學(xué)案導(dǎo)學(xué)教學(xué)模式在健康評(píng)估教學(xué)中的實(shí)踐與思考

景 娟

（阿克蘇職業(yè)技術(shù)學(xué)院，新疆 阿克蘇 843000）

健康評(píng)估是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程過渡到護(hù)理專業(yè)課程的橋梁課程，其教學(xué)效果直接影響到護(hù)生職業(yè)能力和職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)生對(duì)健康評(píng)估的認(rèn)知與其今后的專業(yè)態(tài)度密切相關(guān)[1]。目前該課程實(shí)施方式較多，但是本課程教學(xué)內(nèi)容多、信息量大，教師教得累，學(xué)生學(xué)得苦，教學(xué)效果不盡如人意，無法從根本上調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及臨床應(yīng)用能力是授課教師需要思考的問題。近年來，“學(xué)案導(dǎo)學(xué)”在職業(yè)教育中備受推崇，該教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)是可在學(xué)生之間、師生之間形成多維互動(dòng)和多向交流，能最大限度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等各種能力，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)[2]。因此，近年來有不少教師嘗試把該教學(xué)方法引入臨床護(hù)理課程的教學(xué)[3-4]。本研究嘗試該課程中實(shí)施以民漢結(jié)對(duì)、互動(dòng)探究為基礎(chǔ)的學(xué)案導(dǎo)學(xué)模式，以期提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和課堂教學(xué)效果，具體方法和結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以本院2017級(jí)三年制高職護(hù)理12班和13班共95人為研究對(duì)象，其中13班為實(shí)驗(yàn)組（48人），12班為對(duì)照組（47人）。12班和13班民漢學(xué)生的比例均約為2∶1，高中生、直升專、三校生的比例均約為1∶1∶1。

兩組學(xué)生在年齡、性別、文化程度、第一學(xué)期基礎(chǔ)課成績(jī)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組學(xué)生所用的教材、教學(xué)大綱、學(xué)時(shí)、授課內(nèi)容均相同，由同一名責(zé)任心強(qiáng)、教齡超過8年的具有兩年以上醫(yī)院工作經(jīng)歷的教師授課。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法 對(duì)照組采用理實(shí)一體教學(xué)模式，即“復(fù)習(xí)—案例導(dǎo)入—理實(shí)一體授課—課堂小結(jié)—護(hù)考習(xí)題”。每次課后留出10分鐘左右的時(shí)間讓學(xué)生觀察、理解和記憶。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)組以“民漢結(jié)對(duì)、互動(dòng)探究”為基礎(chǔ)，利用學(xué)案精心授課。2017級(jí)高職護(hù)理13班是民漢合班，按照學(xué)院民漢合宿的要求，基于本班實(shí)際情況，以宿舍為單位，一個(gè)宿舍共計(jì)6人。讓漢族學(xué)生以2∶1的形式對(duì)少數(shù)民族學(xué)生進(jìn)行結(jié)對(duì)，每小組3人，以每個(gè)宿舍為一大組，分為8組。在授課時(shí)有意識(shí)地將少數(shù)民族學(xué)生分開，少數(shù)民族學(xué)生與漢族學(xué)生以小組為單位座位交叉，以此促進(jìn)其學(xué)習(xí)，并制定考核獎(jiǎng)勵(lì)制度。

1.2.3 學(xué)案的設(shè)計(jì) 編寫學(xué)案要認(rèn)真剖析，深入分析學(xué)情，從民漢學(xué)生的入學(xué)渠道、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、智能結(jié)構(gòu)、思維特點(diǎn)、學(xué)習(xí)習(xí)慣等方面出發(fā)，結(jié)合高職生抗挫折能力弱、思維活躍、注意力易分散、缺乏自主學(xué)習(xí)能力等特點(diǎn)，結(jié)合授課內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)，選取臨床上的典型案例為素材，將護(hù)考的高頻考點(diǎn)及護(hù)理工作中的重難點(diǎn)與案例有機(jī)融合，在問題的實(shí)質(zhì)上要準(zhǔn)確反映教學(xué)目標(biāo)。教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)、難點(diǎn)處多以問題的形式呈現(xiàn)，層層遞進(jìn)，易于學(xué)生接受、掌握，要同時(shí)兼顧不同水平的學(xué)生。設(shè)計(jì)一系列以臨床護(hù)士典型工作任務(wù)實(shí)施過程為載體的學(xué)案，以導(dǎo)學(xué)為方法，學(xué)生結(jié)對(duì)子自主探究學(xué)習(xí)為主體，教師指導(dǎo)為主導(dǎo)，生生、師生共同合作完成工作任務(wù)[5]，從而培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題、解決臨床實(shí)際問題的能力。本課程學(xué)案包括學(xué)習(xí)目標(biāo)、重點(diǎn)難點(diǎn)、學(xué)法指導(dǎo)、知識(shí)銜接、案例導(dǎo)入、學(xué)習(xí)過程（自主學(xué)習(xí)、合作交流、展示點(diǎn)撥）、達(dá)標(biāo)測(cè)試、教學(xué)反思。

