公立醫(yī)院內(nèi)部控制實施現(xiàn)狀、理念與機制研究

陽德盛

摘 要：隨著我國醫(yī)革的不斷深化，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制成效的要求越來越高，內(nèi)部控制實施是否有效直接影響到醫(yī)療費用的效率和社會效益。本文以內(nèi)部控制理念和實施機制為切入點，剖析了公立醫(yī)院內(nèi)部控制實施的現(xiàn)狀，并且提出了相應(yīng)的措施，以供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;內(nèi)部控制理念，內(nèi)部控制機制

財政部發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《內(nèi)控規(guī)范》），規(guī)定自2014年1月1日起在全國行政事業(yè)單位范圍內(nèi)正式施行。內(nèi)部控制有效實施是公立醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務(wù)信息真實完整、有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果的保證，是社會公眾的強烈訴求，也是公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和自身發(fā)展的需要。隨著我國醫(yī)革的不斷深化，對醫(yī)院內(nèi)部控制成效的要求越來越高，內(nèi)部控制實施是否有效直接影響到醫(yī)療費用的效率、醫(yī)院的工作效率和社會效益。但《內(nèi)控規(guī)范》推行5年多來，雖然在各級各類醫(yī)院得到不同程度的執(zhí)行，執(zhí)行效果卻不容樂觀。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制實施現(xiàn)狀

就目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制的實施情況來看，極少數(shù)財務(wù)人員素質(zhì)較高、一把手又重視的三甲醫(yī)院實施情況較好，而絕大部分醫(yī)院制度流程不全面，執(zhí)行不到位或制度與執(zhí)行二張皮。最突出的問題之一就是內(nèi)部控制很大程度流于形式，離內(nèi)控目標差距較大，尤其醫(yī)療服務(wù)的效率和效果提高不達預(yù)期。

很少有醫(yī)院結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點建立了完整的內(nèi)部控制體系，內(nèi)控制度缺乏適應(yīng)性和可操作性。除貨幣資金、收支業(yè)務(wù)、固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、藥品業(yè)務(wù)等與資金收付密切相關(guān)的業(yè)務(wù)，因外部審計和監(jiān)管較嚴而控制較好外，其他關(guān)鍵業(yè)務(wù)如預(yù)算控制、成本控制、耗材控制、醫(yī)保費用控制等方面嚴重欠缺。部分中小醫(yī)院甚至完全無這方面的控制或形同虛設(shè)，關(guān)鍵風險點、關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)存在較多較大漏洞。分析原因，這和醫(yī)院落后的內(nèi)部控制理念、不完善的內(nèi)部控制機制有很大關(guān)系。

1.醫(yī)院管理人員內(nèi)部控制理念落后或缺失

一方面，由于我國公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)治理結(jié)構(gòu)不明晰，內(nèi)部控制實施內(nèi)生動力不足，實施動力主要來源于財政、衛(wèi)生主管部門、審計監(jiān)察等的外部監(jiān)督和推動，即“要我控制”，未認識到內(nèi)控對提升醫(yī)療服務(wù)的效率和效果的重要意義。

另一方面，目前我國醫(yī)院管理人員多為醫(yī)務(wù)出身，經(jīng)濟及財務(wù)管理方面知識相對較少，不熟悉財務(wù)工作流程，缺乏營運風險意識，重發(fā)展、輕控制，對內(nèi)部控制缺乏基本認識，認為內(nèi)控就是財務(wù)管理制定、資金管理制度等，把內(nèi)部控制看成僅是財務(wù)部門的事情。

2.缺乏有效的內(nèi)控機制

（1）風險評估機制不完善導(dǎo)致各類風險高發(fā)。公立醫(yī)院注重醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展創(chuàng)新及日常管理，但對各類營運風險缺乏系統(tǒng)的認識與預(yù)見，管理人員風險意識淡薄，內(nèi)控制度范圍未包含全體人員和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的主要風險點，內(nèi)部控制流程某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞。如：醫(yī)院某些臨時性采購及一些特殊物資和藥品仍然采用傳統(tǒng)分散采購模式，采購商品的質(zhì)量和價格沒有通過醫(yī)院采購洽談小組驗收和集體議價，導(dǎo)致采購質(zhì)量得不到保證，采購成本增加;購置高價專業(yè)設(shè)備時未進行技術(shù)風險或市場風險的評估，導(dǎo)致設(shè)備閑置率高;高值耗材的購進、領(lǐng)用環(huán)節(jié)缺少必要的驗收、領(lǐng)用手續(xù)，導(dǎo)致高值耗材浪費、虛領(lǐng)。

