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    56例兒童鼻后滴漏綜合征致慢性咳嗽臨床診療分析

    2019-11-12 06:29:05杜雨
    健康大視野 2019年20期
    關鍵詞:慢性咳嗽

    杜雨

    【摘 要】目的:探討和分析兒童鼻后滴漏綜合征(PNDS)導致慢性咳嗽的臨床特點和科學治療方法,以提高兒科對于鼻后滴漏綜合征的認識。方法:56例患兒臨床確診為鼻后滴漏綜合征后,針對不同病因采取不同治療方法,對變應性鼻炎患兒口服抗組胺藥,局部應用血管縮劑或使用鼻噴激素,海鹽水鼻腔沖洗治療,配合中成藥物,腺樣體增生肥大者則行鼻內鏡下腺樣體切除術;慢性鼻炎患選用抗生素治療2周以上,口服中成藥物,輔以促排劑,配合局部治療。結果:56例患兒均隨訪2個月以上,以主觀癥狀是否改善作為評價指標,其中47例患兒癥狀消失,9例咳嗽癥狀明顯減輕。結論:盡管兒童鼻后滴漏綜合征(PNDS)病因復雜,但咳嗽是PNDS的主要臨床表現(xiàn),如能及時診斷、合理治療,可取得理想的治療效果。

    【關鍵詞】兒童鼻后滴漏綜合征;慢性咳嗽;基礎治療;局部治療

    【中圖分類號】R76 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019(2019)20--01

    小兒咳嗽是兒科門診常見的病癥之一,特別是慢性咳嗽,咳嗽久治不愈更令家長苦不堪言。慢性咳嗽的臨床表現(xiàn)為:①咳嗽持續(xù)4周以上;②咳嗽為主要癥狀;③不伴隨咯血;④既往無引起咳嗽的慢性呼吸系統(tǒng)疾病史;⑤X線胸片檢查無異常發(fā)現(xiàn);⑥肺部聽診未聞及及異常;⑦否認異物吸入史[1]。其中原因是慢性咳嗽病因診斷不明。PNDS、哮喘、胃食管反流性疾病是小兒慢性咳嗽的的3大主因,占小兒慢性咳嗽的85%-98%,其中PNDS發(fā)病率為28.0%—57.6%。由于PNDS易被醫(yī)師忽視,從而延誤治療。本文回顧性分析2017年11月ー2018年11月在我院兒科門診治療,并隨診2個月以上的56例PNDS患兒的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組56例中,男34例、女22例:年齡2ー14歲,平均6歲。56例均以咳嗽為主要癥狀,咳嗽時間為1-3個月;夜眠張口呼吸和(或)打鼾24例;喉部異物感、咽部不適32例;鼻塞、流涕26例,52例查體見咽喉黏性或膿性分泌物附著和(或)咽喉壁結節(jié)狀巴濾泡生。56例均做血常規(guī)檢查,中性粒細胞升高20例,白細胞升高15例。56例行胸片檢查,其中45例未見異常,11例呈支氣管炎影像。

    本組35例初診時誤診,誤診為咽炎及應桃體炎28例,支氣管炎5例,咳嗽變異性哮喘2例。

    1.2 診斷標準

    依據中華醫(yī)學會推薦的診斷標準 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后咳嗽減輕;鼻后滴流和(或)咽喉驟黏液附著感;有鼻炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史,檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣外觀。經針對性治療后咳嗽緩解[2]。依據以上標準56例均確診為鼻后滴漏綜合征。

    1.3 治療方法

    根據病因采取不同的治療方法:

    對于變應性鼻炎患兒

    1.物理治療

    ①避免變應原和刺激物:是釜底抽薪,特別重要。

    ②蒸氣吸入和鹽水噴霧或吸入:可使鼻充血暫時減輕和增加氣流。鹽水可稀釋粘性分泌物、改善嗅覺。

    ③運動:可使鼻氣道阻力減少,減輕鼻塞。

    2.藥物治療:

    ①局部外用藥:應用血管收縮劑(復方新福林滴鼻劑,患兒取平臥垂頭位,每次1~2滴,每日3次,連用7d,停3d,再滴d為1個療程)或4歲以上患兒使用糠酸莫米松鼻噴霧劑,療程1-3月,待鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀控制后逐漸減用量。

    ②口服藥物:口服2代抗組胺藥(開瑞坦糖漿,2-4周),配合中成藥(香菊膠囊,玉屏風顆粒)。

    3. 手術治療:腺樣體增生肥大行鼻內鏡下腺樣體切除術,不能根治變應性鼻炎,能夠緩解打鼾,鼻塞,鼻堵等癥狀。

    對于慢性鼻炎患兒

    1.物理治療:

    生理鹽水鼻腔沖洗緩解患兒分泌物過多引起的鼻塞、咽部異物感等癥狀。

    2.藥物治療:

    ①局部外用藥:血管收縮劑滴鼻(復方新福林滴鼻劑,患兒取平臥垂頭位,每次1滴,每日3次,連用7天,停3天,再滴7天為1個療程)或使用鼻噴激素(糠酸莫米松鼻噴霧劑),。

    ②口服藥物:選用敏感抗生素治療2-4周 (推薦藥物:阿莫西林克拉維酸鉀,頭孢類以二、三代頭孢較好,青霉素過敏者首選紅霉素)并用并予中成藥口服(鼻淵舒口服液,鼻淵通竅顆粒);輔以促排劑(貝萊口服液)粘液溶解劑,能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌,減少粘液腺的分泌,從而降低分泌物粘稠程度,易于患兒分泌物排出。

    2 結果

    56例患兒確診后經系統(tǒng)治療,并隨訪2個月后,47例咳嗽消失,鼻咽部無分泌物附著,9例咳嗽明顯減輕,咽部分泌物減少。

    3 討論

    鼻后滴漏綜合征(PNDS)又稱鼻道分泌物下滴綜合征、后鼻滴液綜合征等,系由鼻炎疾病引起、鼻分泌物經后鼻孔倒流到鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征[2-3]。

    小兒鼻腔特點:

    (1)由于面部顱骨發(fā)育不全,小兒的鼻和鼻腔相對地短小。新生兒及初生數月小兒幾乎沒有下鼻道。以后,隨著年齡的增長,面部顱骨、上頜骨的發(fā)育以及出牙,鼻道逐漸加長加寬。到4歲時,下鼻道才完全形成。

    (2)嬰幼兒沒有鼻毛,鼻粘膜柔弱且富于血管,故易受感染。感染時,由于鼻粘膜的充血腫脹,常使狹窄的鼻腔更加狹窄,鼻塞癥狀較成人重。

    引起PNDS的過敏性鼻炎、慢性鼻炎、腺樣體增生、慢性扁桃體炎等都可能是兒童慢性咳嗽的原因。

    PNDS是導致慢性咳敷的主要原因之一。是跨兒科和耳鼻喉科兩科的疾病,臨床常易造成誤診和漏診。

    兒科醫(yī)生往往只注意到咳嗽癥狀,耳鼻喉科醫(yī)生只重視鼻咽部癥狀,而沒有認識到該病是由于罹患鼻腔、鼻竇炎癥性疾病時,鼻腔分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道,通過神經反射使咳嗽反射敏感化。

    引起氣道高反應狀態(tài),導致慢性咳嗽?;純撼1憩F(xiàn)為喉部發(fā)癢、有清嗓動作、咳嗽或咳粘液性、黏膿性痰液,噴嚏,鼻塞等癥狀,部分患兒咽喉部有分泌物流動感。

    PNDS引起咳嗽的發(fā)病機制:

    (1)當鼻腔發(fā)生炎癥時,其對空氣加溫、加濕及凈化作用減弱,干燥、寒冷、攜帶刺性顆粒的空氣直接刺激下氣道引起咳嗽。

    (2)炎癥直接刺激鼻、鼻竇,咽喉等處的咳嗽感受器引起咬嗽,同時感覺神經末梢所含神經肽和神經造質刺激氣道感覺神經,增加咳嗽反射的敏感性。

    (3)增多的分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道刺激此處咳嗽感受器,產生沖動,通過神經反射而咳嗽。