1.2.4 導(dǎo)學(xué)案的實(shí)施 本課程開設(shè)在第二學(xué)期，實(shí)驗(yàn)組從常見癥狀評(píng)估、身體評(píng)估、輔助檢查評(píng)估、護(hù)理文書的書寫等工作任務(wù)中選取12個(gè)典型任務(wù)，整個(gè)過程民漢結(jié)對(duì)，采取學(xué)案導(dǎo)學(xué)教學(xué)模式。以“腹部評(píng)估”為例進(jìn)行說明。（1）首先案例導(dǎo)入，將“急性腹膜炎”的真實(shí)案例進(jìn)行展示，案例格式由案例簡(jiǎn)介、現(xiàn)時(shí)健康資料、既往健康資料、個(gè)人生活資料、月經(jīng)婚育資料、家族健康資料、心理社會(huì)資料、入院檢查等內(nèi)容構(gòu)成。（2）根據(jù)學(xué)案，讓學(xué)生分組進(jìn)行角色扮演，從入院開始模擬問診收集一般健康資料，然后其他組員就問診需補(bǔ)充的問題進(jìn)行討論，讓學(xué)生體會(huì)問診的全面性，如何展開交談？如何突出重點(diǎn)？如何結(jié)束談話并留有余地？然后大家一起討論如何對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理體檢。在自主學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上完成知識(shí)點(diǎn)鏈接，將課程的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行細(xì)化，詳細(xì)說明完成的目標(biāo)。要求學(xué)生重點(diǎn)掌握腹部評(píng)估中如何觀察被評(píng)估者腹部的外形、腹壁靜脈等內(nèi)容，正常與異常的表現(xiàn)，有何臨床意義。完成方式可口述、可畫圖或根據(jù)在網(wǎng)上找到的微視頻、動(dòng)畫等進(jìn)行講解演示。（3）要求組長(zhǎng)引導(dǎo)本組成員觀看中國(guó)大學(xué)MOOC上北京大學(xué)孫玉梅主講的《健康評(píng)估》微視頻，再通過中國(guó)知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫查閱資料、參考文獻(xiàn)，完成自主學(xué)習(xí)部分，問題的提出圍繞腹部評(píng)估的順序、陽性體征出現(xiàn)的臨床意義等進(jìn)行，根據(jù)案例設(shè)計(jì)相應(yīng)任務(wù)，并引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。例如病例中該患者腹壁的緊張度如何？與正常人一樣嗎？為什么？該患者的腸鳴音會(huì)發(fā)生怎么樣的變化？其發(fā)生機(jī)制是什么？（4）課堂上學(xué)生分組進(jìn)行情景模擬，演示觸診、叩診、聽診的方法，教師巡回指導(dǎo)。（5）合作交流：腸鳴音的變化跟什么有關(guān)？腸鳴音聽診的注意事項(xiàng)？什么是腹膜刺激征？（6）展示點(diǎn)撥：每組選出一名代表“亮一亮”學(xué)習(xí)成果，就自己融會(huì)貫通的知識(shí)點(diǎn)“考一考”別的同學(xué)[6]。（7）以習(xí)題形式進(jìn)行達(dá)標(biāo)測(cè)試。（8）學(xué)生以書寫反思日志的形式進(jìn)行教學(xué)反思。

2 結(jié)果

2.1 研究工具

教學(xué)評(píng)價(jià)的理念是以人為本，主張?jiān)u價(jià)主體的多元性，方法可創(chuàng)新可多樣化。采用姜安麗等人研制的《護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)量表》，評(píng)價(jià)學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)前、中、后的自主學(xué)習(xí)能力，此量表有3個(gè)分量表8個(gè)維度，每個(gè)維度有2～4個(gè)條目，共28個(gè)條目?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.86，分半信度為0.77，各分量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.69～0.79，分半信度為0.62～0.73。該量表信效度良好，廣泛應(yīng)用于全國(guó)各層次護(hù)理院校，為探究學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的相關(guān)因素，判斷學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)效果提供了有效工具[7-8]。

