某院2016年至2018年門急診麻醉藥品用藥分析*

黃忠華，陳 靜，黃富宏

（揚州大學附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 揚州 225001）

麻醉藥品是臨床用于緩解癌性疼痛和其他劇烈疼痛的首選藥，但具有潛在的成癮性。為加強麻醉藥品的管理，保證合理使用，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出在全球推行“癌痛三階梯治療原則”。我國相關部門也相繼出臺了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《麻醉藥品臨床應用指導原則》《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）》等法規(guī)。現(xiàn)統(tǒng)計并分析2016年至2018年某院西區(qū)門急診麻醉藥品處方情況，為麻醉藥品的合理用藥提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

收集某院西區(qū)2016年至2018年門急診麻醉處方5 396張，設計調查表，逐項統(tǒng)計處方中患者的基本情況（包括性別、年齡、疾病診斷）、藥品名稱、用法用量、使用時間等。

采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）分析法，參考《陳新謙新編藥物學》（第18版）[1]及藥品說明書，確定各藥品的DDD值，并計算其用藥頻度（DDDs）。DDDs值越大，反映該藥被選擇的傾向越大。DDDs=總用藥量／該藥的DDD值。將藥物利用指數(shù)（DUI）作為藥物評價的動態(tài)判斷指標，DUI=DDDs／實際用藥天數(shù)。DUI＞1.0，說明醫(yī)師日處方量＞DDD，用藥不合理；DUI≤1.0，說明醫(yī)師日處方量≤DDD，用藥合理。

2 結果

2.1 患者基本情況

麻醉藥品處方分布情況見表1。3年間，該院西區(qū)門急診麻醉藥品處方共5396張，其中男性患者處方3522張，女性患者處方1 874張，男女比例為1.88∶1；患者年齡16～94歲，以老年（≥60歲）患者居多；使用人群以腫瘤患者為主（占93%以上）。

表1 2016年至2018年某院西區(qū)門急診麻醉藥品處方分布

腫瘤種類分布見圖1，其中肺癌（24.66%）、胃癌（14.01%）、食道癌（12.67% ）發(fā)生率位居前 3 位。腫瘤類型分布見圖2，其中消化道腫瘤（51.97%）、胸部腫瘤（28.80%）、婦科腫瘤（5.87%）發(fā)生率位居前 3 位。

圖1 2016年至2018年某院西區(qū)門急診麻醉藥品處方中主要腫瘤種類分布

2.2 麻醉藥品銷售金額及排序

此次調查涉及的麻醉藥品共6種，11個規(guī)格，3類劑型。由表2可見，3年間所用麻醉藥品金額位居前列的是嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑。

圖2 2016年至2018年某院西區(qū)門急診麻醉藥品處方中腫瘤類型分布

2.3 麻醉藥品DDDs及DUI

結果見表3。3年間醫(yī)院麻醉用藥中嗎啡緩釋片（規(guī)格為30 mg）、羥考酮緩釋片（規(guī)格為10 mg）的DDDs始終位于前3位，符合《癌癥三階梯止痛指導原則》[2]提出的首選無創(chuàng)給藥途徑的要求。其中嗎啡緩釋片（規(guī)格為30 mg）用量呈逐年下降趨勢，而羥考酮緩釋片（規(guī)格為10 mg）用量呈逐年上升趨勢。

表2 2016年至2018年某院西區(qū)門急診麻醉藥品用量及金額排序

2.4 不合理處方分布

結果見表4。處方不合理率呈逐年下降趨勢，其中2016年不合理處方147張（7.72%），2017年為122張（7.05%），2018 年為 114 張（6.48%）。

3 討論

3.1 麻醉藥品使用人群基本情況

由表1可見，該院門急診麻醉藥品的使用人群主要為腫瘤患者，集中在60歲以上的老年患者，且以男性居多。這與張喬等[3]麻醉藥品回顧性調查的分析結果一致。由圖2可見，因肺癌而使用麻醉藥品的人次最多。肺癌是目前全球范圍內致死率最高的惡性腫瘤，在我國發(fā)病率也逐年上升[4]。

3.2 麻醉藥品規(guī)格變化

由表2可見，該院西區(qū)門急診麻醉藥品由2016年、2017年的11個規(guī)格（6種）降至2018年的9個規(guī)格（6種）。刪減了嗎啡緩釋片（規(guī)格為10 mg）和羥考酮緩釋片（規(guī)格為5 mg），主要是因為2016年、2017年這2種藥的用量相對于該種藥品的其他規(guī)格用量較少。究其原因，可能是因為絕大多數(shù)腫瘤患者在門診就診前已經過一段時間的住院治療，使用過阿片類制劑，此時小規(guī)格的藥品已不能滿足其需要。

3.3 主要麻醉藥品的使用分析

多種劑型嗎啡的針對性使用：嗎啡制劑是WHO推薦治療惡性腫瘤晚期疼痛的首選藥，并以各種嗎啡的消耗量衡量腫瘤患者疼痛控制程度。目前該院使用的嗎啡制劑有3個品種，普通片劑、緩釋劑、注射劑。嗎啡片是我國應對爆發(fā)痛的常用藥物，用于因基礎疼痛未得到控制所產生的疼痛加重，在歐洲指南中被作為強級別推薦[5]。嗎啡緩釋劑在2016年、2017年用量最大，其半衰期較長，每日給藥2次即可達到有效血藥濃度，且釋藥速度平穩(wěn)，可有效控制疼痛。在該院西區(qū)門診處方中，醫(yī)師常使用嗎啡緩釋片+嗎啡片，前者用于基礎疼痛，后者用于爆發(fā)痛發(fā)作時緊急加服。嗎啡注射液大多數(shù)是夜班急診發(fā)給住院患者，用于緩解癌痛急性發(fā)作，以及冠心病、心力衰竭和外傷所致劇痛。

