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    腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)156例臨床分析

    2019-11-12 08:34:31郭世弘
    現(xiàn)代養(yǎng)生·下半月 2019年9期
    關(guān)鍵詞:闌尾切除術(shù)縫線(xiàn)

    郭世弘

    【摘 要】目的:探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)中用超聲刀處理闌尾系膜及普通絲線(xiàn)結(jié)扎闌尾根部的可靠性、優(yōu)越性及安全性。方法:回顧分析2016年5月至2019年2月間腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)156例患者的臨床資料。結(jié)果:手術(shù)順利完成154例,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例( 占1.29%);手術(shù)時(shí)間15~110min,術(shù)中出血15~50ml,平均住院日4.1d,隨訪(fǎng)6個(gè)月至3年,術(shù)后無(wú)闌尾殘端瘺、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)方法安全、可靠可行。

    【關(guān)鍵詞】腹腔鏡檢查術(shù);闌尾切除術(shù);超聲刀;縫線(xiàn)

    腹腔鏡闌尾切除術(shù)( laparoscopic appendectomy,LA) 治療急、慢性闌尾炎,在大城市三甲醫(yī)院已廣泛開(kāi)展,盡管如此,亦屢有并發(fā)癥發(fā)生,在基層醫(yī)院及邊遠(yuǎn)地區(qū)仍困難重重,為進(jìn)一步減少并發(fā)癥,促進(jìn)在廣大基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用,我院自2016年5月開(kāi)展腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù),術(shù)中用超聲刀游離闌尾系膜并用普通絲線(xiàn)結(jié)扎闌尾根部156例,臨床效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組156例患者,男80例,女76例,年齡9~ 82歲,平均45.5歲,單純性闌尾炎115例,化膿性闌尾炎21例,壞疽穿孔性闌尾炎16例,闌尾周?chē)撃[(先期保守治療,3個(gè)月后行腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù))4例。

    1.2 方法

    腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)采用全身靜脈復(fù)合麻醉,平臥、頭低、足高位,左側(cè)傾斜15°,采用三孔法建立人工氣腹:臍上緣做10 mm 弧形切口置入10mm Trocar,將壓力維持在10 ~ 13mmHg(1mmHg= 0.133kPa) ,作為腹腔鏡觀(guān)察孔。進(jìn)鏡探查腹腔內(nèi)的情況,觀(guān)察闌尾病變,直視下于左側(cè)腹直肌外緣平臍置入5-10 mm Trocar,作為操作孔,然后于平恥骨聯(lián)合上方腹直肌外緣置入5mm Trocar,作為輔助操作孔。探查腹腔后用超聲刀貼近闌尾分離闌尾系膜,充分游離闌尾至根部,闌尾系膜及根部的處理要領(lǐng):處理闌尾系膜時(shí)我們緊貼闌尾用超聲刀用“慢檔”操作離斷,可有效減少出血,如闌尾系膜水腫嚴(yán)重,組織脆嫩,超聲刀鉗夾時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,逐漸增加鉗夾的力量,于闌尾根部用4號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎,第一個(gè)線(xiàn)結(jié)用外科結(jié),防止松脫,打完結(jié)后必須檢查是否打緊,必要時(shí)重新結(jié)扎,清理闌尾周?chē)鷿B液,用無(wú)創(chuàng)鉗輕輕鉗夾闌尾,向闌尾尖端擠壓,防止切斷闌尾時(shí)闌尾腔內(nèi)容物外溢,用超聲刀距結(jié)扎線(xiàn)遠(yuǎn)端0.5cm切斷闌尾,殘端不包埋,如闌尾根部化膿壞疽,需將附近大網(wǎng)膜拉近覆蓋闌尾殘端,見(jiàn)無(wú)出血及滲漏,不常規(guī)放置腹腔引流管,闌尾標(biāo)本由操作孔或觀(guān)察孔戳卡鞘內(nèi)用膽囊抓鉗取出,如化膿及壞疽闌尾炎則需沖洗腹腔至清潔,在盆腔經(jīng)輔助操作孔放入腹腔引流管一根引流。

