強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松方案治療老年急性腦梗死偏癱伴骨質(zhì)疏松癥的臨床研究

牛利紅

銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 銅川 727000

骨質(zhì)疏松癥是一類(lèi)主要臨床特征為骨量持續(xù)減少、骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨??；患者多表現(xiàn)為骨骼疼痛，骨質(zhì)脆性增加，且隨年齡增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[1]；而作為臨床常見(jiàn)腦血管疾病之一，急性腦梗死存活患者中超過(guò)30%合并偏側(cè)肢體癱瘓，由此引起長(zhǎng)期臥床及活動(dòng)障礙等問(wèn)題極易誘發(fā)骨質(zhì)疏松狀態(tài)，尤以老年人群最為常見(jiàn)[2]。合并骨質(zhì)疏松癥急性腦梗死偏癱患者因機(jī)體活動(dòng)能力和肌肉平衡調(diào)控能力下降，在活動(dòng)時(shí)摔倒及繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響；此類(lèi)患者以往通過(guò)口服碳酸鈣D3進(jìn)行治療，然而在緩解疼痛癥狀和調(diào)節(jié)骨代謝水平方面效果欠佳[3]。近年來(lái)以唑來(lái)膦酸為代表的雙膦酸鹽類(lèi)藥物開(kāi)始被逐漸用于抗骨質(zhì)疏松治療，可有效改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者臨床預(yù)后[4]，但對(duì)于合并骨質(zhì)疏松癥急性腦梗死偏癱患者是否可獲得相同臨床受益尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[3]。本文旨在探討強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松方案對(duì)急性腦梗死偏癱伴骨質(zhì)疏松癥老年患者骨密度值、骨代謝轉(zhuǎn)化指標(biāo)及不良反應(yīng)的影響，為臨床治療方案制定提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象選取我院2015年10月至2017年10月收治急性腦梗死偏癱伴骨質(zhì)疏松癥老年患者共192例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組，每組各64例；A組患者中男性30例，女性34例，平均年齡(72.16±5.80)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.96±3.62)kg/m2，平均病程為(1.24±0.53)年，平均OSTA指數(shù)為(-2.47±0.89)，平均基線FMA評(píng)分為(39.17±5.50)分；B組患者中男性32例，女性32例，平均年齡(72.52±5.94)歲，平均BMI為(22.71±3.55)kg/m2，平均病程為(1.30±0.57)年，平均OSTA指數(shù)為(-2.41±0.86)，平均基線FMA評(píng)分為(39.81±5.61)分；C組患者中男性28例，女性36例，平均年齡(72.33±5.85)歲，平均BMI為(22.90±3.60)kg/m2，平均病程為(1.28±0.55)年，平均OSTA指數(shù)為(-2.51±0.92)，平均基線FMA評(píng)分為(38.40±5.41)分；三組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并合并偏側(cè)肢體癱瘓；符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥65歲；方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е鹿琴|(zhì)疏松；長(zhǎng)期酗酒及藥物依賴(lài)；營(yíng)養(yǎng)不良；高鈣血癥；肝腎功能障礙；惡性腫瘤；精神系統(tǒng)疾??；過(guò)敏體質(zhì)。

1.2 治療方法

三組患者均給予常規(guī)急性腦梗死偏癱對(duì)癥及康復(fù)干預(yù)；其中A組患者碳酸鈣D3(山東威高藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133267)口服，0.6 g/次，1次/d，連用6個(gè)月；C組患者則在A組基礎(chǔ)上加用唑來(lái)膦酸(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041979)靜脈滴注，總劑量5 mg，輸注時(shí)間在15 min以上，靜滴后叮囑多飲水。

1.3 觀察指標(biāo)[6]

肢體疼痛程度評(píng)價(jià)采用VAS法；骨密度檢測(cè)采用日立DCS-50型雙能X線骨密度儀，檢測(cè)部分包括腰椎L2-L4和股骨頸；血鈣、血磷、25(OH)D3、PTH及OC檢測(cè)采用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)AU3800全自動(dòng)生化分析儀；PINP、BALP及β-CTX檢測(cè)采用ELISA法，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供；不良反應(yīng)類(lèi)型包括腹脹、便秘、發(fā)熱及肌肉疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0軟件；其中計(jì)量資料采用方差分析，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后VAS評(píng)分比較

C組患者治療后VAS評(píng)分顯著低于A組、B組及治療前(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1三組患者治療前后VAS評(píng)分比較(分)

