手腕部韻律操聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察

余文景　梁翼　李敏　沙湖　許靜　夏琴

【摘 要】目的：觀察手腕部韻律操聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將80例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組采用常規(guī)抗風(fēng)濕治療（甲氨蝶呤、來氟米特），治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以手腕部關(guān)節(jié)韻律操的運(yùn)動(dòng)療法。2組均以8周為1個(gè)療程。觀察2組臨床療效，以及治療前后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利和晨僵等中醫(yī)臨床癥狀積分，類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并計(jì)算DAS28評(píng)分。結(jié)果：治療組臨床控制10例，顯效15例，有效12例，無效3例，總有效率為92.50%;對(duì)照組臨床控制10例，顯效15例，有效7例，無效8例，總有效率為80.00%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵評(píng)分較治療前均顯著下降（P < 0.01），且治療組低于對(duì)照組（P < 0.01）。2組RF、ESR、CRP和DAS28評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.01），且治療組DAS28評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：手腕部韻律操聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特能有效改善患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，緩解晨僵現(xiàn)象，明顯降低中醫(yī)臨床癥狀積分及DAS28評(píng)分，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;手腕部韻律操;甲氨蝶呤;來氟米特;臨床療效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of wrist rhythmic gymnastics combined with methotrexate and leflunomide in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：Eighty patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，40 cases in each group.The control group was treated with routine anti-rheumatism therapy（methotrexate，leflunomide），while the treatment group was treated with wrist rhythmic gymnastics based on the treatment for the control group.Both groups were treated for 8 weeks.The clinical effects，the scores of clinical symptoms（including joint pain，joint swelling，adverse joint flexion and extension，morning stiffness），laboratory indicators（rheumatoid factor（RF），erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP）before and after treatment of the two groups were observed，and the DAS28 scores were calculated.Results：In the treatment group，10 cases were clinically controlled，15 cases were markedly effective，12 cases were effective，3 cases were ineffective，and the total effective rate was 92.50%.In the control group，10 cases were clinically controlled，15 cases were markedly effective，7 cases were effective and 8 cases were ineffective，and the total effective rate was 80.00%.There was a?significant difference between the two groups（P < 0.05）.After treatment，the scores of joint pain，joint swelling，adverse joint flexion and extension，morning stiffness in the two groups were significantly lower than those before treatment（P < 0.01），and the scores in the treatment group were lower than those in the control group（P < 0.01）.The scores of RF，ESR，CRP and DAS28 in the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.01），and the scores of DAS28 in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Wrist rhythmic gymnastics combined with methotrexate and leflunomide can effectively improve joint swelling and pain，relieve morning stiffness，significantly reduce clinical symptoms score and DAS28 score，and improve clinical efficacy.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;wrist rhythm gymnastics;methotrexate;leflunomide;clinical efficacy