    2 結(jié)果

    156例患者術(shù)中均采用無(wú)夾化腹腔鏡闌尾切除術(shù)的方法(即超聲刀游離闌尾系膜及普通絲線(xiàn)結(jié)扎闌尾根部,術(shù)中不用金屬夾或一次性結(jié)扎夾),中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例(1.29%) ,均為開(kāi)展無(wú)夾化腹腔鏡闌尾切除術(shù)早期,病例選擇不當(dāng)所致,其中1例是嚴(yán)重闌尾周?chē)尺B、1 例闌尾根部嚴(yán)重壞疽穿孔,結(jié)扎線(xiàn)將其切割后離斷,縫合失敗,闌尾殘端開(kāi)口較大,為防止腸瘺發(fā)生轉(zhuǎn)開(kāi)腹,手術(shù)時(shí)間15~ 110min,術(shù)中出血15~ 50ml,依據(jù)腹腔感染程度及腸鳴音恢復(fù)情況選擇進(jìn)食時(shí)間,一般患者多在術(shù)后12 ~ 24h進(jìn)流質(zhì)飲食,24~ 48h進(jìn)半流質(zhì)飲食,術(shù)后8~24h正常下地直腰行走自如,住院時(shí)間2 ~ 7d,平均住院日4.1d。156例患者均得到電話(huà)、返院及家庭隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)率100%,隨訪(fǎng)時(shí)間術(shù)后6個(gè)月~ 3年,戳口感染2 例,( 均是因化膿闌尾炎,闌尾粗大,經(jīng)操作孔戳卡內(nèi)無(wú)法取出,擴(kuò)張切口后取出,切口污染有關(guān)) ,無(wú)術(shù)后出血,無(wú)闌尾殘端瘺,無(wú)腸梗阻及腹腔膿腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)優(yōu)越性: 腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)的理念,同時(shí),更有如下特點(diǎn):

    (1)免用金屬夾或一次性結(jié)扎夾,能最大程度減少人為異物植入(國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn):金屬夾在體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不同程度銹蝕,電子顯微鏡顯示鈦夾誘發(fā)溶酶體增多[1];金屬夾或一次性結(jié)扎夾在體內(nèi)存留亦有刺激局部疼痛、腸粘連的可能,對(duì)術(shù)后檢查CT及MRI有一定影響),從而最大程度避免了術(shù)后局部疼痛、腸粘連腸梗阻的發(fā)生;

    (2)術(shù)中應(yīng)用金屬夾或一次性結(jié)扎夾存在夾閉不全引起出血、腸穿孔及腹腔膿腫形成等,如為闌尾根部化膿、壞疽,甚至用力過(guò)度致意外切割闌尾根部,導(dǎo)致腸瘺、彌漫性腹膜炎[2],無(wú)夾化闌尾切除術(shù)不存在夾閉不全,可最大程度避免腸瘺、出血、腸穿孔及腹腔膿腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥;

    (3)超聲刀的應(yīng)用是保證無(wú)夾化的關(guān)鍵,如使用電鉤容易發(fā)生腸管及其他臟器的誤損傷[3-4],超聲刀對(duì)于直徑 5mm 以下的血管可直接凝斷,處理闌尾動(dòng)脈游刃有余,不用再應(yīng)用金屬夾或一次性結(jié)扎夾,不會(huì)發(fā)生腸管及其他臟器的誤損傷,最大可能減少術(shù)中術(shù)后出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;

    (4)用4號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎闌尾根部既簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)又實(shí)用,減少應(yīng)用鈦夾或一次性結(jié)扎夾的費(fèi)用,減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更利于基層醫(yī)院開(kāi)展;

    (5)過(guò)去認(rèn)為肥胖、闌尾化膿、壞疽、穿孔及闌尾周?chē)撃[等被視為行腹腔鏡手術(shù)較為困難的情況,隨著腹腔鏡技術(shù)的提高,現(xiàn)在都能應(yīng)用腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)解決;

    (6)對(duì)于異位或不典型闌尾炎患者處理起來(lái)就更加靈活,從而避免開(kāi)放手術(shù)時(shí)需延長(zhǎng)切口之苦,經(jīng)156例LA 患者均用此方法,既能達(dá)到微創(chuàng)的目的,又能盡量節(jié)約耗材,降低費(fèi)用,減少并發(fā)癥,基層醫(yī)院患者會(huì)更受益。

    參考文獻(xiàn)

    [1]胡三元,張光永,于文濱等.腹腔內(nèi)留置鈦夾轉(zhuǎn)歸的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華普通外科雜志,2004,19(7):438-439.

    [2]巴明臣,毛靜熙,陳訓(xùn)如等腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘端鈦夾脫落致膽汁性腹膜炎2例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2001,18(3):184.

    [3]Katsuno G,Nagakari K,Yoshikawa S,et al.Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis: a comparison with open appendectomy[J]. World J Surg,2009,33(2):208-214.

    [4]Garg CP,Vaidya BB,Chengalath MM. Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis[J].Int J Surg,2009,7(3):250-252.

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