椎體后凸成形術(shù)治療580例老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效的影響因素分析

劉博 谷元 王鵬 李偉

1.威海市立醫(yī)院脊柱骨病科，山東 威海 264200 2.威海市立醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山東 威海 264200

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)廣泛用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的治療，它具備即時起效緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、改善患者的功能障礙，又可提高脊柱穩(wěn)定性，臨床療效顯著[1-2]。但影響椎體后凸成形術(shù)的因素有很多，會導(dǎo)致不同患者間的療效存在差異。本研究針對老年性骨質(zhì)疏松患者所導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折，通過回顧性病例分析患者的年齡、性別、椎體壓縮程度、楔形變角度、骨折椎體數(shù)量、骨折部位、單/雙側(cè)穿刺、骨水泥注入量、骨水泥椎間盤滲漏、是否規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療等可能影響療效的原因，探討椎體后凸成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效及其影響療效的相關(guān)因素。

1 材料和方法

1.1 一般資料

將2014年3月至2017年3月于我院脊柱專科住院行PKP治療的老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者580例資料進行統(tǒng)計，其中男248例，女332例。納入標準：(1)影像學(xué)確診為新發(fā)胸腰椎椎體壓縮性骨折，伴有明顯疼痛、活動受限等癥狀影響日常生活者，疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分≥6分；(2)年齡≥60歲，有部分患者長期服用激素史或女性較早絕經(jīng)等60歲以下患者導(dǎo)致骨質(zhì)疏松者未納入；(3)椎體骨折進展風(fēng)險較高者；排除標準：(1)不符合納入標準的患者；(2)胸腰椎椎體腫瘤、骨髓瘤等引起的病理性椎體壓縮骨折；(3)頸椎壓縮性骨折患者；(4)凝血功能障礙；(5)穿刺部位局部感染；(6)患者心肺功能差，不能耐受手術(shù)；(7)隨訪期間因新發(fā)外傷導(dǎo)致再次骨折者。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)基礎(chǔ)上的改良[3]，其操作流程為：取俯臥位，局部浸潤麻醉，G形臂X線機下定位，根據(jù)患者體型及單/雙側(cè)穿刺不同，取病椎棘突旁1.5～3.0 cm作為穿刺點，旋入穿刺針，取出內(nèi)芯，導(dǎo)入球囊套管，注入對比劑使球囊擴張并可于透視下顯影，椎體后凸成角改善，回吸對比劑后，將球囊回縮至真空狀態(tài)抽出，在G形臂X線機同時透照正側(cè)位下，注入骨水泥，直至達到椎體的后1/4，當觀察到骨水泥溢出椎體邊界時即停止注射(圖1)。記錄骨水泥的用量。術(shù)后要求患者仰臥2 h后可下床活動。

圖1 標準經(jīng)雙側(cè)椎弓根路徑椎體后凸成形術(shù)Fig.1 Standard percutaneous kyphoplasty with bilateral pedicle path

1.3 療效評價

利用VAS評分對患者術(shù)前、術(shù)后即刻、3個月、6個月、12個月隨訪，同時進行腰痛評分。用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry disability index，ODI)評分以此來評估患者胸、腰部功能情況。

1.4 研究方法

選取兩名主治以上職稱醫(yī)師(均施行椎體后凸成形術(shù)200例以上)，從580例患者資料中隨機抽取100例進行一致性檢驗，首先由一名醫(yī)生觀察、記錄分析結(jié)果并重復(fù)觀察進行對比。另一名醫(yī)生重復(fù)上述觀察、檢驗方法，然后對比兩名醫(yī)生的觀察結(jié)果。

觀察中需要調(diào)取的資料為病歷、手術(shù)記錄及術(shù)中影像，記錄的標準如下：年齡選擇<70歲及≥70歲組；椎體壓縮程度選擇<1/2及≥1/2；楔形變角度為傷椎上下終板延長線的夾角；骨折椎體數(shù)量選擇為單節(jié)段骨折及≥2節(jié)段骨折；骨折部位選擇胸腰段(T10-L2)及其他節(jié)段；骨水泥注入量選擇為<5 mL及≥5 mL；與術(shù)后療效相關(guān)因素可能有年齡、性別、椎體壓縮程度、楔形變角度、骨折椎體數(shù)量、骨折部位、單/雙側(cè)穿刺、骨水泥注入量、骨水泥椎間盤滲漏、是否規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。