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，以反復(fù)發(fā)作的對(duì)稱性多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎為典型臨床特征[1-2]。早期臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利，后期常出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、畸形，骨骼肌萎縮，關(guān)節(jié)功能障礙，具有較高的致殘率[3]。患者因?yàn)镽A引發(fā)的關(guān)節(jié)腫脹及疼痛劇烈，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，關(guān)節(jié)常處于非功能位，長(zhǎng)此以往，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)在非功能位僵硬、畸形，嚴(yán)重影響患者生活與工作能力。四川省骨科醫(yī)院風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)病科在常規(guī)改善病情抗風(fēng)濕藥治療的前提下，早期運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，自創(chuàng)手腕部韻律操，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2018年10月在四川省骨科醫(yī)院風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)病科就診的住院RA患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組男10例，女30例;年齡25～58歲，平均（48.34±5.72）歲;病程0.5～12年，平均（4.51±0.84）年。對(duì)照組男8例，女32例;年齡27～68歲，平均（51.34±6.24）歲;病程0.8～10年，平均（5.61±0.91）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲，性別不限;③未使用過免疫抑制劑。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女;②合并其他免疫系統(tǒng)疾病者;③合并肝、腎、心血管、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;④嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，如高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等;⑤對(duì)本研究中藥物成分過敏者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組口服甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格2.5 mg），每次10 mg，每周1次;葉酸片（常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023302，規(guī)格5 mg），每次10 mg，每周1次，服用甲氨蝶呤的第2天服用;來氟米特（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050175，規(guī)格20 mg），每次20 mg，每日1次，睡前服用。8周為1個(gè)療程。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以手腕部韻律操鍛煉，由主管醫(yī)生專門給予指導(dǎo)并觀察監(jiān)督。手腕部韻律操運(yùn)動(dòng)方法：①運(yùn)動(dòng)前先用熱水浸泡雙手5～10 min，水溫40～50 ℃，浸泡區(qū)域達(dá)手腕以上，浸泡后用干毛巾擦干水漬。②預(yù)熱與揉搓：兩手掌心相對(duì)揉搓，頻率可較快，揉搓至掌心自覺發(fā)熱后，運(yùn)用手掌大魚際揉搓對(duì)側(cè)手的腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，兩手交替3～5 min。③對(duì)指運(yùn)動(dòng)：盡量伸直五指并呈扇形散開，將拇指尖和各指尖相對(duì)，按順序示指、中指、環(huán)指、小拇指指尖和拇指指尖做對(duì)指運(yùn)動(dòng)，其次是屈伸手指運(yùn)動(dòng)，共計(jì)3～5 min。④活動(dòng)腕關(guān)節(jié)：壓掌運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、開門運(yùn)動(dòng)，每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)3～5 min。⑤握拳運(yùn)動(dòng)：握拳與手指平伸交替進(jìn)行，握拳時(shí)可緊握網(wǎng)球等稍軟有彈性的球，交替進(jìn)行50～100次。手腕部韻律操總計(jì)20～30 min，分別于晨起早餐后與晚睡前在主管醫(yī)生指導(dǎo)與督導(dǎo)下完成。8周為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵等中醫(yī)臨床癥狀積分，類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并計(jì)算DAS28評(píng)分。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定[4]。臨床控制：ESR、CRP恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)腫脹消退，活動(dòng)功能正常，各項(xiàng)癥狀、體征積分0～1分。顯效：臨床癥狀基本消失，ESR、CRP恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)腫脹未恢復(fù)正常但已經(jīng)大部分消退，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能尚有一定程度障礙，積分下降≥2/3。有效：各項(xiàng)癥狀、體征有所改善。無效：病情無變化或更加嚴(yán)重，積分下降 < 1/3。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為92.50%，優(yōu)于對(duì)照組的80.00%（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 治療后，2組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵評(píng)分較治療前均顯著下降（P < 0.01），且治療組低于對(duì)照組（P < 0.01）。見表2。

3.3 2組患者治療前后RF、ESR、CRP和DAS28評(píng)分比較 治療后，2組RF、ESR、CRP和DAS28評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.01）;治療后，2組DAS28評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3.4 不良反應(yīng) 治療組不良反應(yīng)9例，其中肝功能異常、白細(xì)胞下降、惡心、嘔吐各2例，頭暈1例;對(duì)照組不良反應(yīng)12例，其中肝功能異常5例，白細(xì)胞下降3例，惡心、嘔吐各2例。經(jīng)對(duì)癥處理后，均得到有效緩解。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

4 討 論

RA導(dǎo)致的慢性炎癥反應(yīng)可使關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶受損和破壞，而手腕關(guān)節(jié)是RA最常見的受累關(guān)節(jié)?；颊叱Ｒ?yàn)槭滞箨P(guān)節(jié)的腫痛出現(xiàn)功能障礙，從而喪失生活自理能力。RA的發(fā)病特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸都有其異質(zhì)性，對(duì)治療的敏感性和預(yù)后情況參差不齊，單一運(yùn)用西藥內(nèi)服控制疾病活動(dòng)度，一旦出現(xiàn)效果不理想，會(huì)使患者對(duì)治療方案失去信心。目前，需要提供一種新的治療方法（如運(yùn)動(dòng)療法）實(shí)現(xiàn)臨床療效的疊加性。

