淚道CT 多平面重組聯(lián)合淚道內(nèi)窺鏡診斷淚囊內(nèi)炎性息肉1 例

王朋，陶海，白芳，王菲，王立華

淚囊內(nèi)炎性息肉少見，且難于診斷[1-2]，近期我們應(yīng)用了淚道CT 多平面重組聯(lián)合淚道內(nèi)窺鏡診斷一例淚囊內(nèi)炎性息肉，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者女，58 歲，主因“右眼流淚流膿2 年”于2016 年2 月16 日以“右眼慢性淚囊炎”收住院。淚器檢查：按壓右眼淚囊區(qū)可見粘膿性分泌物返流。上下淚點位正，形圓。沖洗淚道：上淚點進針距離淚點5 mm 處可觸及軟性抵抗，加壓突破遇軟性抵抗，沖洗液原返，伴大量膿性分泌物返流，沖洗液不入咽，下淚點進針達骨壁，沖洗液原返，沖洗液不入咽。淚道CT+三維重建：右側(cè)眼瞼及淚囊窩區(qū)內(nèi)造影劑存留，淚囊腔內(nèi)見部分充盈缺損區(qū)（圖1）。術(shù)前診斷：右眼慢性淚囊炎，右眼鼻淚管阻塞，右眼淚囊腫物？行右眼淚道內(nèi)窺鏡下淚道探查。應(yīng)用淚道窺鏡下探查，可見淚囊腔內(nèi)有一橢圓形腫物（圖2），考慮炎性息肉可能性大，但因經(jīng)淚道內(nèi)窺鏡無法完整切除淚囊腫物，患者于2016 年2 月18 日在局麻下行右眼微小切口改良淚囊鼻腔吻合+淚囊腫物切除術(shù)+雙淚小管置入式人工淚管置入術(shù)，術(shù)中見淚囊側(cè)壁橢圓形腫物，大小約為6 mm×5 mm×3 mm（圖3），完整切除腫物，置入雙淚小管置入式人工淚管。病理回報：右眼淚囊粘膜慢性炎，符合炎性息肉表現(xiàn)（圖4）。術(shù)后5個月取出人工淚管，淚道沖洗通暢，隨訪，無復(fù)發(fā)。

圖1 淚道CT 多平面重組圖。1A 冠狀面；1B 矢狀面，右側(cè)眼瞼及淚囊窩區(qū)內(nèi)造影劑存留，淚囊窩區(qū)可見部分充盈缺損（白色箭頭所指處為淚囊充盈缺損區(qū)）

圖2 淚道內(nèi)窺鏡下圖像。示淚囊內(nèi)可見一橢圓形腫物

圖3 手術(shù)切除腫物圖。術(shù)中見淚囊側(cè)壁橢圓形腫物，大小約為6 mm×5 mm×3 mm

圖4 組織病理學(xué)圖。右眼淚囊粘膜慢性炎，符合炎性息肉

2 討論

淚囊組織結(jié)構(gòu)是內(nèi)襯以假復(fù)層上皮，表層為柱狀上皮層，深層為扁平上皮層，柱狀上皮基底部向深部延伸到達基底膜，基底膜下方是一層含淋巴細胞的結(jié)締組織[3-4]。而炎性息肉是指粘膜組織的慢性炎癥，粘膜組織過度增生及肉芽組織增生向粘膜表面突出形成帶蒂的腫物。淚囊內(nèi)的長期炎性刺激可導(dǎo)致炎性息肉的產(chǎn)生，但是不易被發(fā)現(xiàn)，容易誤診、漏診。

淚道CT 檢查是應(yīng)用X 線對淚道進行掃描，經(jīng)計算機將信息轉(zhuǎn)換為部位的二維斷層圖像[5]。為了克服二維CT 檢查難以顯示掃描的連續(xù)斷層，CT 三維重建應(yīng)運而生，也逐步應(yīng)用到淚道檢查中。淚道CT多平面重組是三維重建技術(shù)的一種[6]，可行冠狀面、矢狀面、斜面及任意曲面的重組。能更好的顯示器官、組織及病變的細節(jié)，避免了常規(guī)CT 層面間無法顯示圖像的不足，圖像質(zhì)量高[7]。我院將淚道CT 多平面重組技術(shù)應(yīng)用于淚道疾患的診治中，即行淚道CT 水平位掃描后，以骨性鼻淚管為中心，對圖像進行多平面重組（MPR），重建冠狀、矢狀以及淚囊處軸位，最窄處軸位。能夠在重建的同一平面上，同時顯示淚囊和鼻淚管最窄處，注入造影劑后，可明確顯示膜性淚道阻塞情況，因此可從矢狀位同時顯示淚囊，骨性鼻淚管及膜性淚道的情況。同時結(jié)合淚道CT重建冠狀位和軸位，能全面反映淚道情況[8]，為充分了解患者的病情提供了較為準(zhǔn)確的依據(jù)[9]。

淚道內(nèi)窺鏡的鏡頭分辨率高,通過淚道內(nèi)窺鏡不僅可詳細觀察正常淚道的內(nèi)壁粘膜形態(tài),而且淚道管腔的狹窄、彈性、管壁的活動度、阻塞部位及其周圍的情況均可探明[9-10]。同時淚道內(nèi)窺鏡對周圍組織刺激小,患者局麻下就可接受檢查和手術(shù)[9]。

通過這個病例我們可以得出：（1）淚道CT 多平面重組和淚道內(nèi)窺鏡檢查對于淚道病診斷極為重要，通過淚道CT 多平面重組，我們發(fā)現(xiàn)淚囊腔內(nèi)有充盈缺損區(qū)，考慮不能排除淚囊腫物的可能，術(shù)中應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡檢查證實淚囊息肉存在，若只是盲目進行淚道探通和置管，是無法發(fā)現(xiàn)并去除淚囊內(nèi)息肉，同時還因為手術(shù)刺激腫物造成腫物的生長加劇及惡變的可能。這兩種檢查各有所長，在有些病例中可相互補充。因為淚道CT 多平面重組并不能顯示所有淚道腫物、結(jié)石、息肉，所以淚道CT 多平面重組可作為常規(guī)檢查，如果淚囊、鼻淚管處出現(xiàn)充盈缺損區(qū)，高度懷疑腫物或結(jié)石的可能，可以應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡去進一步檢查。淚道內(nèi)窺鏡也有不足之處，是因淚道內(nèi)窺鏡鏡頭為垂直，不能彎曲，有一定粗細，對于不規(guī)則斜形、彎曲鼻淚管或狹窄淚囊、鼻淚管是無法進行淚道檢查的，如果沒有淚道CT 多平面重組顯示鼻淚管的形狀以及鼻淚管最窄處的大小，貿(mào)然做檢查，可能會導(dǎo)致淚道及鼻淚管的損傷，所以淚道內(nèi)窺鏡不能代替淚道CT 多平面重組。應(yīng)根據(jù)患者的實際情況和治療方案來選擇檢查的方法，這兩種方法在該患者的疾病治療中意義重大；（2）術(shù)中因無法應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡完整切除淚囊內(nèi)息肉樣腫物，曾經(jīng)考慮過用微鉆切除腫物，但應(yīng)用微鉆不僅不能完整切除腫物，還可能會破壞腫物，無法行病理檢查或出現(xiàn)腫瘤種植、播散等情況，因此術(shù)中行小切口淚囊腔內(nèi)息肉樣腫物切除，送病理，并行改良淚囊鼻腔吻合，同時置入雙淚小管置入式人工淚管，取得了較好的療效。