規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療方案藥物治療：所有患者均應(yīng)用碳酸鈣D3片、阿爾法骨化醇口服，根據(jù)患者依從性選用利塞膦酸鈉(每日用藥)或阿倫膦酸鈉(每周用藥)，對于合并有胃腸道反應(yīng)的患者則靜脈應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物，存在對雙膦酸鹽類藥物不良反應(yīng)或無法耐受者使用唑來膦酸(密固達)注射治療；對于絕經(jīng)后雌激素分泌異常造成的骨質(zhì)疏松患者結(jié)合激素治療。針對腎功能不全患者定期復(fù)查腎功能，3～6個月檢查骨轉(zhuǎn)換標志物，了解療效，并用于調(diào)整用藥，12個月行骨密度及骨質(zhì)疏松譜檢查，評估骨質(zhì)疏松情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

參照Ding等描述方法，將所有數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為兩分類變量(記錄0或1)，年齡(<70歲，0；≥70歲，1)；性別(女，0；男，1)；椎體壓縮程度(椎體壓縮<1/2，0；椎體壓縮≥1/2，1)；楔形變角度(無改善，0；有改善，1)；骨折椎體數(shù)量(單節(jié)段骨折，0；≥2節(jié)段骨折，1)；骨折部位(胸腰段T10-L2，0；胸段及腰段骨折，1)；單/雙側(cè)穿刺(單側(cè)，0；雙側(cè)，1)；骨水泥注入量(<5 mL，0；≥5 mL，1)；骨水泥椎間盤滲漏(有，0；無，1)；隨訪至出院12個月規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療(有，0；無，1)。

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，運用二分類Logistic回歸分析評估。首先經(jīng)過單因素Logistic回歸分析篩選出影響因素，其中P<0.2則納入多因素Logistic回歸分析，P<0.05則認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況(表1)

表1 患者一般情況(例)Table 1 General table of patients(case)

2.2 療效評價

本組患者未出現(xiàn)下肢神經(jīng)損傷，有15例患者出現(xiàn)穿刺部位血腫，壓迫止血處理，手術(shù)時間為30～75 min；有12例患者行胸段(T5-T9)骨折術(shù)后出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛表現(xiàn)，給予加巴噴丁口服后癥狀于3～7 d消失；有10例患者術(shù)中即出現(xiàn)骨水泥椎間盤滲漏，伴程度不等的胸腰背部疼痛，對癥治療，后期隨訪對生活無明顯影響；有15例患者術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)骨水泥椎間盤滲漏，對癥治療無明顯不適；9例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛癥狀較前加重，給予鎮(zhèn)痛、對癥處置。術(shù)前、術(shù)后即刻、3個月、6個月、12個月對患者隨訪，隨訪結(jié)果及療效評定標準按術(shù)后VAS評分和ODI評分，術(shù)后患者疼痛均有明顯改善(P<0.01)，見表2。

時間VAS/分ODI/%術(shù)前7.03±1.4854.60±13.50術(shù)后即刻2.57±0.9017.54±5.23術(shù)后3個月1.80±0.4213.45±3.01術(shù)后6個月1.37±0.3814.02±1.90術(shù)后12個月1.09±0.5711.27±1.51

2.3 Logistic回歸分析

單變量因素分析后，年齡(P=0.602)、性別(P=0.354)、楔形變角度(P=0.417)、單/雙側(cè)穿刺(P=0.298)與椎體后凸成形術(shù)后療效無明顯相關(guān)性，而椎體壓縮程度[OR=2.68(2.03～3.24)，P<0.01]、骨折椎體數(shù)量[OR=3.54(2.87～4.12)，P<0.01]、骨折部位[OR=4.02(3.34～4.67)，P<0.01]、骨水泥注入量[OR=2.52(2.01～2.92)，P<0.05]、骨水泥椎間盤滲漏[OR=1.98(1.67～2.42)，P<0.01]、規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療[OR=2.70(2.31～3.22)，P<0.01]與術(shù)后療效呈相關(guān)性。經(jīng)Logistic回歸分析(LR法)，椎體壓縮程度(P>0.05)、骨折部位(P>0.05)、骨水泥注入量(P>0.05)被依次篩除，而骨折椎體數(shù)量[OR=4.70(3.28～5.61)，P=0.000]、骨水泥椎間盤滲漏[OR=5.12(2.07～8.26)，P=0.000]、規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療[OR=4.40(2.93～6.71)，P=0.000]與椎體后凸成形術(shù)后療效顯著相關(guān)。

