營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)終末期惡性腫瘤患者臨床結(jié)局影響的Meta分析

陳云娥　李璠　張子怡　黃潤(rùn)青　丁子航

摘要：目的 ?評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)終末期惡性腫瘤患者臨床結(jié)局的影響，為改善終末期惡性腫瘤患者生存質(zhì)量提供一定的指導(dǎo)。方法 ?檢索1995年1月1日～2019年4月31日Cochrane Library、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)終末期惡性腫瘤患者影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）文獻(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組為常規(guī)抗腫瘤治療加營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組為常規(guī)抗腫瘤治療和普通膳食，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較兩組血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)。結(jié)果 ?本研究共納入5篇文獻(xiàn)、500例患者，Meta分析結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組ALB高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=8.29，95%CI：4.84～11.74，P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組PA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=58.54，95%CI：38.98～78.10，P<0.05）。對(duì)照組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性是實(shí)驗(yàn)組的2.75倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=2.75，95%CI：1.80～4.20，P<0.05）;對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)的可能性是實(shí)驗(yàn)組的1.17倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.17，95%CI：1.02～1.34，P<0.05）。結(jié)論 ?合理的營(yíng)養(yǎng)支持能明顯改善終末期惡性腫瘤患者ALB、PA和降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)支持;惡性腫瘤;血清白蛋白

中圖分類號(hào)：R730 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.019

文章編號(hào)：1006-1959（2019）19-0063-05

Meta-analysis of Effect of Nutritional Support Therapy on Clinical Outcome

of Patients with Terminal-stage Malignant Tumor

CHEN Yun-e，LI Fan，ZHANG Zi-yi，HUANG Run-qing，DING Zi-hang

（School of Pharmaceutical Science & Yunnan Key Laboratory of Pharmacology for Natural Products，

Kunming Medical University， Kunming 650500，Yunnan China）

Abstract：Objective To evaluate the effect of nutritional support therapy on clinical outcomes in patients with end-stage malignant tumors， and to provide some guidance for improving the quality of life of patients with end-stage malignant tumors. Methods ?A randomized controlled trial （RCT） on the effects of nutritional support therapy on patients with end-stage malignancies from Cochrane Library， PubMed， Embase， CNKI， Wanfang Database， and VIP Database from January 1， 1995 to April 31， 2019. The literature， the experimental group for conventional anti-tumor treatment plus nutritional support， the control group for conventional anti-tumor treatment and common diet， using RevMan5.3 software for statistical analysis.Results ?A total of 5 articles and 500 patients were included in the study. Meta-analysis showed that serum albumin （ALB） was higher in the experimental group than in the control group （WMD=8.29， 95% CI： 4.84～11.74， P<0.05）; serum prealbumin （PA） in the experimental group was higher than the control group， the difference was statistically significant （WMD=58.54， 95% CI： 38.98～78.10， P<0.05）. The risk of nutritional risk in the control group was 2.75 times that of the experimental group，the difference was statistically significant （RR=2.75， 95% CI： 1.80～4.20， P<0.05）; the possibility of adverse reactions in the control group was experimental group 1.17 times， the difference was statistically significant （RR=1.17， 95% CI： 1.02～1.34， P<0.05）.Conclusion ?Rational nutritional support can significantly improve ALB， PA and reduce nutritional risk and adverse reactions in patients with end-stage malignant tumors.

Key words：Nutritional support;Malignant tumor;Serum albumin

終末期惡性腫瘤患者治療上多采取姑息性方案，主要從提高患者的生存質(zhì)量和對(duì)癥處理兩方面著手，并在監(jiān)控生命體征和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充[1]，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高治療效果和延續(xù)生命[2]。但終末期惡性腫瘤患者承受著巨大的心理壓力和生理痛苦，生存質(zhì)量（quality of life，QOL）往往較差，而導(dǎo)致終末期惡性腫瘤患者生存質(zhì)量下降的最大原因之一是營(yíng)養(yǎng)不良[3，4]。有研究指出[5]，在常規(guī)抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上加入營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者生存質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)支持治療是以治療或緩解疾病、增強(qiáng)治療效果為目的，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理采取的營(yíng)養(yǎng)措施，主要可以分為腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[6，7]。終末期惡性腫瘤患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果目前爭(zhēng)議較大，且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，本研究采用Meta分析評(píng)價(jià)1995年1月1日～2019年4月31日營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)終末期惡性腫瘤患者的臨床結(jié)局的影響，為指導(dǎo)終末期惡性腫瘤患者臨床實(shí)踐提供參考。

