圓利針傘形刺加溫針和齊刺溫針治療粘連期肩周炎患者的療效觀察

王邦博， 羅和平， 王麗娟， 楊曉倩

（海南省中醫(yī)院針灸科，海南海口 570203）

肩周炎（Scapulohumeral periarthritis，SP）是以肩痛和關(guān)節(jié)局部活動(dòng)障礙為主要特征，以肩關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶、肌腱、滑囊為主要病灶的慢性特異性炎癥[1]。肩周炎又可以稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎、凝肩、五十肩等，該病對(duì)患者上肢功能影響明顯，發(fā)病后若不能及時(shí)診治，病情加重將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)發(fā)生廣泛粘連，后期需要手術(shù)才能明顯改善病情。隨著人們肩部姿態(tài)長期勞累或運(yùn)動(dòng)過度，該病呈現(xiàn)出多發(fā)和低齡化的趨勢[2，3]。目前肩周炎主要采用物理方法、局部封閉或非甾體藥物進(jìn)行治療，不同文獻(xiàn)報(bào)道中臨床療效差異較大，但均有較多患者出現(xiàn)病情反復(fù)或不能根治的情況。針刺或針灸作為一種物理性治療手段，對(duì)肩痹和漏肩風(fēng)等病癥具有活血化瘀和行氣止痛的功效[4-7]。但祖國醫(yī)學(xué)中針刺類型較多，不同療法適用疾病和適用條件均有一定差異，本研究探討圓利針傘形刺加溫針和齊刺溫針治療肩周炎的療效差異，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組

選取2017年1月至2018年6月在海南省中醫(yī)院病房及門診收治的180例明確診斷為粘連期肩周炎的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各90例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新編實(shí)用骨科學(xué)》[4]和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[5]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、X線檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。疾病分期為粘連期（中期），即患者自覺肩部嚴(yán)重酸痛，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)范圍均有嚴(yán)重縮小、受限。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～65歲；②肩關(guān)節(jié)處無嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史；③無凝血功能障礙或腫瘤疾病；④無骨質(zhì)疏松等骨科疾病；⑤患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸椎病嚴(yán)重的患者；②肩部皮膚破潰的患者；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或因膽囊炎而引起肩部疼痛的患者；④有肌肉萎縮或痙攣的患者；⑤伴發(fā)其他自身免疫性疾病的患者；⑥精神不正?；蛘Z言表達(dá)受限的患者。

1.5治療方法

患者入院后均口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171023）、尼美舒利（廣州真和新君寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H201410358）治療。

1.5.1 對(duì)照組 給予齊刺溫針治療?；颊呷∽?，暴露患肩。取一次性無菌平柄針灸的圓利針（樂灸牌，中德合資馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.4 mm×50 mm），先在病變部位正中和前后各直刺一針，三針齊下，針距2寸，深度直至病所，得氣后留針，在留針過程中，將1 cm×2 cm溫灸艾柱（漢醫(yī)牌，中國南陽綠瑩艾草生物制品有限公司生產(chǎn)）插在針柄上，艾柱距皮膚約2 cm，再從下端點(diǎn)燃施灸。如若患者感覺灼燙難忍，可放置一張硬紙片在穴區(qū)，緩解熱量和防止艾灰脫落燙傷皮膚。每次每針用溫灸艾柱灸2壯[8，9]。每周治療5 d再休息2 d，4周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5.2 觀察組 給予傘形刺加溫針治療?；颊呷∽?，暴露患肩。取一次性無菌平柄針灸圓利針（樂灸牌，中德合資馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.4 mm×50 mm），在病變部位阿是穴正中直刺一針，先行前后上下蒼龜探穴式的傘形刺，角度以45°角斜刺，再直刺得氣后留針；然后在周圍前后上下刺4針，每針都距中間圓利針2寸，且每針都行前后上下45°角斜刺的蒼龜探穴式的傘形刺，再直刺得氣留針，深度直至病所。得氣后留針，在留針過程中，將1 cm×2 cm溫灸艾柱（漢醫(yī)牌，中國南陽綠瑩艾草生物制品有限公司生產(chǎn)）插在針柄上，艾柱距皮膚2 cm，再從下端點(diǎn)燃施灸。如若患者感覺灼燙難忍，可放置一張硬紙片在穴區(qū)，緩解熱量和防止艾灰脫落燙傷皮膚。每次每針用溫灸艾柱灸2壯[10，11]。每周治療5 d再休息2 d，4周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分 檢查時(shí)由醫(yī)師用大拇指按壓患者肩關(guān)節(jié)病灶處，由患者感知疼痛嚴(yán)重程度，并當(dāng)即在一張紙上對(duì)疼痛感進(jìn)行評(píng)價(jià)。該紙為畫有10 cm線段的評(píng)估工具，橫線起始段標(biāo)記0、末端標(biāo)記10，患者根據(jù)自身疼痛感進(jìn)行量化評(píng)分，得分越高表示疼痛感越劇烈[12]。