在上述因素的分析中，骨折椎體數(shù)量、骨水泥椎間盤滲漏、規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療較其他因素與療效關(guān)系更密切，是影響椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效的重要影響因素。

3 討論

3.1 骨折椎體數(shù)量

本研究中骨折椎體數(shù)量與椎體后凸成形術(shù)后療效顯著相關(guān)，是影響椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效的重要影響因素。多節(jié)段的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折將導(dǎo)致椎體強度下降及高度丟失，刺激本體感覺神經(jīng)纖維從而引起程度較重的胸、腰背部痛[4]，在行椎體后凸成形術(shù)前準確判定骨折椎體的數(shù)量至關(guān)重要，應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征及綜合各項影像學(xué)檢查協(xié)助判定。本組病例中有35例患者在X線片上并無明顯椎體壓縮形態(tài)變化，在行MRI檢查后確定有椎體信號變化。另外，對體內(nèi)有可被磁化的金屬材料不能行MRI檢查或有幽閉恐懼癥無法行MRI檢查的患者，一般采取結(jié)合薄層CT及核素骨顯像來判斷責(zé)任椎體。通過核素骨顯像，能反映全身骨骼情況，在成骨活躍處核素濃聚，可協(xié)助判定病變性質(zhì)為創(chuàng)傷、炎性、腫瘤、退變等情況，可輔助發(fā)現(xiàn)有癥狀的椎體骨折，也可排除其他疾病所導(dǎo)致的脊柱椎體病理性骨折。

本組病例中共212例首次住院治療時為≥2節(jié)段胸腰椎椎體骨折，對該組患者行骨密度測定，結(jié)論提示有不同程度的中至重度骨質(zhì)疏松。這部分患者大多表現(xiàn)為廣泛的、持續(xù)的胸腰背疼痛，部分放射至腰骶部或臀部，嚴重影響日常生活。常規(guī)X線片難以準確描述本次新發(fā)骨折的椎體，通過脊柱MRI檢查中T1、T2、抑脂像信號來判定本次新鮮骨折椎體。只要患者病情允許，采用多節(jié)段骨折椎體同時穿刺的PKP術(shù)(圖2)，一般采用雙側(cè)或交叉同時操作[5]，手術(shù)時間縮短、損傷小、對心肺等臟器干擾小。

圖2 T8、9、11椎體骨折采用多節(jié)段骨折椎體同時穿刺Fig.2 T8, 9, 11 vertebral fracture, using multiple segmental fracture vertebral body simultaneous puncture

當骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折為多發(fā)時，一定要辨別導(dǎo)致本次疼痛最嚴重的椎體和壓縮程度最重的椎體，很多時候兩者并不是同一節(jié)段椎體。同時，針對該組患者，大多數(shù)特點為：既往曾有骨質(zhì)疏松脆性骨折史、長期服用激素或內(nèi)分泌疾病史、患者體質(zhì)差、合并疾病多等特點。該組患者多數(shù)手術(shù)操作時間較正常組延長，故對肺功能評估很重要，同時術(shù)中俯臥位進一步加重呼吸系統(tǒng)的負擔，要引起重視，盡可能縮短手術(shù)時限。根據(jù)此次椎體骨折節(jié)段的部位、數(shù)量、壓縮程度等因素來確定選擇單或雙側(cè)穿刺途徑，以節(jié)約手術(shù)時間。經(jīng)皮椎體后凸成形注射骨水泥修復(fù)治療多節(jié)段胸腰椎體骨質(zhì)疏松性骨折不但能恢復(fù)病變椎體的強度及硬度，還可恢復(fù)部分病變椎體的高度，進而矯正病變椎體的后凸畸形，許多研究結(jié)果與這一結(jié)果相符合[6]。

3.2 骨水泥椎間盤滲漏

本研究中骨水泥椎間盤滲漏與椎體后凸成形術(shù)后療效顯著相關(guān)，是影響椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效的重要影響因素。骨水泥滲漏是PVP和PKP常見的并發(fā)癥[7]，根據(jù)滲漏的部位不同有各種分類方法。Cotton等報道，經(jīng)皮椎體成形術(shù)中出現(xiàn)的滲漏為靜脈叢滲漏、椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎管內(nèi)和椎間孔滲漏；其中骨水泥滲漏到椎旁軟組織、血管及相鄰椎間盤最常見，但均對治療效果影響不大，但少數(shù)滲漏可造成頑固性腰痛或神經(jīng)根性痛。

