山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生工作負擔分析

黃小敏 ，陰 佳 ，姚靜靜 ，曹范堃 ，孫 強

（1.濱州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東 煙臺 264003；2.山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，山東 濟南 250012；3.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室（山東大學），山東 濟南 250012）

我國農(nóng)村人口眾多，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量有限，截至2017年底我國農(nóng)村人口近5.8億[1]，而鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量僅有90.1萬人[2]，與2016年相比減少了3.2萬人。鄉(xiāng)村醫(yī)生在解決農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生問題、實現(xiàn)農(nóng)民健康權益等方面發(fā)揮著難以替代的重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅要承擔轄區(qū)一般疾病的診治工作，還要承擔公共衛(wèi)生服務工作[3]，在實際工作過程中，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的側重情況并不明確。本文對山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作負擔進行分析，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)分級診療提供政策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用多階段分層隨機抽樣的方法，根據(jù)山東省經(jīng)濟發(fā)展水平，選擇聊城、濰坊、煙臺，在每個市選取經(jīng)濟發(fā)展好、中、差的縣各1個；在每個縣按同樣的原則選擇3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機選擇10～15名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行問卷調查，同時選擇3名鄉(xiāng)村醫(yī)生、1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人進行訪談。本研究共發(fā)放問卷368份，回收問卷368份，剔除無效問卷33份，納入分析有效問卷335份，有效率為91.0%，共計訪談鄉(xiāng)村醫(yī)生81人，訪談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員27人。

1.2 調查方法及內容

自行設計問卷，由統(tǒng)一培訓并考核合格的調查員對回收的問卷進行邏輯校對。問卷內容包括兩部分，第一部分是鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況：性別、年齡、學歷、執(zhí)業(yè)資格類型、聘用狀況等；第二部分是鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作現(xiàn)狀：平均每月工作天數(shù)、平均每天工作時長、目前主要的工作內容、是否出診、每周平均出診次數(shù)等。對選取的鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人按照設計好的半結構式訪談提綱進行訪談，訪談內容主要包括近幾年鄉(xiāng)村醫(yī)生的流動情況、收入及其構成、公共衛(wèi)生服務考核及經(jīng)費到位情況、保障情況、培訓、退出機制、滿意度、職業(yè)前景等內容。

1.3 統(tǒng)計分析方法

使用EpiData3.2建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙機平行錄入，使用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)分析。主要的描述性統(tǒng)計指標為頻數(shù)、構成比和平均數(shù)，用χ2分析和非參數(shù)檢驗進行單因素分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共調查鄉(xiāng)村醫(yī)生335人，其中聊城110人，濰坊109人，煙臺116人。男性鄉(xiāng)村醫(yī)生較多，占62.1%，聊城市男性鄉(xiāng)村醫(yī)生比例最高為78.2%，濰坊市男性鄉(xiāng)村醫(yī)生比例最低為44.7%。研究對象平均年齡為45.8歲，其中煙臺市鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡最大為51.2歲，其余兩地平均年齡分別為42.8歲和43.1歲。66.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷為中專，大專及以上的比例為32.5%；煙臺市中專學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生最多，占比84.5%，聊城市中專學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生最少，占比46.4%；煙臺市大專及以上學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生最少，占比12.1%，聊城市大專及以上學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生最多，占比53.6%。72.5%的調查對象持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書，9.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，6.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。見表1。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況[n（%）]

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作現(xiàn)狀

本次研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每月工作天數(shù)為28.8天，聊城市鄉(xiāng)村醫(yī)生每月平均工作天數(shù)最大為29.8天，濰坊市鄉(xiāng)村醫(yī)生每月平均工作天數(shù)最少為27.8天，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生每月平均工作天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（F=78.259，P＜0.05）。43.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生每天工作時間在12小時以上，濰坊市比例最低為28.4%，聊城市比例最高為59.1%，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生每天工作時間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=87.985，P＜0.05）。所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生都從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作，不同鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的側重點不同。研究發(fā)現(xiàn)，46.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生側重于基本醫(yī)療，21.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生側重于公共衛(wèi)生服務，30.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為兩者并重，還有兩位鄉(xiāng)村醫(yī)生主要提供中醫(yī)藥服務，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生主要工作內容差異有統(tǒng)計學意義（χ2=270.806，P＜0.05）。70.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生需要為患者提供上門服務，其中煙臺市鄉(xiāng)村醫(yī)生出診比例最高為86.2%，濰坊市鄉(xiāng)村醫(yī)生出診比例最低為49.5%，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生出診比例差異有統(tǒng)計學意義（χ2=57.675，P＜0.05）。鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每周需要出診7.7次，其中聊城市鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每周出診次數(shù)最高為11.3次，濰坊市鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每周出診次數(shù)最少為3.1次，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每周出診次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（F=49.761，P＜0.05）。見表 2。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時間、內容分析[n（%）]