Table1Comparison of VAS scores before and after treatment between the three groups (points)

組別治療前治療后A組(n=64)7.11±1.403.84±0.88※B組(n=64)7.14±1.433.19±0.72※#C組(n=64)7.08±1.372.10±0.62※#△

注：與A組相比，△P<0.05；與B組相比，#P<0.05；與治療前比較，※P<0.05。

2.2 三組患者治療前后骨密度值比較

C組患者治療后腰椎和股骨頸骨密度值均顯著高于A組、B組及治療前(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2三組患者治療前后骨密度值比較(g/cm2)

Table2Comparison of bone density values before and after treatment between the three groups (g/cm2)

組別腰椎骨密度股骨頸骨密度治療前治療后 治療前治療后A組(n=64)0.66±0.030.67±0.04 0.57±0.040.59±0.05B組(n=64)0.66±0.030.69±0.040.57±0.040.61±0.05C組(n=64)0.64±0.030.72±0.05△#※0.56±0.040.64±0.07△#※

注：與A組相比，△P<0.05；與B組相比，#P<0.05；與治療前比較，※P<0.05。

2.3 三組患者治療前后骨代謝轉(zhuǎn)化指標(biāo)水平比較

三組患者治療前后血鈣和血磷水平比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；C組患者治療后25(OH)D3、PTH及OC水平均顯著優(yōu)于A組、B組及治療前(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 三組患者治療前后骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)水平比較

C組患者治療后PINP、BALP及β-CTX水平均顯著優(yōu)于A組、B組及治療前(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組患者腹脹、便秘及肌肉疼痛發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；C組發(fā)熱發(fā)生率顯著高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表5；但C組患者中發(fā)熱和肌肉疼痛癥狀經(jīng)對(duì)癥治療后均快速消失，同時(shí)三組均未出現(xiàn)血尿常規(guī)及肝腎功能障礙。

表3 三組患者治療前后骨代謝轉(zhuǎn)化指標(biāo)水平比較 Table 3 Comparison of the levels of bone metabolic markers before and after treatment between the three groups

注：與A組相比，△P<0.05；與B組相比，#P<0.05；與治療前比較，※P<0.05。

表4 三組患者治療前后骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)水平比較 Table 4 Comparison of the levels of bone turnover index before and after treatment between the three groups

注：與A組相比，△P<0.05；與B組相比，#P<0.05；與治療前比較，※P<0.05。

表5三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n/%)

Table5Comparison of the adverse reaction incidence between the three groups (n/%)

組別腹脹便秘發(fā)熱肌肉疼痛A組(n=64)3/4.692/3.130/0.000/0.00B組(n=64)2/3.132/3.1311/17.19△1/1.56C組(n=64)3/4.693/4.6912/18.75△1/1.56

注：與A組相比，△P<0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松是急性腦梗死偏癱患者遠(yuǎn)期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，與運(yùn)動(dòng)功能障礙多同時(shí)存在；此類(lèi)患者因骨礦含量降低和骨質(zhì)脆性增加，較正常人群繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍[7]；已有臨床報(bào)道顯示[8]，急性腦梗死發(fā)病后1年內(nèi)骨質(zhì)疏松發(fā)生率接近30%，而骨折發(fā)生率更高達(dá)3%～5%。腦梗死患者在合并偏癱時(shí)骨骼機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)和成骨細(xì)胞活性均明顯降低，骨質(zhì)代謝平衡喪失，破骨細(xì)胞活性增高導(dǎo)致骨組織溶解吸收速率加快，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生；同時(shí)，患者局部小動(dòng)脈血管痙攣還能夠進(jìn)一步加重致毛細(xì)血管及微循環(huán)血液淤積，促進(jìn)骨礦物質(zhì)溶解[9]。如何針對(duì)急性腦梗死偏癱合并骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行積極有效的抗骨質(zhì)疏松干預(yù)以提高生存質(zhì)量及降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。

