基于肌筋膜經(jīng)線理論手法治療第三腰椎橫突綜合征的臨床觀察

邱峰， 張賢， 劉一奇， 李小軍， 尹恒， 劉英杰

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫醫(yī)院脊柱骨科，江蘇無錫 214071；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州貴陽 550002）

第三腰椎橫突綜合征是臨床常見病，患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)第三腰椎橫突處明顯酸痛，甚至劇痛并伴有下肢疼痛。推拿治療第三腰椎橫突綜合征療效確切[1]，同時(shí)，由于以中醫(yī)理論為指導(dǎo)探尋有效治療部位方法的多樣性，如何確定更有效的治療部位，提高療效，仍然是當(dāng)前臨床治療的難點(diǎn)。本研究運(yùn)用前瞻性研究及兩種不同方法探尋有效治療部位，觀察其療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2014年3月至2014年5月在無錫市中醫(yī)醫(yī)院病房及門診收治的60例明確診斷為單側(cè)第三腰椎橫突綜合征的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《第三腰椎橫突綜合征》診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①腰部長期勞損或者腰部單一姿勢時(shí)間過長；②腰部慢性、間歇性酸脹、疼痛乏力；③酸痛部位廣泛，但不能指出具體的疼痛點(diǎn)，腰部容易疲勞；④單一姿勢難以維持，勞動(dòng)后腰部癥狀明顯加重；⑤慢性期無明顯體征，急性發(fā)作時(shí)，腰部肌張力增高，運(yùn)動(dòng)功能受限，第三腰椎橫突頂端有壓痛，呈結(jié)節(jié)狀或條索狀，下肢反射、肌力、皮膚知覺均屬正常；⑥單側(cè)第三腰椎橫突綜合征患者；⑦年齡18～60歲；⑧患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并皮下血腫、皮膚破損、皮膚潰瘍、椎骨及附件骨折、結(jié)核、腫瘤、骨質(zhì)疏松癥、腰椎滑脫等的患者；②伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病的患者；③精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn)①中途自動(dòng)退出臨床研究者；②治療過程中接受其他藥物治療者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.6治療方法

1.6.1 對照組 患者取俯臥位，術(shù)者先于雙側(cè)第三腰椎橫突處施按揉法，隨后作與條索狀硬結(jié)垂直方向的彈撥，手法要柔和，并配合揉法以消散瘀結(jié)之腫。在條索狀硬結(jié)稍柔軟后，沿雙側(cè)骶棘肌部位施用?法，待肌肉放松后，配合腰部后伸等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。患者仰臥位，術(shù)者用手掌按揉大腿內(nèi)收肌。結(jié)合“4”字形被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，于內(nèi)收肌部位施以?法?；颊咦?，術(shù)者以小魚際擦法沿背部雙側(cè)骶棘肌施術(shù)，以透熱為度[2，3]，每周3次。

1.6.2 觀察組 沿雙側(cè)豎脊肌所在的淺背線、螺旋線，腰大肌所在的深前線、腹橫肌、腰方肌延續(xù)之腰背筋膜所在的功能線[4]，以適當(dāng)?shù)膲毫τ奢p到重逐漸加壓，沿各線探尋局限性的、傳導(dǎo)性的壓痛點(diǎn)，當(dāng)患者認(rèn)定這種疼痛具有熟悉感時(shí)，即予標(biāo)記，各點(diǎn)按揉、彈撥60 s，同一經(jīng)線上兩點(diǎn)間施以?法60 s，各點(diǎn)所在肌肉行體位牽張手法30 s，每周3次。

1.7觀察指標(biāo)觀察2組患者治療前、治療7 d后和治療21 d后的ODI生活功能量表（中文版Oswestry功能障礙指數(shù)量表）評分[5]，測量第三腰椎橫突后板淺層的豎脊肌和橫突尖部的腰背筋膜肌張力，采用軟組織張力測試儀（日本伊藤株式會社，型號：OE220），左右雙測進(jìn)行測量。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男16例，女14例；年齡25～60歲，平均（41.77±10.07）歲；病程（16.77±1.17）d。對照組30例患者中，男17例，女13例；年齡27～60歲，平均（41.27±10.31）歲；病程（15.70±3.56）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者脫落病例比較研究過程中，觀察組脫落1例，對照組脫落2例。最終觀察組29例，對照組28例完成統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者治療前后ODI評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d和21 d后，2組患者的ODI評分明顯改善（P＜0.05），且治療7 d后，觀察組的改善作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后ODI評分比較Table 1 Comparison of ODI scores in the two groups before and after treatment s，s/分）

表1 2組患者治療前后ODI評分比較Table 1 Comparison of ODI scores in the two groups before and after treatment s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

治療21 d后4.73±2.12①4.70±2.47①0.050 0.960組別對照組觀察組N 28 29治療前11.17±3.38 10.57±3.82 t P治療7 d后8.20±2.93①5.37±1.61①②4.620 0.000

2.4 2組患者肌張力比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者左、右側(cè)肌張力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d和21 d后，2組患者雙側(cè)肌張力均明顯改善（P＜0.05），但與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組患者肌張力比較Table 2 Comparison of the muscle tension in the two groups s，F(xiàn)/N）