1.6.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 囑患者將手前屈和外展，根據(jù)前屈位置及外展范圍進(jìn)行Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。手前屈評(píng)分方法：前屈到腰部（2分）、前屈到劍突（4分）、前屈到頸部（6分）、上抬到頭頂部（8分）、舉過頭頂部（10分）。手外展評(píng)分方法：外展0～30°（0分）、31～60°（2分）、61～90°（4分）、91～120°（6分）、121～150°（8分）、151～180°（10分），總分區(qū)間2～20分，得分越高表示患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能相對(duì)越好[13]。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度 要求患者根據(jù)醫(yī)師的操作示范依次做前屈、外展、后伸、外旋、內(nèi)旋5組動(dòng)作。患者做上述動(dòng)作時(shí)，要求其盡可能做到每個(gè)動(dòng)作的極致，保持5 s而不出現(xiàn)劇烈疼痛感，調(diào)查人員及時(shí)記錄患者肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度[14]。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]對(duì)肩周炎患者臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，疼痛完全消失；顯效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尚未恢復(fù)完全正常，疼痛有明顯減輕；有效：疼痛基本得到緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到一定改善；無效：經(jīng)治療后，疼痛和患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)并無明顯變化。

1.8統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組90例患者中，男47例，女43例；平均年齡（48.04±7.93）歲；病程（5.87±4.28）月。對(duì)照組90例患者中，男51例，女39例；平均年齡（46.52±7.86）歲；病程（5.45±3.91）月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment ，s/分）

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment ，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后3.36±1.24①2.48±1.51①②組別對(duì)照組觀察組N 90 90治療前5.61±1.79 5.65±1.82

2.3 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of the shoulder joint function before and after treatment in the two groups ，s/分）

表2 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of the shoulder joint function before and after treatment in the two groups ，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后58.93±6.11①63.06±5.72①②組別對(duì)照組觀察組N 90 90治療前40.43±6.75 40.38±6.90

2.4 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋的活動(dòng)度明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度的比較Table 3 Comparison of the activity of shoulder joints in the two groups before and after treatment s，φ/°）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組N觀察組內(nèi)旋22.44±2.53 42.97±3.64①22.60±2.91 47.82±4.06①②90 90 90 90時(shí)間治療前治療后治療前治療后前屈73.42±9.85 92.85±12.16①74.26±10.31 143.91±10.97①②外展53.67±9.19 139.86±6.70①53.93±9.57 148.78±6.96①②后伸15.27±2.93 34.12±6.47①14.98±2.67 35.74±7.04①外旋27.15±4.28 43.83±5.51①28.23±4.54 44.96±5.12①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：觀察組總有效率為97.78%，對(duì)照組為92.22%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinical curative effect in the two groups n（p/%）