（2）崗位制衡與信息交流機制不完善。一是關(guān)鍵崗位設(shè)置與職責分離不到位，崗位職責不明確，歸口管理存漏洞，導(dǎo)致流程管控難以執(zhí)行或執(zhí)行不到位，部分事項存在責任推諉現(xiàn)象;二是對關(guān)鍵崗位未進行輪換，可能導(dǎo)致關(guān)鍵崗位員工利用職權(quán)開展違規(guī)活動;三是專家論證或技術(shù)咨詢機制缺失，導(dǎo)致決策不科學(xué)，甚至出現(xiàn)決策不當給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失;四是部門之間內(nèi)部控制的信息交流機制存在缺陷，信息傳遞不暢，導(dǎo)致決策不當或控制受限，如預(yù)算管理中部門之間缺少有效溝通，導(dǎo)致預(yù)算編制不科學(xué)、預(yù)算執(zhí)行走過場。

（3）監(jiān)督考核與激勵約束機制不健全。首先，內(nèi)部監(jiān)督乏力。雖然有些醫(yī)院具有內(nèi)審機構(gòu)或有專門的內(nèi)審人員，但內(nèi)部審計缺乏權(quán)威性和獨立性，內(nèi)審主體可能受制于被審客體，導(dǎo)致內(nèi)部審計作業(yè)有名無實，由于內(nèi)控水平的局限，不能對內(nèi)部控制的缺陷和有效性做出評價和合理改進，內(nèi)審的監(jiān)督效果嚴重乏力。其次，外部監(jiān)督更注重資金的運用是否合法、合規(guī)，而對醫(yī)院內(nèi)部控制健全性和執(zhí)行的有效性監(jiān)督不夠。再是，激勵約束機制不夠完善，難以充分調(diào)動全院員工內(nèi)部控制的積極性，使公立醫(yī)院內(nèi)部控制難以達到預(yù)設(shè)的效果。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制實施理念

1.“我要控制”與“要我控制”并舉的理念

既有外部“要我控制”的壓力，即內(nèi)部控制是國家治理體系必不可少的部分，是有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果的保證，是社會公眾的強烈訴求。也有“我要控制”的內(nèi)部動動，即公立醫(yī)院也要認識到內(nèi)部控制的重要性和必要性，有發(fā)自內(nèi)心想要為實現(xiàn)醫(yī)院自己的目標而進行控制，因此需要加大宣傳力度，通過內(nèi)控專題會議、培訓(xùn)等方式宣講和強調(diào)內(nèi)控工作的積極作用，營造良好的內(nèi)控氛圍，認識并感知到執(zhí)行內(nèi)控規(guī)范的益處及不執(zhí)行而遭受的損失，將內(nèi)控工作內(nèi)真正落到實處。

2.“管理層控制”與“全員控制”結(jié)合的理念

內(nèi)部控制是由決策層、管理層以及員工共同施行的，人的因素是內(nèi)部控制有效實施的關(guān)鍵，醫(yī)院內(nèi)控業(yè)務(wù)點多面廣，涉及人員多，不僅財務(wù)人員和管理層要組織和參與，全體員工都要自覺自愿參與內(nèi)控并形成常態(tài)，內(nèi)部控制才會真正有效。公立醫(yī)院必須明確每個崗位上各控制環(huán)節(jié)的具體職責和控制目標，通過管理層宏觀控制與全員精細化控制相結(jié)合，以實現(xiàn)全部關(guān)鍵業(yè)務(wù)和全過程控制。

3.“物本管理”“人本管理”“心本管理”相結(jié)合的理念

“物本管理”即制度化的管理，強調(diào)對人的控制。醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務(wù)復(fù)雜，流程多而長，涉及的崗位與人員多，因此，硬性的制度安排、嚴格的控制程序是必不可少的最基本要求。

“人本管理”是通過滿足相關(guān)人員精神訴求來發(fā)揮出資源的最大效用，公立醫(yī)院很多經(jīng)濟業(yè)務(wù)需要柔性控制，如藥品用量、耗材用量等需根據(jù)不同情況靈活處理，因此，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員自律和自控，可以彌補硬控制可能存在的缺陷，從根本上提高內(nèi)部控制的有效性。

“心本管理”是通過滿足心靈訴求抓住人的心。公立醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)務(wù)人員待遇的同時，關(guān)注他們的專業(yè)發(fā)展訴求，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得到保障，同時贏得社會尊重，使其成為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要動力。