2.2 數(shù)據(jù)結(jié)果

2.2.1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（見表1）

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（±s，分）

組別 人數(shù) 理論成績(jī) 實(shí)踐成績(jī)實(shí)驗(yàn)組4878.48±2.1779.17±2.66對(duì)照組4770.72±2.0672.28±2.24 t-2.591-1.984 P 0.010.05

課程結(jié)束后，兩組學(xué)生均采取理論考核（占50%）和技能考核（占50%）的綜合測(cè)評(píng)方式，由教務(wù)處統(tǒng)一安排考核。理論考核模擬護(hù)考的提醒和考試方式進(jìn)行，由電腦自動(dòng)閱卷評(píng)分。技能考核在內(nèi)科護(hù)理模擬病房進(jìn)行，以小組為單位進(jìn)行角色扮演，情景模擬收集健康資料的過程，并對(duì)資料進(jìn)行分析整理，列出主要的護(hù)理問題。實(shí)踐由3名教師共同評(píng)價(jià)，取平均分，最后將考試成績(jī)錄入SPSS 17.0數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，無論是全班還是少數(shù)民族學(xué)生的成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組的成績(jī)都優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的比較（見表2）

表2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較（±s，分）

時(shí)間 項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組t P實(shí)施前 確定學(xué)習(xí)需要的能力8.73±0.258.19±0.251.5030.136時(shí)間管理能力9.22±0.249.55±0.24-0.9520.344學(xué)習(xí)監(jiān)控能力12.65±0.3713.38±0.29-1.5650.122尋求幫助的能力8.50±0.298.42±0.320.1720.864信息獲取能力13.92±0.3913.49±0.300.8700.987拓寬信息渠道的能力10.88±0.2810.98±0.25-0.2770.782信息分析、處理能力9.50±0.229.36±0.210.4570.649交流能力14.42±0.3414.64±0.32-0.4780.634自主學(xué)習(xí)總量表87.19±1.6387.87±1.44-0.3150.753實(shí)施后 確定學(xué)習(xí)需要的能力9.35±0.219.04±1.541.1030.314時(shí)間管理能力10.88±0.299.21±0.244.4150.000學(xué)習(xí)監(jiān)控能力13.35±0.3512.91±0.261.0090.316尋求幫助的能力9.10±0.378.64±0.330.9440.348信息獲取能力14.94±0.3413.91±0.342.1270.036拓寬信息渠道的能力11.06±0.2310.83±0.210.7350.464信息分析、處理能力10.25±0.239.49±0.212.4770.015交流能力15.31±0.3114.23±0.312.4710.015自主學(xué)習(xí)總量表94.25±1.3687.82±1.203.5270.001

3 討論

健康評(píng)估作為護(hù)理程序的第一步，其教學(xué)效果不但影響到后續(xù)臨床專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，還與學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)態(tài)度密切相關(guān)。然而本課程不但知識(shí)點(diǎn)多，各章節(jié)內(nèi)容較獨(dú)立，關(guān)聯(lián)性不大，學(xué)生學(xué)習(xí)比較困難，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性普遍不高，增加了學(xué)習(xí)的困難。

3.1 學(xué)案導(dǎo)學(xué)有助于彌補(bǔ)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的不足，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

正常人體功能、護(hù)用藥理、病理學(xué)等課程是健康評(píng)估的前導(dǎo)課程，但是我院上述前導(dǎo)課程和健康評(píng)估同時(shí)開設(shè)，無疑增加了授課難度，也容易引起學(xué)生的厭學(xué)情緒。教師在設(shè)計(jì)學(xué)案時(shí)，在知識(shí)銜接模板增加解剖、生理、基礎(chǔ)護(hù)理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)，不但可以起到溫故而知新的作用[3]，還可以給學(xué)生指明預(yù)習(xí)的方向。導(dǎo)學(xué)題目在教材中找不到現(xiàn)成的答案，需要學(xué)生在充分復(fù)習(xí)、內(nèi)化、質(zhì)疑、吸收的基礎(chǔ)上，對(duì)教材內(nèi)容進(jìn)行整理、歸納、總結(jié)，才能完成；學(xué)生可以在合作探究中進(jìn)行深層次理解，同時(shí)為了完成學(xué)案，也督促學(xué)生自學(xué)，促使其養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，有助于培養(yǎng)學(xué)生的查閱資料、信息獲取等各種能力，有利于學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展，并培養(yǎng)創(chuàng)新能力。