骨水泥椎間盤滲漏與很多因素有關(guān)，最主要的為終板損傷情況，骨折椎體伴有終板損傷其骨水泥滲漏的風(fēng)險隨之增高，這分為術(shù)前已經(jīng)形成的終板損傷以及術(shù)中醫(yī)源性損傷，主要原因有：(1)骨折椎體累及軟骨終板；(2)穿刺時針尖尾端貼近或損傷椎體邊緣軟骨終板而致?lián)p。骨水泥滲漏至椎間盤會增加相鄰椎體骨折風(fēng)險。PKP和PVP骨水泥滲漏的風(fēng)險是有差別的，前者顯著低于后者。Mirovsky等[8]、Sonmez等[9]通過臨床研究分析認為骨水泥椎間盤滲漏與骨折本身終板是否破壞、穿刺針尖的位置有關(guān)，而與性別、年齡、骨折類型等無相關(guān)性。鄭毓嵩等[10]認為單雙側(cè)穿刺骨水泥滲漏差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本組研究中有10例患者術(shù)中即刻出現(xiàn)骨水泥椎間盤滲漏(圖3)，伴程度不等的胸腰背部疼痛，對癥治療，后期隨訪對生活無明顯影響；有15例患者術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)骨水泥椎間盤滲漏，對癥治療無明顯不適。預(yù)防骨水泥椎間盤滲漏是非常值得關(guān)注的問題，嚴格掌握該手術(shù)操作的適應(yīng)證、術(shù)前仔細分析影像學(xué)資料(尤其是骨折椎體上、下終板完整情況)、術(shù)中需密切監(jiān)測透視下骨水泥的分布情況，上述措施有助于減少骨水泥椎間盤滲漏。

圖3 L3椎體骨折術(shù)中骨水泥滲漏至椎間盤Fig.3 Bone cement leakage to intervertebral disc in the operation of L3 vertebral body fracture

3.3 規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療

本研究中針對規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療單變量因素分析(P<0.01)及經(jīng)Logistic回歸分析(P=0.000)均證實規(guī)范性抗骨質(zhì)疏松治療與椎體后凸成形術(shù)后療效顯著相關(guān)，是影響椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效的重要影響因素。作為骨質(zhì)疏松常見的并發(fā)癥之一，脊柱骨折的發(fā)病率和死亡率較高，可引起嚴重的腰背部疼痛和脊柱不穩(wěn)，嚴重降低患者的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松患者一生中可能會單次或數(shù)次出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，其影響因素很多，如年齡、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、長期服用激素等藥物、女性過早閉經(jīng)、廢用性骨質(zhì)疏松等，故對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者應(yīng)正式告知患者，椎體后凸成形術(shù)僅迅速固化、矯形骨折椎體、緩解疼痛，但針對原發(fā)病變的治療是一項長期而且重要的治療措施。骨質(zhì)疏松患者不主張僅應(yīng)用基礎(chǔ)量的鈣制劑及維生素D治療，更應(yīng)根據(jù)患者自身情況聯(lián)合用藥，制定個體化的骨質(zhì)疏松治療方案，囑患者長期、堅持服藥。

本組研究中所有患者術(shù)后仰臥2 h后均允許下地自主活動，并予以抗骨質(zhì)疏松治療，有473例患者依從性較好，完成定期復(fù)診，在規(guī)范指導(dǎo)下應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物及相應(yīng)治療，故該部分患者在12個月隨訪時顯著優(yōu)于未規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療患者。故對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，早期采用椎體成形術(shù)可有效緩解疼痛，矯正脊柱后凸畸形，固化傷椎，減少臥床休養(yǎng)時間。尤其是椎體后凸成形術(shù)，通過球囊恢復(fù)傷椎高度，修復(fù)骨折塌陷終板，有效減小屈曲力矩，使脊柱載荷分布更均勻，但后期規(guī)范性、系統(tǒng)性抗骨質(zhì)疏松治療對于患者后期康復(fù)及降低臨近椎體骨折發(fā)生率或再次新發(fā)椎體壓縮性骨折起到重要的作用。