3 討論

肩周炎是一種好發(fā)于中老年的常見病和慢性病，女性發(fā)病率高于男性。部分人群由于肩部軟組織病變萎縮、長期過度勞動(dòng)、肩部急性挫傷，長此以往會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)發(fā)生病理性損傷，如得不到及時(shí)有效的治療，會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，影響人的正常生活[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎是由于肱二頭肌出現(xiàn)腱鞘炎，隨著病情的發(fā)展，炎癥加重進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，影響盂肱關(guān)節(jié)正常活動(dòng)。而從中醫(yī)角度來看，肩周炎屬于一種痹病，寒與濕、勞損挫傷及氣血不足與它的發(fā)生密切相關(guān)[15]。溫針[16]包含的具體方法較多，圓利針傘形刺加溫針和齊刺溫針作為最常用的兩種，其對(duì)軟組織病變具有一定治療效果，但不同疾病實(shí)踐取得的效果存在較大差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯改善。說明齊刺溫針或傘形刺加溫針對(duì)肩周炎患者疼痛控制和功能恢復(fù)均有積極的促進(jìn)作用。有關(guān)針刺或溫針治療肩周炎的機(jī)制，西醫(yī)認(rèn)為可能與溫針灸能夠促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周邊聚集的致痛物質(zhì)快速被吸收有關(guān)，同時(shí)適當(dāng)?shù)拇碳び兄诟纳萍珀P(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，從而促進(jìn)其新陳代謝，進(jìn)而有效緩解患者肩部肌肉痙攣有關(guān)[16]。中醫(yī)認(rèn)為凝肩屬于痹癥范疇，多因寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)或氣滯血瘀或氣血不足所致，溫針針刺有助于溫通經(jīng)絡(luò)，祛濕散寒以及行氣活血，“通則不痛”，從而改善肩關(guān)節(jié)的疼痛與粘連。溫針一名首見于《傷寒論》，明代興盛，明·高武《針灸聚英》及楊繼洲之《針灸大成》均有載述：“其法，針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之，多以取效。此法行于山野貧賤之人，經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒者，或有效”。而溫針灸療法，其機(jī)理是經(jīng)灸針傳導(dǎo)艾條燃燒時(shí)的熱力至針灸的穴位，不斷給予熱力刺激，傳輸能量，能夠溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、扶正祛邪，對(duì)于肩周炎的治療有極其顯著的效果[17-19]。齊刺法，十二刺之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·官針篇》：“齊刺者，直入一，旁入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗蹋陶?，治痹氣小深者也?！闭f明齊刺法是治療病變范圍小而深的痹癥的針刺方法。病處一針，左右兩旁各一針，三針齊下。傘形刺，以患者病變部位為中心，共五根毫針呈傘形刺于病患處，且每針都行蒼龜探穴式的因其針刺如傘和其形如傘，故稱為傘形刺[20]。張芷怡[20]以傘形刺加溫針治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為85.56%，明顯高于對(duì)照組的52.22%，說明傘形刺加溫針相比單純溫針更為有效，但是該療效優(yōu)勢發(fā)揮的具體臨床機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探究。同時(shí)，觀察組患者有效率雖然達(dá)到85.56%，但是并無更高水平，可能與患者治療周期僅有4周，而肩周炎療效顯現(xiàn)需要長期治療有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度均顯著好于對(duì)照組患者，說明患者肩關(guān)節(jié)的整體活動(dòng)能力均有積極提升。分析其原因，由于治療后患者疼痛大大減輕，肩關(guān)節(jié)在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)也能逐步增加運(yùn)動(dòng)幅度，久而久之其肩關(guān)節(jié)的功能也會(huì)恢復(fù)得更好。同時(shí)，圓利針呈傘形刺于患者病變部位，艾柱的熱量也呈傘形散布其周圍，從而更完全地?cái)U(kuò)張血管、加快其血液循環(huán)，同時(shí)加速炎癥滲出物的吸收，能夠起到消除粘連、消除炎癥的作用，隨著患者肩關(guān)節(jié)局部病灶組織逐步恢復(fù)正常，其功能恢復(fù)也將進(jìn)一步加速[20]。但是本研究并未對(duì)患者肩關(guān)節(jié)組織或血清進(jìn)行生化指標(biāo)含量檢測，因此，患者肩關(guān)節(jié)局部炎癥狀態(tài)或炎癥指標(biāo)水平仍有待進(jìn)一步探究。結(jié)合本研究過程中總結(jié)的治療經(jīng)驗(yàn)，通常認(rèn)為由于肩周炎患者病情發(fā)作期間，其疼痛難以忍受，不止痛情況下進(jìn)行康復(fù)治療會(huì)進(jìn)一步加重病情。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)在患者癥狀緩解期逐步開展溫針治療，同時(shí)根據(jù)患者預(yù)后情況而調(diào)整溫針使用頻率和時(shí)間。

綜上所述，肩周炎作為中醫(yī)“痹病”的一種，圓利針傘形刺加溫針和齊刺溫針對(duì)肩周炎患者關(guān)節(jié)疼痛緩解、活動(dòng)能力的增強(qiáng)均有顯著的改善作用，圓利針傘形刺加溫針法對(duì)粘連期肩周炎患者癥狀的改善作用相對(duì)更好。本研究為單中心臨床研究，病例數(shù)、樣本量均有一定局限性，且患者主要采用中醫(yī)針灸方法進(jìn)行治療。為進(jìn)一步改善患者長期療效，可在后續(xù)研究中考慮聯(lián)合多家醫(yī)院進(jìn)行更為長期的觀察，并進(jìn)行多中心、大樣本比對(duì)的臨床觀察，以期獲得更好的效果。