1資料與方法

1.1檢索策略 ?檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）。英文檢索詞及基本檢索式：“Malignant tumor”and“final or last or terminal stageand”“nutritional support”or“nutritional therapy”or“nutrition support theraphy”“enteral nutrition”or“parenteral nutrition”and“Influence”。中文檢索詞及基本檢索式：（“惡性腫瘤”or“終末期”or“終末期惡性腫瘤”）and（“營(yíng)養(yǎng)支持”or“營(yíng)養(yǎng)治療”or“營(yíng)養(yǎng)支持治療”or“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持”or“腸外營(yíng)養(yǎng)支持”）and“影響”。文獻(xiàn)檢索時(shí)限確定為1995年1月1日～2019年4月31日。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT），文種不限;②研究對(duì)象：終末期惡性腫瘤患者;③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上加營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組為常規(guī)抗腫瘤治療和普通膳食;④結(jié)局指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）的變化情況和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①抽樣方法不明確;②實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均給予腸外、腸內(nèi)或組合營(yíng)養(yǎng)支持;③結(jié)局指標(biāo)基線不可比的。

1.3文獻(xiàn)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) ?由2名研究人員從上述數(shù)據(jù)庫(kù)檢索并提取相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)檢索后的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立初篩，對(duì)初步納入的文獻(xiàn)閱讀全文后再次進(jìn)行篩選。根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表，由1名研究者提取相關(guān)資料，并由第2名研究者進(jìn)行復(fù)核。提取內(nèi)容包括：樣本量、研究類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成。風(fēng)險(xiǎn)偏倚采用Cochrane的“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”和“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”對(duì)文獻(xiàn)的每條指標(biāo)進(jìn)行判定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。測(cè)量指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)的發(fā)生情況，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）、95%CI可信區(qū)間表示;血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%CI表示。各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P>0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型;研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 ?根據(jù)檢索策略，初次檢索獲得文獻(xiàn)103篇，經(jīng)過逐層篩選后最終提取5篇[8-12]符合條件的文獻(xiàn)納入研究，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) ?5項(xiàng)研究[8-12]的文獻(xiàn)基本特征見表1，各研究總體質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1兩組ALB比較 ?5項(xiàng)研究均報(bào)道了終末期惡性腫瘤患者常規(guī)抗腫瘤治療和普通膳食與常規(guī)抗腫瘤治療加營(yíng)養(yǎng)支持治療后的ALB變化情況[8-12]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=99%，P<0.1，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者ALB高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=8.29，95%CI：4.84～11.74，P<0.05），見圖2。

2.3.2兩組PA比較 ?3項(xiàng)研究報(bào)道了終末期惡性腫瘤患者常規(guī)抗腫瘤治療和普通膳食與常規(guī)抗腫瘤治療加營(yíng)養(yǎng)支持治療后的血清前白蛋白PA的變化情況[9-11]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=93%，P<0.1，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組PA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=58.54，95%CI：38.98～78.10，P<0.05），見圖3。

2.3.3兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較 ?2項(xiàng)研究報(bào)道了終末期惡性腫瘤患者常規(guī)抗腫瘤治療和普通膳食與常規(guī)抗腫瘤治療加營(yíng)養(yǎng)支持治療后有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的情況[9，11]，同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=0，P>0.1，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：對(duì)照組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=2.75，95%CI：1.80～4.20，P<0.05），見圖4。