表2 2組患者肌張力比較Table 2 Comparison of the muscle tension in the two groups s，F(xiàn)/N）

①P＜0.05，與治療前比較

組別對照組N t P觀察組28 28 28 29 29 29時(shí)間治療前治療7 d后治療21 d后治療前治療7 d后治療21 d后1.541 7.426 8.818 1.459 6.098 6.960 0.064 0.000 0.000 0.074 0.000 0.000 t P左側(cè)肌張力49.98±7.28 35.96±6.84①33.08±7.06①46.83±7.59 34.30±8.05①34.76±5.44①1.598 0.057右側(cè)肌張力47.27±5.79 38.55±4.37①39.30±8.90①49.24±4.63 39.63±6.58①37.99±5.53①1.421 0.080

3 討論

第三腰椎橫突綜合征是由于第三腰椎橫突周圍組織的損傷，造成慢性腰痛，出現(xiàn)以第三腰椎橫突處明顯壓痛為主要特征的疾病，亦稱第三腰椎橫突滑囊炎或第三腰椎橫突周圍炎。因其可影響臨近的神經(jīng)纖維，故常伴有下肢疼痛。手法推拿治療被公認(rèn)為有效的治療方法。傳統(tǒng)推拿流派眾多，其共同點(diǎn)是不僅主要在第三腰椎橫突處施以點(diǎn)、按、揉、彈撥及擦法，而且在“阿是穴”施以同樣的操作。但傳統(tǒng)理論并未給出探尋“阿是穴”較為明確的方法，使“阿是穴”的尋找具有一定的隨意性。

由于第三腰椎處于腰椎前凸的頂部，橫突最長，是腰部的活動(dòng)中心，附著橫突尖部的肌肉或筋膜所受拉力和摩擦力也最大，當(dāng)超出承受能力后，可致纖維撕裂出現(xiàn)炎性腫脹、充血、滲出或血腫機(jī)化所致的瘢痕刺激周圍神經(jīng)，引起腰肌或神經(jīng)支配區(qū)的肌肉痙攣和疼痛。豎脊肌位于腰椎橫突后板，前側(cè)有腰大肌和腰方肌。腰背筋膜深層行于豎脊肌和腰方肌之間，借集合纖維附著于腰椎橫突末端，向上附著于第12肋，向下附著于髂骶嵴。腹橫肌行于腰方肌外側(cè)緣時(shí)移行于腰背筋膜，附著于橫突末端。而腰方肌位于腰椎外側(cè)，腰背筋膜的前面，向上延伸附著于第12肋的內(nèi)側(cè)，并分出肌纖維小束止于腰椎橫突末端[6]。

盡管以上附著于第三腰椎橫突的各肌肉收縮時(shí)，都能夠使第三腰椎產(chǎn)生應(yīng)力，但是在筋膜網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，會因?yàn)閰f(xié)同的作用而影響非直接附著于第三腰椎橫突的相關(guān)肌肉，而肌筋膜經(jīng)線正是因?yàn)楣δ苌吓c解剖上的一致而將這些肌肉和連接其間的筋膜形成“肌筋膜經(jīng)線”，這一概念超越了單一肌肉運(yùn)作的思維，建立了肌肉的整體觀，而根據(jù)“木桶理論”，我們可以在整條線上找到受損最明顯的肌肉，也即最弱的那塊“木板”進(jìn)行治療，這為我們探尋“阿是穴”提供了一種方法。

與傳統(tǒng)方法治療第三腰椎橫突綜合征相比，在相關(guān)肌肉所在的肌筋膜經(jīng)線上尋找“阿是穴”，雖然肌張力的變化與長期療效無顯著差異，但短期療效更好，能更快地減輕患者的痛苦。至于“阿是穴”與肌筋膜理論中的“觸發(fā)點(diǎn)”（trigger point）是否相同，本文不能給出定論，需要后續(xù)全面深入的研究。

自2001年Myers提出肌筋膜經(jīng)線后，雖然肌筋膜經(jīng)線理論目前仍是一種假說，僅有初步的解剖證據(jù)，需要客觀的事實(shí)進(jìn)一步證實(shí)[4]，但依然引起臨床醫(yī)師的廣泛興趣與應(yīng)用。肌筋膜線是以肌肉骨骼系統(tǒng)為依托而形成的解剖路線圖，其體表投影與經(jīng)絡(luò)循行高度相似，具有協(xié)助運(yùn)動(dòng)并提供穩(wěn)定性的特征。Dorsher[7]等將目前整理出的10條肌筋膜經(jīng)線與經(jīng)絡(luò)在走行路徑方面進(jìn)行整體比較，發(fā)現(xiàn)有8條肌筋膜經(jīng)線與9條正經(jīng)相似，其中螺旋線與足太陽和足陽明經(jīng)[8]、側(cè)線與足少陽經(jīng)[9]有密切關(guān)系，淺背線與足太陽經(jīng)及前表線與足陽明經(jīng)在循行上相似[10]，進(jìn)一步理解肌筋膜經(jīng)線與經(jīng)絡(luò)在傳導(dǎo)張力、產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)和維持姿勢方面的作用，可豐富對中醫(yī)傳統(tǒng)整體觀與“阿是穴”的認(rèn)識，進(jìn)而有利于提高治療水平。