從炎癥反應(yīng)誘發(fā)關(guān)節(jié)腫痛的機(jī)制來看，RA引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛癥狀是由于炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的致痛物質(zhì)同時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓增高，從而刺激神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的[5]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道指出，RA的活動(dòng)程度與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)狀態(tài)呈正相關(guān)，當(dāng)發(fā)生病變時(shí)，白細(xì)胞介素家族因子可誘導(dǎo)滑膜單核細(xì)胞、軟骨細(xì)胞產(chǎn)生炎癥代謝物及細(xì)胞等因子，破壞滑膜、骨細(xì)胞，并逐漸侵犯關(guān)節(jié)韌帶、肌腱等軟組織[6-8]。甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療RA，發(fā)揮抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用，并抑制破骨細(xì)胞活性，可有效改善臨床癥狀，降低炎性因子水平，從而達(dá)到治療效果。但在RA發(fā)病的早期，常常單一地運(yùn)用改善病情抗風(fēng)濕藥控制疾病活動(dòng)度，因?yàn)樘弁窗Y狀、關(guān)節(jié)晨僵癥狀的持續(xù)或?qū)﹃P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法不夠了解、不夠重視，放棄了運(yùn)動(dòng)療法對(duì)疾病的干預(yù)。上述情況忽略了RA侵襲的主要靶器官是在關(guān)節(jié)這一事實(shí)。人體的運(yùn)動(dòng)離不開關(guān)節(jié)和肌肉的正常協(xié)同作用，放棄了運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法，相當(dāng)于放棄了給關(guān)節(jié)和肌肉重新調(diào)整到正常運(yùn)動(dòng)軌跡的前提和機(jī)會(huì)。有研究表明，急性期絕對(duì)臥床時(shí)間與傷殘程度呈正相關(guān)，越早的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，越能更好地改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，并倡導(dǎo)由被動(dòng)到主動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)，制定因人而異的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方[9]。因此，結(jié)合科室多年來中西醫(yī)結(jié)合綜合治療RA經(jīng)驗(yàn)，筆者推薦在治療全程中融入手腕部韻律操，幫助患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。手腕部韻律操是保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、防治關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直的重要措施，有效改善患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀的作用機(jī)制是：①從患者主觀感受來講，定期完成手腕部韻律操，分散了患者的注意力[10]，因注意力由疾病的腫痛逐漸轉(zhuǎn)移到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)上，降低了疼痛的主觀感覺。②從運(yùn)動(dòng)生理學(xué)的角度出發(fā)，通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)，使受累關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肌肉收縮，產(chǎn)生的生物電效應(yīng)，因鈣離子沉淀，可有效改善疼痛癥狀。③在循環(huán)代謝方面，通過手腕部韻律操，使受累關(guān)節(jié)及部位保持相對(duì)良好的局部代謝與循環(huán)，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物、致痛因子快速代謝與消散，從而起到改善關(guān)節(jié)腫痛的作用。④從運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)角度來看，通過手腕部韻律操對(duì)肌肉組織的牽拉，可恢復(fù)組織彈性和增強(qiáng)組織代謝，使肌肉更穩(wěn)固，以更好地保護(hù)關(guān)節(jié)。

本研究結(jié)果顯示，手腕部韻律操聯(lián)合常規(guī)抗風(fēng)濕藥物治療RA總有效率高于對(duì)照組，治療組較對(duì)照組能夠顯著改善患者中醫(yī)證候積分和關(guān)節(jié)腫痛癥狀，降低DAS28評(píng)分。說明通過手腕部韻律操不僅可增強(qiáng)RA手指及手腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力，改善關(guān)節(jié)功能，還能促進(jìn)患者社會(huì)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)[11]。因此，持之以恒、循序漸進(jìn)、因人而異的運(yùn)動(dòng)理念應(yīng)該融入慢性病患者的整體康復(fù)療程中。手腕部韻律操聯(lián)合甲氨蝶呤與來氟米特能有效地提高RA患者臨床療效，值得在臨床上推廣運(yùn)用。

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收稿日期：2019-04-16;修回日期：2019-06-30