2.3.4兩組不良反應(yīng)比較 ?2項(xiàng)研究報(bào)道了終末期惡性腫瘤患者常規(guī)抗腫瘤治療和普通膳食與常規(guī)抗腫瘤治療加營(yíng)養(yǎng)支持治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況[9，12]，同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=0，P>0.1，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)的可能性高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.17，95% CI：1.02～1.34，P<0.05），見圖5。

3討論

營(yíng)養(yǎng)不良是影響終末期惡性腫瘤患者臨床結(jié)局的重要預(yù)后因素之一。惡性腫瘤能夠引起晚期癌癥患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、消瘦、臟器衰竭等，從而降低患者的自理能力和生活質(zhì)量。且腫瘤患者的代謝處于偏高水平，其體內(nèi)糖和蛋白的無(wú)用轉(zhuǎn)化循環(huán)比例增加、脂肪分解亢進(jìn)以及糖異生水平增加[13，14]，同時(shí)腫瘤患者存在胃腸道功能紊亂，胃排空延遲，限制了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的目標(biāo)量，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，說明腫瘤患者能量消耗增加與底物代謝異常有一定的相關(guān)性，而能量代謝本質(zhì)上是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在代謝過程中所伴隨的能量產(chǎn)出和利用的過程，因此腫瘤患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可能給接受姑息治療的惡性腫瘤患者帶來不良臨床結(jié)局，導(dǎo)致患者預(yù)后差，增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致患者死亡。有研究表明，通過營(yíng)養(yǎng)支持糾正營(yíng)養(yǎng)不良，可有效改善患者機(jī)體功能和生存質(zhì)量[15-17]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療是終末期惡性腫瘤患者治療中的一項(xiàng)重要部分。對(duì)于終末期惡性腫瘤患者，營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的是改善營(yíng)養(yǎng)不良，通過改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療造成的不良反應(yīng)，從而發(fā)揮改善患者預(yù)后的作用[18]。Hasenberg T等[19]研究表明，部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持加部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的生存質(zhì)量、人體組成、化療相關(guān)性不良反應(yīng)、胃腸道癥狀，并延長(zhǎng)生存時(shí)間。

良好的營(yíng)養(yǎng)支持能提高腫瘤患者治療的耐受性，可使患者的臨床結(jié)局往良性方向發(fā)展，并改善患者生存質(zhì)量[20]，因此合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤患者具有重要意義。腫瘤患者在給予營(yíng)養(yǎng)支持前要進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，目前常用的評(píng)價(jià)方法為總體主觀評(píng)分法和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案[14];對(duì)于終末期腫瘤患者而言，還要根據(jù)其患病部位、疾病進(jìn)程、并發(fā)癥、化療情況及患者體重給予合理的熱卡和營(yíng)養(yǎng)支持方式。營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則：首先選擇營(yíng)養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)[21]。

余小冬等[22]研究通過比較常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持和谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者血清細(xì)胞因子水平的影響，結(jié)果表明給予谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持的胃腸道惡性腫瘤患者白蛋白、前蛋白、總蛋白高于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，且白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子低于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，說明谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效降低惡性腫瘤患者細(xì)胞炎性因子濃度，改善患者惡液質(zhì)狀態(tài)。本研究Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組ALB高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=8.29，95%CI：4.84～11.74，P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組PA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=58.54，95%CI：38.98～78.10，P<0.05）。對(duì)照組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=2.75，95%CI：1.80～4.20，P<0.05）;對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)的可能性高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.17，95%CI：1.02～1.34，P<0.05）。進(jìn)一步證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)支持能夠使腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，合理的營(yíng)養(yǎng)支持能明顯改善終末期惡性腫瘤患者ALB、PA和降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)的發(fā)生率。但由于本研究所納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少、未對(duì)疾病病種進(jìn)行分組，有待后續(xù)收集更多相關(guān)、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照發(fā)表文獻(xiàn)，并嚴(yán)格遵循臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原理與方法，使研究結(jié)果更接近臨床實(shí)際。

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