羥考酮緩釋片使用量逐年增加原因：羥考酮除與μ受體結合外，也與κ受體結合，κ受體興奮可減輕內臟痛，而不引起精神欣快、胃腸蠕動抑制和呼吸抑制作用，羥考酮的免疫抑制作用也弱于嗎啡[6]。2018年該院羥考酮緩釋片（規(guī)格為10 mg）的用量由2016年、2017年的第2位躍升為第1位，羥考酮緩釋片采用先進的控釋技術（38%即釋，62%緩釋），其口服吸收達峰時間明顯早于嗎啡緩釋片，吸收速率穩(wěn)定性優(yōu)于嗎啡，藥物達穩(wěn)態(tài)血藥濃度后峰谷波動幅度也低于嗎啡，雖然兩者治療晚期惡性腫瘤重度疼痛的臨床效果相近，但羥考酮緩釋片起效更快，且便秘、惡心等不良反應發(fā)生率低，服用更安全[7]，故越來越受到患者和臨床醫(yī)師的青睞。

芬太尼透皮貼劑金額排序分析：3年間，芬太尼透皮貼劑金額排序始終居前3位，而其用量（貼）位于第6或第7位，可能與其單貼價格較貴有關。芬太尼透皮貼劑為新型阿片類藥物，可避免口服制劑的首過效應，其鎮(zhèn)痛作用是同劑量嗎啡的50～100倍，作用時間長達72 h，使用方便，尤其適用于吞咽困難、有嚴重胃腸疾病及便秘患者[8]。說明書中明確指出不應用于急性或手術后疼痛的治療，其藥物代謝動力學模型顯示，皮膚溫度升至40℃時，其血藥濃度可能會升高1／3，而患者化學治療后免疫力下降，很多會發(fā)生高熱狀況，導致芬太尼釋放增加，有抑制呼吸的風險。

表3 2016年至2018年某院西區(qū)門急診麻醉藥品DDDs及DUI值

表4 2016年至2018年某院西區(qū)門急診麻醉藥品處方不合理情況分布[例（% ）]

3.4 不合理處方分析

該院門診藥房設立專門的窗口發(fā)放麻醉藥品，專人發(fā)放。對麻醉藥品處方采取事前審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方立即通知醫(yī)師進行修改。3年間，事前審核共發(fā)現(xiàn)不合理處方 383張（7.10%）。主要不合理原因：1）處方書寫不規(guī)范，如前記缺項嚴重，常漏寫患者具體的家庭住址，麻醉藥品門診病歷編號；處方正文部分，部分醫(yī)師常將磷酸可待因誤寫成硫酸可待因，將鹽酸羥考酮緩釋片簡寫成鹽酸羥考酮片，或用商品名開具處方。2）處方用量超規(guī)定天數(shù)，主要體現(xiàn)在阿桔片、可待因片、嗎啡片等普通片劑的使用超過《處方管理辦法》規(guī)定的7 d用量。3）用法用量不合理，緩釋片釋藥曲線平穩(wěn)，峰谷比較低，每12 h 1次，每日2次即可達到有效的血藥濃度。部分醫(yī)師寫成q8h（8 h 1次），隨意增加阿片類緩釋制劑的使用次數(shù)，容易引起呼吸抑制。部分醫(yī)師將芬太尼貼劑的用法寫成 q3d（3 d 1 次），應改為 q72h（72 h 1 次），更合理。

3.5 爭議、有待商榷之處

2種長效制劑聯(lián)用是否合理：發(fā)現(xiàn)臨床存在2種長效制劑（嗎啡緩釋片+芬太尼透皮貼劑）聯(lián)用現(xiàn)象，查閱文獻未發(fā)現(xiàn)相關報道。通常，當發(fā)現(xiàn)1種麻醉藥品使用效果不佳時，應加大此種藥品的單次使用劑量，或換用另1種麻醉藥品。而聯(lián)用后無法判斷何種藥品起效，會不會引起不良反應的疊加，均有待觀察。

取藥間隔時間的爭議：《處方管理辦法》規(guī)定，門（急）診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品，控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^15 d常用量，其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7 d常用量。癌癥患者的個體差異較大，常用量難以把握。在計算取藥間隔時間時，是從上次取藥當天算到此次取藥當天，還是從上次取藥第2天算到此次取藥當天，亦或是從上次取藥第2天算到此次取藥第2天，尚無統(tǒng)一規(guī)定。建議出臺明確科學的標準，以便于廣大藥師參照執(zhí)行。

4 結語

綜上所述，該院2016年至2018年麻醉藥品的品種、規(guī)格較齊全，能根據(jù)患者的情況個體化給藥，應用情況基本合理。但仍有不合理處方，需持續(xù)改進，建議以處方前置審核為契機，推行電子麻醉藥品處方，改變目前手寫處方現(xiàn)狀，促進麻醉藥品管理的規(guī)范化、科學化。