建立“治未病”思想指導(dǎo)下的中西醫(yī)結(jié)合青光眼防治體系的思考

張麗霞，倘孟瑩

青光眼是以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素之一，目前青光眼已經(jīng)成為首位不可逆性致盲性眼病，是WHO“視覺2020”二期行動(dòng)中優(yōu)先防治的眼病。由于青光眼發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性、病情進(jìn)展的隱匿性、治療措施的局限性、致盲程度的嚴(yán)重性、健康教育的普及性、患者治療的依從性等，導(dǎo)致青光眼的高致盲率和致殘率，已經(jīng)成為全人類共同需要面對的難題，也是眼科領(lǐng)域共同努力的目標(biāo)。充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，探索一種“治未病”思想指導(dǎo)下的中西醫(yī)結(jié)合防治青光眼體系顯得尤為必要。

1 青光眼治療的現(xiàn)狀與問題

40～80 歲人群青光眼的全球患病率為3.54%，預(yù)計(jì)到2040 年全球青光眼患者的數(shù)量增至11,180萬人，亞洲青光眼的患病人群將達(dá)到5850 萬人[1]，全球約有一半（47%）的原發(fā)性開角型青光眼在亞洲[2]。青光眼造成的視力損害在欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為嚴(yán)重，給患者及其家庭帶來巨大的身心痛苦，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和人力資源的重大損失[3]。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cells，RGCs）凋亡是主要的病理機(jī)制，相對或絕對的高眼壓（intraocular pressure,IOP）和視神經(jīng)的繼發(fā)性缺血和機(jī)械損傷在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡中起著至關(guān)重要的作用。

目前青光眼治療主要是降低眼壓，阻止視神經(jīng)損害，但是約有三分之一青光眼患者即使眼壓已經(jīng)控制在正常范圍，其視功能仍在繼續(xù)受損[5]。因此，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的保護(hù)性治療被廣為關(guān)注，然而，令人遺憾的是目前尚無一種視神經(jīng)保護(hù)藥物療法通過美國FDA 批準(zhǔn)進(jìn)入臨床應(yīng)用[6]。目前，如何最大限度地保護(hù)青光眼視神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量，降低致盲率和致殘率，已經(jīng)成為眼科界廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。

2 對青光眼中醫(yī)病名病因病機(jī)的再認(rèn)識(shí)

2.1 對病名的再認(rèn)識(shí)

早在《外臺(tái)秘要》中已有“黑盲”“烏風(fēng)”“綠翳青盲”的記載，《秘傳眼科龍木論》則首次提出了“五風(fēng)內(nèi)障”的病名，明代王肯堂所著的《證治準(zhǔn)繩》對原發(fā)性青光眼的論述已趨完善，對五風(fēng)的病名、病因、病機(jī)、癥狀、鑒別、轉(zhuǎn)歸、治療及預(yù)后等多方面形成了較為系統(tǒng)的理論體系。五風(fēng)是指青風(fēng)內(nèi)障、綠風(fēng)內(nèi)障、黃風(fēng)內(nèi)障、黑風(fēng)內(nèi)障和烏風(fēng)內(nèi)障五種病癥，因共同有疼痛和善變似風(fēng)的特點(diǎn)，日漸演變成內(nèi)障，故統(tǒng)稱為“五風(fēng)變內(nèi)障”。高健生、接傳紅[7]認(rèn)為青風(fēng)、綠風(fēng)、黃風(fēng)是一個(gè)疾病的三個(gè)不同發(fā)展階段，與急性閉角型青光眼前驅(qū)期、急性期、絕對期相吻合。

筆者認(rèn)為由于古代醫(yī)家對青光眼的命名是以其病因和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)為依據(jù)的，因此臨證之時(shí)可突破病名限制，抓住臨床表現(xiàn)進(jìn)行思考，如急性閉角型青光眼根據(jù)其不同分期，歸屬青風(fēng)、綠風(fēng)、黃風(fēng)范疇，開角型青光眼、慢性閉角型青光眼根據(jù)癥狀、體征，可歸屬于青風(fēng)內(nèi)障范疇。

2.2 對病因病機(jī)的再認(rèn)識(shí)

《外臺(tái)秘要》指出：“此疾之源，皆從內(nèi)肝管缺，眼孔不通所致”。《秘傳眼科龍木論》謂：“此癥乃火、風(fēng)、痰疾烈交攻”?！秾徱暚幒吩疲骸瓣幪撗僦耍敖邉谛乃?、憂郁忿恚、用心太過者，每有此癥”?！蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門》認(rèn)為：“痰濕所致，火郁、憂思、忿怒之過”為其主要病因[6]。我們團(tuán)隊(duì)研究表明[8]：青光眼患者中A 型性格占61.7%，抑郁傾向者占75.0%，焦慮傾向占76.7%。