3.2 民漢結(jié)對(duì)有助于取長(zhǎng)補(bǔ)短，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展

我院2017級(jí)護(hù)理班11、12、13是民漢合班，學(xué)生生源復(fù)雜，有三校生、直升專和高中生，素質(zhì)參差不齊。面對(duì)如此復(fù)雜的學(xué)情，授課教師不能采取一刀切的方法來教學(xué)。少數(shù)民族學(xué)生熱衷討論問題，相互學(xué)習(xí)知識(shí)，但是受漢語水平的限制，交互式的學(xué)習(xí)方式不能有效實(shí)施。漢族學(xué)生喜歡獨(dú)立學(xué)習(xí)，更傾向于獨(dú)立思考。上課時(shí)民漢學(xué)生交叉坐，加強(qiáng)民漢學(xué)生的交流，通過交流，在提高漢語水平的同時(shí)，還能改變民漢學(xué)生的習(xí)慣性思維。借助學(xué)案，讓學(xué)生在其引導(dǎo)下，借助課前自學(xué)，讓學(xué)習(xí)變得更容易。

3.3 利用學(xué)案評(píng)學(xué)，有助于師生教學(xué)相長(zhǎng)

通過讓學(xué)生書寫反思日志，有助于教師了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、學(xué)習(xí)態(tài)度和知識(shí)點(diǎn)掌握情況，并能更加及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)學(xué)生仍有疑惑的知識(shí)點(diǎn)以及他們對(duì)學(xué)案導(dǎo)學(xué)的看法，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法。另外，隨著學(xué)生獲取知識(shí)的途徑和方式多樣化，涉及的知識(shí)面更寬，學(xué)生和時(shí)代的發(fā)展對(duì)教師提出的要求更高，這就鞭策授課教師要通過自我學(xué)習(xí)不斷提高自己的綜合素質(zhì)。教師在學(xué)案中涉及的知識(shí)點(diǎn)更加靈活、多樣，對(duì)于學(xué)生的要求也更高，通過學(xué)案評(píng)學(xué)，學(xué)生可以反思自身存在的問題，查漏補(bǔ)缺，改進(jìn)學(xué)習(xí)方法。

4 不足

學(xué)案教學(xué)把學(xué)習(xí)和課堂的主動(dòng)權(quán)還給了學(xué)生，使學(xué)生主動(dòng)參與課堂。通過民漢結(jié)對(duì)，在合作探究中相互討論、啟發(fā)，拓展思路，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有助于提高學(xué)生的綜合能力。然而在實(shí)施中受學(xué)時(shí)限制、學(xué)生課后精力和教師精力限制等問題，自主學(xué)習(xí)缺乏有限的監(jiān)控，課堂展示、交流、討論等環(huán)節(jié)在時(shí)間和質(zhì)量上不能高效進(jìn)行，更不能嚴(yán)格控制。再加上教學(xué)評(píng)價(jià)的理念趨向人本化，主張?jiān)u價(jià)主體的多樣化，然而目前還主要停留在對(duì)學(xué)生的單一評(píng)價(jià)方面。學(xué)案導(dǎo)學(xué)教學(xué)模式要進(jìn)一步改進(jìn)，落到實(shí)處，同時(shí)要進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)案的編寫，以達(dá)到每位任課教師都能編寫出高質(zhì)量的、自己獨(dú)特的導(dǎo)學(xué)案。

故在以后的教學(xué)研究中，不但要對(duì)該教學(xué)法進(jìn)行更深層次的鉆研探索[9]，使各個(gè)環(huán)節(jié)銜接更加緊密，創(chuàng)建有效課堂，還要思考如何改變學(xué)生不良的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)方法，如何建立高效的民漢結(jié)對(duì)互助學(xué)習(xí)小組，怎樣使小組合作探究更有效，如何培養(yǎng)學(xué)生精益求精的工匠精神，以達(dá)到各個(gè)層級(jí)的學(xué)生都能提升一個(gè)層次，也是后續(xù)研究的重點(diǎn)內(nèi)容。