    (4)鼻粘膜炎癥時,大部分變應原在鼻粘膜激活抗原遞呈細胞和T細胞,隨后致敏淋巴細胞不僅在鼻腔而且通過血液循環(huán)至下氣道,引起氣道高反應狀態(tài),當鼻再次接受刺激時產生鼻肺反射引起慢性咳嗽。變態(tài)反應在兒意鼻竇炎發(fā)病中起重要作用[4]。

    兒童患PNDS時,鼻黏膜纖毛功能受損,上呼吸道分泌物增多,倒流人到咽喉部或下呼吸道時,刺激此處的咳嗽感受器,產生沖動,通過神經反射而咳嗽。同時PNDS還導致咽喉壁慢性炎癥,黏膜下淋巴濾泡增生,以及增加下呼吸道的炎性反應和反射性支氣管收縮。采用系統(tǒng)治療,可以有效地快復黏膜纖毛系統(tǒng)的結構,改著其功能,從而更有效地治療PNDS。

    兒童鼻道狹窄,導致炎癥分泌物在鼻腔大量聚集,而全身用藥在鼻一鼻竇部為滲透性差,局部具有豐富的血管和淋巴管,有利于藥物吸收,因而局部治療對提高臨床療效具有重要意義[5]。

    糠酸莫米松為局部外用糖皮質激素,具有抗炎、抗過敏、止癢及減少滲出作用,發(fā)揮局部抗炎作用的劑量并不引起全身作用,與全身用藥相比,其具有直接、有效、副作用少的優(yōu)勢。生理性海水鼻腔噴霧,通過獨特的微擴散系統(tǒng),打破水分子表面的張力,在恒定壓力下形成微米級霧狀,使霧化液滲透到鼻纖毛根部,徹底沖洗掉鼻腔內致?。?、病毒過敏源、重金屬、塵螨等)及有害物質,修正鼻腔PH值,修復鼻腔點膜,促進吞噬因子的增加(即溶茵的生成,吞噬細菌和病毒),恢復鼻腔纖毛運動。通過提高鼻腔的自身免疫功能,并利用生理性海水中的微量元素對鼻腔起到殺菌、抗病毒(銀離子和鋅離子)、消炎(銅離子)、抗過敏 (錳離子)的積極局部治療作用。

    兒童PNDS易被誤診。要減少誤診率,應熟悉慢性咳嗽病因的解剖學診斷程序。在診斷PNDS時應與咳嗽變異性哮喘、胃食管反流綜合征、神經性咳嗽等疾病鑒別。近年來的研究認為:當鼻腔鼻竇炎性疾病時,鼻-鼻黏膜具有同下呼吸道相似的炎癥反應,刺激鼻,鼻竇、咽喉的咳嗽感受器,繼而產生神經源性炎癥,刺激氣道感覺神經,増加咳嗽反射的敏感性。呼吸道起始于鼻腔,終止于肺泡,所謂"同一氣道,問一病”[6]。所以在臨床治療過程中,應注重對呼吸道疾病診斷和治療的整體性,對于兒童慢性咳嗽應通過詳細的病史、體查、輔助檢查來明確病因,積極對癥處理,治療過程中定期隨訪。

    參考文獻

    鐘南山.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(11)738-744

    李麗,王寧寧葛曉輝 鼻后滴漏綜合征門國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊,2005,29(3)164-166

    盛錦云.小兒慢性咳嗽[J].中國實用兒科雜志,200419(12):705,707

    陳偉,王秋萍,慢性咳嗽與鼻后滴漏綜合征[J].醫(yī)學研究生學報,2006,207:776-779.

    黃妻瑜.兒意鼻竇炎性疾病的鼻察CT影像表現(xiàn)口中國中西醫(yī)結合 耳鼻咽科雜志,2005,13(49:210

    Pires GV, Souza HS, Elia CC, et al.Small bowel of patients with asthma and allergic rhinitis ; absence of in flammation despite the presence of major cellar components of allergic inflammation[J]. Allergy Asthma Proc,2004,25(1);243-250

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