目前對(duì)于原發(fā)或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床治療主要以避免骨折發(fā)生為主要原則，即通過(guò)抑制骨質(zhì)吸收和(或)刺激骨質(zhì)生成達(dá)到治療目的[10]。雙膦酸鹽是臨床最為常見(jiàn)的抗骨質(zhì)疏松藥物之一，其進(jìn)入人體后可有效調(diào)節(jié)骨質(zhì)重塑進(jìn)程，從而降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而唑來(lái)膦酸注射液作為雙膦酸鹽的代表藥物，可通過(guò)拮抗甲羥戊酸通路，激活成骨細(xì)胞和抑制破骨細(xì)胞活性，減緩骨質(zhì)破壞溶解進(jìn)程，從而發(fā)揮增加骨量及抗骨質(zhì)疏松效應(yīng)[11]；同時(shí)其在人體內(nèi)生物利用率極高，1年僅需用藥1次，治療依從性明顯提高[12]。已有研究顯示[13]，唑來(lái)膦酸用于老年繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療可有效提高骨密度，降低骨骼破壞程度；但在急性腦梗死偏癱患者合并骨質(zhì)疏松人群治療方面相關(guān)臨床報(bào)道仍較為缺乏。

本次研究結(jié)果中，C組患者治療后VAS評(píng)分顯著低于A組、治療前(P<0.05)；C組患者治療后腰椎和股骨頸骨密度值均顯著高于A組、治療前(P<0.05)，說(shuō)明急性腦梗死偏癱伴骨質(zhì)疏松癥老年患者行強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松方案治療有助于緩解臨床癥狀和提高骨質(zhì)密度；而C組患者治療后25(OH)D3、PTH及OC水平均顯著優(yōu)于A組、治療前(P<0.05)；C組患者治療后PINP、BALP及β-CTX水平均顯著優(yōu)于A組、治療前(P<0.05)，顯示唑來(lái)膦酸輔助碳酸鈣D3用于急性腦梗死偏癱伴骨質(zhì)疏松癥老年患者治療有助于調(diào)節(jié)骨質(zhì)生化代謝和轉(zhuǎn)化指標(biāo)水平，而這可能是該方案臨床療效更佳關(guān)鍵機(jī)制所在。已有研究顯示[14-15]，屬于I型膠原降解特異性產(chǎn)物β-CTX水平與破骨細(xì)胞活性呈明顯正相關(guān)，同時(shí)其亦是加重骨質(zhì)疏松損傷及增加遠(yuǎn)期骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PTH已被證實(shí)可對(duì)血鈣濃度進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，增加腸道和腎小管對(duì)于鈣離子吸收速率；而 BALP則能夠敏感地反映人體內(nèi)骨鈣鹽沉積水平，其血清水平還與骨鈣鹽沉積速率具有相關(guān)性；同時(shí)三組患者治療前后血鈣和血磷水平比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；三組患者腹脹、便秘及肌肉疼痛發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，則證實(shí)加用唑來(lái)膦酸治療，急性腦梗死偏癱伴骨質(zhì)疏松癥老年患者并未造成血鈣和血磷水平異?；蚱渌麌?yán)重并發(fā)癥，安全性符合臨床需要，與以往報(bào)道結(jié)果相符[16]。盡管C組發(fā)熱發(fā)生率顯著高于A組(P<0.05)，但經(jīng)對(duì)癥治療后均快速消失，未對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生影響。

已有研究顯示[17]，老年人群腦梗死所致的骨質(zhì)疏松與原發(fā)性骨質(zhì)疏松機(jī)制存在著顯著的差別，腦梗死導(dǎo)致骨質(zhì)疏松具體的機(jī)制尚未明確，腦卒中導(dǎo)致的麻痹、運(yùn)動(dòng)減少和骨負(fù)荷降低是公認(rèn)的重要因素。腦梗死后骨量丟失是一種局部因素和全身因素綜合影響的結(jié)果，腦梗死后的運(yùn)動(dòng)受限是引起骨質(zhì)疏松癥最主要的影響因素，廢用對(duì)骨量的影響非常明顯[18]。腦梗死后尤其是老年人群，由于運(yùn)動(dòng)的相應(yīng)減少，會(huì)出現(xiàn)骨密度和骨結(jié)構(gòu)的改變，且研究發(fā)現(xiàn)這種改變可能不僅限于偏癱側(cè)，出院時(shí)非偏癱側(cè)的骨密度值與入院時(shí)相比也有不同程度的降低。對(duì)于發(fā)病前已合并骨質(zhì)疏松患者其骨密度下降程度更為明顯[19]。本次研究中約27例患者腦梗死發(fā)病前合并骨質(zhì)疏松狀態(tài)，并在發(fā)病后骨密度下降及疼痛程度均更為嚴(yán)重。

綜上所述，強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松方案用于急性腦梗死偏癱伴骨質(zhì)疏松癥老年患者可有效緩解肢體疼痛癥狀，增加骨密度，改善骨代謝生化和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，且安全性值得認(rèn)可。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。