），篩選了患肢靜息痛部位、壞疽范圍、患肢小腿營養(yǎng)性改變、動脈閉塞部位及患肢抬高、下垂試驗等5 項作為評價截肢部位的指標。有學者提出截肢平面的選擇可根據(jù)：①患肢壞死平面及皮膚溫度； ②術前DSA 或MRA 檢查結果；③術中切緣肌肉組織血運。也有學者采用下肢動脈造影評分系統(tǒng)研究截肢平面評估，提出基于造影的下肢遠端流出道病變情況的新的評分標準。

（2）糖尿病足潰瘍以感染為主的壞疽，截肢平面以感染累及的部位為參考，以能夠控制感染進展為主，感染擴展到股部者，或是接近膝關節(jié)，可以選擇股部截肢術，感染累及小腿下端，可以選擇膝下截肢術，但對于沒有累及踝關節(jié)的感染，建議盡可能選擇半足切除清創(chuàng)術。

但如果合并壞死性筋膜炎、氣性壞疽，進展速度又很快, 需要立刻實施截肢, 而且截肢平面應高于壞疽平面。

2.糖尿病足大截肢危險因素

糖尿病足大截肢的危險因素分為全身因素和局部因素，全身因素包括低蛋白、貧血、肌酐升高、合并透析、缺血性心臟病。局部因素包括潰瘍累及骨、PAD、壞疽、后足位置、ABI 降低、感染。而與WBC 計數(shù)、C 反應蛋白、糖化血紅蛋白、DPN、高血壓病、夏柯氏足無明顯關聯(lián)。

參考文獻從略，由于共識是由中醫(yī)西醫(yī)各專業(yè)專家分別執(zhí)筆，再由專家組通過討論，打亂原有次序，分拆再整合，絕大部分不再是被引原文，而是重新整理之后的敘述。

志謝

本專家共識工作委員會成員名單

專家共識制定工作組長：楊博華、鞠上

工作委員會（按姓氏筆畫排序）：馬立人（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科）、馬海濤（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院周圍血管科）、馬魯波（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院周圍血管科）、王世東（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內分泌科）、王江寧（首都醫(yī)科大學附屬世紀壇醫(yī)院矯形外科）、王軍（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院周圍血管科）、王威（首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院傷口護理中心）、王愛萍（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院內分泌科）、方豫東（上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院脈管科）、馮光（中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心燒傷整形科）、馮海（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院血管外科）、莊百溪（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院血管外科）、劉福君（山東省青島市市南區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)外科）、劉麗（黑龍江省醫(yī)院周圍血管科）、齊心（北京大學第一醫(yī)院整形燒傷科）、關小宏（中國人民解放軍空軍醫(yī)學特色中心內分泌科）、李大勇（遼寧中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院周圍血管科）、李秋（山東省立醫(yī)院糖尿病足中心）、楊川（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院內分泌科）、楊兵全（東南大學附屬中大醫(yī)院內分泌科糖尿病足病中心）、楊博華（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院周圍血管科）、何春紅（河南省洛陽市第一中醫(yī)院周圍血管科）、張龍（北京大學第三醫(yī)院介入血管外科）、張軍波（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院周圍血管科）、張學民（北京大學人民醫(yī)院血管外科）、陸祖謙（中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心內分泌科）、陳天貴（首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院胃腸肝膽腫瘤外科）、陳金燕（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院周圍血管科）、范冠杰（廣東省中醫(yī)院內分泌科）、趙珺（上海市第六人民醫(yī)院普外科）、郝天智（北京市朝陽區(qū)中西醫(yī)結合急診搶救中心創(chuàng)面修復科）、郝岱峰（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心燒傷科）、姜玉峰（解放軍總醫(yī)院生命科學院創(chuàng)面治療中心）、秦紅松（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科）、袁戈恒（北京大學第一醫(yī)院內分泌科）、顧洪斌（中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊總醫(yī)院）、徐旭英（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科）、郭連瑞（首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院血管外科）、曹燁民（上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院脈管科）、闕華發(fā)（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院周圍血管科）、鞠上（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院周圍血管科）

秘書：王寧（北京中醫(yī)藥大學）

專家組組長楊博華簡歷：

楊博華，教授、主任醫(yī)師，博士研究生導師。系原北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科教研室主任，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院周圍血管科科主任；國家中醫(yī)藥管理局重點專科學科帶頭人，北京市中醫(yī)周圍血管疾病特色診療中心主任，國家中醫(yī)藥管理局施漢章名醫(yī)傳承研究室負責人，現(xiàn)任中國中西醫(yī)結合學會周圍血管病專業(yè)委員會主任委員，黑龍江中醫(yī)藥大學中西結合臨床碩士研究生畢業(yè)，師從中國中西結合血管外科第一代名家王嘉橘教授。

楊博華教授從醫(yī)40 余年，非常重視中醫(yī)經典的傳承，重臨床辨證思想的總結，同時， 非常重視中西結合的學術思想，注重現(xiàn)代技術的積累和突破，發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢，逐漸形成自己的學術體系。學術思想體系可歸納為：勤求古訓、重視經典、博采眾長、衷中參西。主要包括：（1）中醫(yī)藥治療外周血管疾病的優(yōu)勢：降低截肢率；中醫(yī)外治法和中藥外用藥物加快創(chuàng)面的愈合；防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生；整體調節(jié)、改善癥狀、提高病人的生活質量。（2）中醫(yī)治療外周血管疾病的切入點：辨證與辨病相結合；病期與治則相結合；點、面結合；創(chuàng)新與實踐相結合。

已培養(yǎng)碩士研究生30 余名，博士研究生10 余名。

主要學術成就：

致力于難治性潰瘍的臨床與實驗的研究，主持或參與周圍血管疾病課題和潰瘍研究的課題多項，包括：教育部博士點基金課題、國家中醫(yī)藥管理局課題、國家十五攻關課題、國家自然科學基金課題、北京市首都醫(yī)學發(fā)展基金課題及其它局級、校級課題等。

發(fā)表學術論文百余篇，其中國家一類雜志70 余篇、國內外學術會議交流10 余篇。主編專業(yè)著作3 部，副主編10余部。以第一完成人，獲中國中西醫(yī)結合學會科技進步一等獎1 項、省級科技進步三等獎1 項，另有北京中醫(yī)藥大學校級獎項多項。