因此，青光眼隨著病情進(jìn)展，病機(jī)也在逐漸轉(zhuǎn)化，由于青光眼患者平素性情急躁，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，肝脾不和，使氣郁化火或濕濁內(nèi)生，阻遏目竅，神水瘀滯，玄府郁閉。復(fù)因飲食勞倦，七情損傷，耗精傷血，氣滯血瘀，神光不得發(fā)越。病情纏綿，久則肝腎不足，氣血兩虛，血瘀水停。綜上，本病初期多以實(shí)證為主，以肝郁化火、脾虛濕盛為主，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證，本虛多為肝腎不足、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)多為痰濁、瘀血。

3 中醫(yī)防治青光眼的特色與優(yōu)勢

3.1 青光眼視神經(jīng)保護(hù)的研究

中醫(yī)藥學(xué)是中華文明的瑰寶，是具有中國特色的生命科學(xué)，傳承千年，歷久彌新。青光眼視神經(jīng)損傷的病理機(jī)制比較復(fù)雜，其中最主要的是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡。中藥的化學(xué)成分復(fù)雜多樣，能通過多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑對視神經(jīng)起到保護(hù)作用。大量研究表明，中藥具有促進(jìn)小梁細(xì)胞增值，降低小梁細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)的作用，同時(shí)能抑制自由基，提高抗氧化能力，還能改變視網(wǎng)膜及視盤的供血，抑制視神經(jīng)凋亡，促進(jìn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突再生等，在青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面已經(jīng)彰顯出獨(dú)特優(yōu)勢[9]。目前有視神經(jīng)保護(hù)作用的中藥及有效成分有很多，在臨床中也得到廣泛應(yīng)用，如葛根素、川芎嗪、丹參、枸杞子、銀杏葉提取物、三七總苷等[10-16]。傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想創(chuàng)制的治療青光眼的經(jīng)驗(yàn)方主要從益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、疏肝理氣等多方向入手，遣方用藥也各不相同[17]。但目前的臨床和研究也存在一些瓶頸，主要體現(xiàn)在中醫(yī)證型的多樣性，機(jī)制探討的局限性，臨床研究的分散性，數(shù)據(jù)整合的薄弱性，這就需要我們進(jìn)一步梳理、整合、融合。

3.2 中醫(yī)干預(yù)青光眼的再思考

中醫(yī)藥防治青光眼的特色和優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面:（1）保護(hù)和改善眼壓控制下青光眼視功能；（2）改善癥狀，提高青光眼患者的生存質(zhì)量；（3）辨證使用中藥和針灸治療對部分青光眼有穩(wěn)定和降低眼壓的作用；（4）中醫(yī)非藥物療法對控制青光眼病情發(fā)展，改善焦慮抑郁等情緒具有積極的作用。

要用中醫(yī)思維指導(dǎo)臨床實(shí)踐，首先應(yīng)必先歲氣，無伐天合；其次是病證結(jié)合，抓住主證；第三是配合針灸運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢氣機(jī)。另外，臨證之時(shí)，可以在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，考慮天人邪三虛致病，靈活應(yīng)用經(jīng)方，三因司天方，司天、司人、司病證，不必拘泥。下面以原發(fā)性開角型青光眼示例說明。

表1 原發(fā)性開角型青光眼病證結(jié)合示例

4 建立中西醫(yī)結(jié)合青光眼防治體系

原發(fā)性青光眼具有一定的遺傳傾向，早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、勤隨訪是降低其致盲率的重要手段，如何提高青光眼患者依從性，建立中西醫(yī)結(jié)合青光眼篩查-診斷-干預(yù)-隨訪體系極為必要。

早在《素問·天元紀(jì)大論》就有這樣的論述：“夫五運(yùn)陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，可不通乎！”《素問·四氣調(diào)神大論》謂：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。逆其根，則伐其本，壞其真矣。......是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”由此可見，天人合一，順天應(yīng)時(shí)，握機(jī)于先，未病先防是青光眼防治的根本。

未病之時(shí)，當(dāng)調(diào)暢情志，飲食調(diào)理，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，定期檢查；若已患病，則控制眼壓，中醫(yī)干預(yù)；病情穩(wěn)定，可居家調(diào)養(yǎng)，隨訪復(fù)查（圖1）。

圖1 建立“治未病”思想指導(dǎo)下的中西醫(yī)結(jié)合青光眼防治體系

5 典型病例

患者陳某某，女，55 歲，于2015 年12 月1 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院。雙眼慢性閉角型青光眼病史3 年，以鹽酸倍他洛爾滴眼液、曲伏前列腺滴眼液降眼壓治療。自訴視物模糊，眼干澀，夜寐欠安，每日凌晨2 點(diǎn)開始自覺燥熱，無汗出，無發(fā)熱，平素怕冷，納食不香，尿少、色偏黃，大便可，性格急躁，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。查視力：右眼1.0，左眼1.2，雙眼顳側(cè)前房約1/4 CT，虹膜激光周切孔通暢，眼底視盤邊界清，C/D=0.6，黃斑中心凹反光可見。測24 h眼壓曲線，凌晨2 點(diǎn)為眼壓高峰，右眼40.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼40.6 mm Hg。中醫(yī)診斷：雙眼青風(fēng)內(nèi)障（寒熱錯(cuò)雜證），西醫(yī)診斷：雙眼慢性閉角型青光眼，予烏梅丸加減，方藥為烏梅10 g、炒黃連6 g、炒黃柏6 g、川桂枝6 g、淡干姜6 g、遼細(xì)辛3 g、酒當(dāng)歸12 g、制附子5 g（先煎）、太子參12 g、燈盞花10 g、雞血藤15 g、紫丹參15 g、瞿麥草15 g、澤蘭10 g、益母草15 g、懷牛膝10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。2015 年12 月25 日服藥復(fù)診，夜間燥熱減輕，夜寐轉(zhuǎn)安。原方繼服。2016 年2 月19 日監(jiān)測眼壓曲線：眼壓較前平穩(wěn)，右眼波動(dòng)在17.7～31.8 mm Hg之間，左眼波動(dòng)在18.0～24.8 mm Hg 之間。