4.“業(yè)財融合”與“流程管理”相結(jié)合的理念

流程管理通過系統(tǒng)分析醫(yī)院運營的每項作業(yè)，找到風險點，建立控制點，制定業(yè)務(wù)流程，通過流程的執(zhí)行來保證內(nèi)部控制的落實，流程管理理念使內(nèi)部控制的各項要求通過醫(yī)院真實的業(yè)務(wù)流程得以實現(xiàn)，業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)成為醫(yī)院內(nèi)部控制的載體。為使內(nèi)部控制更精準到位，內(nèi)部控制不僅僅是資金的控制，還必須是業(yè)務(wù)的控制，內(nèi)控業(yè)務(wù)流程必須體現(xiàn)“業(yè)財融合”，如高值耗材管理、預(yù)算管理、病種績效管理等，必須同時關(guān)注業(yè)務(wù)指標與財務(wù)指標，這樣就可以提升財務(wù)對業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，實現(xiàn)對經(jīng)濟運營的控制、評價。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制實施機制

1.形成外部推力與內(nèi)部動力結(jié)合機制

一是通過第三方監(jiān)管督導(dǎo)機制，形成外部推力。除監(jiān)察、審計部門的常規(guī)監(jiān)督外，針對公立醫(yī)院業(yè)務(wù)特殊、復(fù)雜的實際情況，財政、醫(yī)保部門和衛(wèi)健委可聯(lián)合聘請第三方審計機構(gòu)，發(fā)揮審計督導(dǎo)的功能。通過對醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)審計，查找和發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中的漏洞，提出改進、優(yōu)化方案，并在督導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)控人員整改、完善內(nèi)控體系的過程中，不斷提升內(nèi)部控制的能力和水平。

二是通過各種形式的宣傳培訓(xùn)形成內(nèi)部動力。使全體人員認識到內(nèi)部控制的必要性與現(xiàn)實意義，讓內(nèi)部控制理念深入人心，并透徹理解內(nèi)控所體現(xiàn)的流程化、規(guī)范化為醫(yī)院帶來的效率、效能提升及績效提升，實現(xiàn)從“要我控制”到“我要控制”的轉(zhuǎn)變。

2.建立權(quán)責明確、相互監(jiān)督與制衡的內(nèi)控組織機制

公立醫(yī)院要成立由院長任組長的內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)內(nèi)控辦公室，辦公室除了負責內(nèi)部控制日常工作外，還需要做好兩方面的內(nèi)控頂層設(shè)計。

一方面，要建立科學(xué)高效、分工制衡的內(nèi)控組織、崗位、流程的權(quán)責體系，包括：部門設(shè)置、部門職責、部門內(nèi)部崗位，崗位職責與權(quán)限，建立關(guān)鍵崗位管理制度，滿足不相容職務(wù)相分離、權(quán)力制衡的要求，使醫(yī)院能自上而下地對風險進行識別、應(yīng)對。

另一方面，要建立內(nèi)部控制例會制度、部門間溝通協(xié)調(diào)的聯(lián)動機制及監(jiān)督機制以保障內(nèi)部控制的有效運行。

3.完善經(jīng)濟活動風險評估機制

內(nèi)部控制的實質(zhì)是風險控制，風險管理是內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，風險評估作為內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，將為內(nèi)部控制確立方向和重點。公立醫(yī)院不但應(yīng)將風險評估作為內(nèi)部控制建設(shè)的起點，而且至少每年應(yīng)開展一次，對醫(yī)院面臨的重要風險進行識別、管理與監(jiān)控。公立醫(yī)院風險評估應(yīng)重點關(guān)注以下方面：單位層面的崗位分離、議事決策、崗位責任機制，關(guān)鍵崗位人員管理，部門間溝通協(xié)調(diào)等;業(yè)務(wù)層面的預(yù)算管理、收支管理、采購管理、實物資產(chǎn)管理、成本管理、醫(yī)保資金管理等。

4.健全內(nèi)部獨立審計監(jiān)督機制

監(jiān)督與評價是醫(yī)院以預(yù)算管理為主線的內(nèi)部控制得以有效實施和不斷完善的重要保障，公立醫(yī)院應(yīng)強化內(nèi)部審計的獨立性和權(quán)威性，充分發(fā)揮內(nèi)審的監(jiān)督、評價作用，通過內(nèi)部控制測試對內(nèi)控設(shè)計與運行的有效性進行評價，揭示內(nèi)部控制缺陷和漏洞，提出改進措施，促進內(nèi)控體系建設(shè)趨于完善。

參考文獻

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