2.3 公共衛(wèi)生服務承擔情況

對不同地區(qū)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務承擔情況進行分析發(fā)現(xiàn)，十二大類公共衛(wèi)生服務中村衛(wèi)生室承擔最多的為建立居民健康檔案和慢病管理，承擔量分別為65.4%和65.1%；其次是老年人管理、嚴重精神障礙患者管理、中醫(yī)藥健康管理和衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管，承擔量分別為47.8%、43.6%、42.2%和40.8%；最低的是孕產(chǎn)婦管理和預防接種，承擔比例分別為16.8%和13.7%。不同地區(qū)十二類公共衛(wèi)生服務的承擔量差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量不足，執(zhí)業(yè)資格水平需進一步提升

鄉(xiāng)村醫(yī)生是最基層的衛(wèi)生服務人員，是我國農(nóng)村衛(wèi)生工作的主要承擔者，其年齡結構、學歷水平、執(zhí)業(yè)資格情況等直接關系到廣大農(nóng)民的身體健康和我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入。山西省[4]研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為49.8歲，50歲及以下人員占比42%，不到一半，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍出現(xiàn)老齡化傾向。萬和平等[5]在上海的研究也發(fā)現(xiàn)同一趨勢，50歲及以下鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占41%，年齡結構欠合理。本次研究對象平均年齡為45.8歲，其中50歲及以下占比74.6%，與國內同類研究相比年齡結構較合理，但隨著時間推移，既有的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡慢慢增大，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的老齡化現(xiàn)象終將出現(xiàn)并越來越嚴重。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書，僅有9.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，6.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，訪談發(fā)現(xiàn)很多鄉(xiāng)村醫(yī)生正積極準備參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，鄉(xiāng)村醫(yī)生考取高一級別的職業(yè)資格證書不僅有利于自身業(yè)務水平的提高，更有利于擴大其在村民當中的影響力，增加業(yè)務量，提高收入水平。

表3 不同地區(qū)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務承擔情況（%）

3.2 多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生主要工作內容為公共衛(wèi)生服務

鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務對象主要是農(nóng)民，沒有嚴格的上下班時間或節(jié)假日，尤其是農(nóng)忙時節(jié)，主要服務時間更是集中在清晨和夜間，工作時間較長[4]。2017年山東省每個村衛(wèi)生室平均診療量為4 216.5人次[6]，很多村衛(wèi)生室只有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，診療任務較重，鄉(xiāng)村醫(yī)生在基本醫(yī)療服務之外還要提供公共衛(wèi)生服務。84.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為公共衛(wèi)生服務的提供導致了其工作量的進一步增加，平均增加量為20.0%[7]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，十二類公共衛(wèi)生服務項目中有六類項目的鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔量超過了40%，其中健康檔案建立和慢病管理的承擔比例甚至超過了65%。公共衛(wèi)生服務涉及類別較多，服務對象數(shù)量龐大，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的內容主要包括：基本信息收集，血壓、血糖的免費測量，生活行為方式等內容的口頭叮囑等工作，將相關信息收集后由衛(wèi)生院派人進行系統(tǒng)錄入工作[8]。雖然內容簡單，但項目較多，考核頻繁，公共衛(wèi)生工作占用了鄉(xiāng)村醫(yī)生大量的時間。

為解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，黨的十八大提出了合理配置醫(yī)療資源，構建分級診療服務體系的要求，這也是新時期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內容[9]。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民健康的“守門人”，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務是分級診療制度實施的基礎和保障。但本研究發(fā)現(xiàn)僅有不到一半鄉(xiāng)村醫(yī)生主要工作內容為基本醫(yī)療，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生在訪談過程中表示，公共衛(wèi)生工作耗費了大量的時間和精力[10]，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人表示鄉(xiāng)村醫(yī)生原來的空余時間是用于看書學習提高自身業(yè)務水平，現(xiàn)在都是用來干公共衛(wèi)生工作，而這與分級診療體系構建的初衷是相悖的，可見公共衛(wèi)生服務的提供在一定程度上影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務的提供和醫(yī)療水平的提高。

4 建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時間長，工作內容多，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要工作內容為公共衛(wèi)生服務，與提高基層醫(yī)療水平，引導醫(yī)療服務下沉的目標相矛盾。

4.1 建立人才吸引機制，完善政策保障，穩(wěn)定并壯大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍

應通過大學生定向委培等措施建立長效機制，鼓勵人才到基層工作。通過培訓、進修等形式提高在職鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平和業(yè)務能力，提高其在當?shù)氐挠绊懥?，改善鄉(xiāng)醫(yī)待遇[11]，完善養(yǎng)老保障，使其收入水平與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應，提高其社會地位和自我認同感。

4.2 提高公共衛(wèi)生服務效率，夯實分級診療基礎

根據(jù)分級診療背景下村衛(wèi)生室的功能定位，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核制度和激勵機制，通過提高基本藥物補助水平，改進發(fā)放方式等措施穩(wěn)定基層鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍[12]。創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務方式，提高公共衛(wèi)生服務效率，協(xié)調基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務的關系，促進分級診療制度的實施。