時(shí)隔4 年，2019 年1 月22 日，患者因失眠自服烏梅丸無效再次就診。訴每日22 點(diǎn)、凌晨2 點(diǎn)、5點(diǎn)，燥熱難安，到點(diǎn)必醒，醒后睡不踏實(shí)，怕冷又怕熱，出汗多，濕透衣服，前胸疼，關(guān)節(jié)疼，大便偏干，每日1 次，舌質(zhì)暗紅邊有齒痕苔薄白，尺脈沉細(xì)。予烏梅丸和黃連阿膠雞子黃湯加減，14 付。

2019 年2 月26 日二診，訴晚上22 點(diǎn)入睡，能睡到凌晨6 點(diǎn)，晚上不出汗，但一醒就出汗，且白天出汗特別多，腳底涼，前胸只疼1 次，后背疼。予血府逐瘀湯和桂枝湯加減，14 付。

2019 年3 月12 日三診，訴晚上睡眠好，臉色好，增重0.5 kg，前胸后背不疼了，白天偶有汗出，守方14 付。隨訪4 年患者視野未有進(jìn)展。

按語：本案是應(yīng)用中醫(yī)思維“六經(jīng)欲解時(shí)”思想處方用藥?！秱摗返?28 條云“厥陰病欲解時(shí)，丑至卯上?！背髸r(shí)為陰氣最盛、陽氣來復(fù)之時(shí)，故厥陰病的本證即本氣風(fēng)火太過、厥陰標(biāo)氣不及，致陰陽不相順接、寒熱錯(cuò)雜為病[18-19]，本患者初診時(shí)以凌晨2 點(diǎn)為重，且寒熱錯(cuò)雜可辨為“厥陰證”，烏梅丸以溫?zé)嵬査帪橹鳎粢钥嗪鍩?，正對此證。時(shí)隔四年，2019年1 月22 日，患者因失眠自服烏梅丸無效再次就診時(shí)，每天22 點(diǎn)、凌晨2 點(diǎn)、5 點(diǎn)燥熱難安，到點(diǎn)必醒，醒后難睡，怕冷又怕熱，《傷寒論》第291 條云“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上”，第303 條云“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！惫视铻趺吠韬宵S連阿膠雞子黃湯加減，患者服后癥狀好轉(zhuǎn)。至2019 年2 月26 日復(fù)診，患者訴晚上22 點(diǎn)入睡，能睡到凌晨6 點(diǎn)，醒時(shí)汗多，白天汗多，伴腳底涼，前胸后背疼，后背疼為重，此時(shí)可見患者其證由陰出陽，當(dāng)從陽經(jīng)入藥論治，《傷寒論》 第272 條云“少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上”、第9 條云“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上”?？梢娀颊甙Y狀應(yīng)從少陽、太陽二經(jīng)論治，以血府逐瘀湯通利少陽樞機(jī)，桂枝湯開太陽，斂汗養(yǎng)營，且桂枝一味可利關(guān)節(jié)止其后背疼痛。顧植山老師認(rèn)為“六經(jīng)欲解時(shí)”可以理解為“六經(jīng)相關(guān)時(shí)”，“三陰三陽開闔樞”有序動(dòng)態(tài)變化的時(shí)空方位概念，是對人體氣化六種狀態(tài)的表述，六經(jīng)“三陰三陽”于天地相應(yīng)各有氣旺主時(shí)，三陰三陽各藉其主氣隨其旺時(shí)而解。臨證之時(shí)，根據(jù)患者癥狀出現(xiàn)或加重時(shí)間，辨證用藥，更能體現(xiàn)中醫(yī)天人相應(yīng)的特色，取得較好療效。

6 結(jié)語

隨著人口老齡化社會(huì)問題的日益嚴(yán)重，青光眼的防治也必將越來越艱巨，保護(hù)好每一個(gè)青光眼患者的視功能是我們眼科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任，中醫(yī)、西醫(yī)雖然是兩個(gè)不同的醫(yī)學(xué)體系，但在維護(hù)人民健康方面都承擔(dān)著不可推卸的責(zé)任與使命。中西醫(yī)各有所長，可以優(yōu)勢互補(bǔ)，揚(yáng)長避短，在青光眼防治的不同階段有所為有所不為，共同為人類光明事業(yè)而努力！