住院患者對藥物臨床試驗的參與意向及行為分析

郭晉敏，楊 楚，張 莉，康長清，劉紅燕

藥物臨床試驗指的是在患者或者志愿者（受試者）身上進行的藥物研究，目的是確定試驗藥物是否有效和安全［1，2］。臨床試驗是推動人類健康事業(yè)向前發(fā)展的重要手段。參與其中的受試者是保障其順利進行的重要基礎(chǔ)［3］。然而實踐中發(fā)現(xiàn)，動員患者入組并非易事，盡管研究人員認為入組試驗對受試者有益，但有些患者不愿意被當作試驗“小白鼠”［4，5］。部分受試者主動參與意愿不強，雖被動參與，但試驗方案依從性難以保證［6］。因此，了解、尊重和盡可能滿足受試者的意愿是一個優(yōu)質(zhì)臨床試驗的前提［7］。為了提高住院患者對臨床試驗的參與積極性和主動性，筆者對住院患者參加臨床試驗的意愿及行為進行調(diào)查，以期發(fā)掘制約其主動性的影響因素，并針對性地采取措施防范。

該研究將運用計劃行為理論［8，9］梳理受試者參加臨床試驗的路徑，從意向、態(tài)度、知覺行為控制、主觀規(guī)范、行為實施五方面剖析影響受試者參加臨床試驗的因素，為篩選提高患者參與臨床試驗主動性的有效措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究內(nèi)容及問卷設(shè)計根據(jù)法規(guī)［1，2］和相關(guān)文獻［4-8，10，11］，筆者組織討論及反復(fù)論證，構(gòu)建住院患者參與藥物臨床試驗的調(diào)查問卷，包括調(diào)查對象人口學(xué)信息以及其參與意向、參與態(tài)度、知覺行為控制、主觀規(guī)范、行為實施五方面的量表條目池。按照是否有利于最終行為，題目分為正向題和反向題共26項?？紤]到住院患者的理解力，筆者簡化Likert 5級評分法［12］，改為 3 級評分，選項有“不同意、說不準、同意”，其中，4個態(tài)度性測評條目的應(yīng)答選項覆蓋“不情愿-說不準-很樂意”“不需要-說不準-有需求”“無意義-說不準-有意義”“有害的-說不準-有益的”“醫(yī)師推薦動機不純-說不準-動機是好的”。正向題分別賦值1～3分，反向題則反向積分3～1分，得分越高表示住院患者對參與臨床試驗越持有正性的態(tài)度與信念。

1.2問卷調(diào)查的方法以筆者所在醫(yī)院獲得國家藥物臨床試驗資格認定的6個專業(yè)科室的住院患者為調(diào)查對象。研究以住院病房為單位，每個病房按隨機數(shù)字表法隨機抽取15張病床作為抽樣床位，受邀參與問卷調(diào)查，其最終參與與否均按照自愿原則，排除不能或不愿接受調(diào)查者。于2018年9月開展調(diào)查，共發(fā)放問卷90份，收回有效問卷90份。調(diào)查數(shù)據(jù)通過統(tǒng)一培訓(xùn)的具有醫(yī)學(xué)教育背景的非課題組成員在住院病房現(xiàn)場調(diào)查獲得。

1.3觀察指標

1.3.1 調(diào)查量表的分值評價 該量表總分平均值反映出群體態(tài)度，52分為中立態(tài)度（“說不準”2×26=52），中立區(qū)間為 39（1.5×26）-65（2.5×25）。＞65 分表示態(tài)度傾向于積極，＜39分則傾向于消極。

1.3.2 各調(diào)查要點的平均得分 各調(diào)查要點的平均得分=該要點的總得分/研究總?cè)藬?shù)。得分越高的要點說明患者所持態(tài)度等越正性，2分表示態(tài)度中立（區(qū)間1.5～2.5），得分＜2分的要點提示患者態(tài)度消極，可能是影響其主動參與臨床試驗的制約因素。

1.4統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)采用SAS 9.2分析處理，計量資料采用（x±s)表示，計數(shù)資料用百分比描述。對不同人口學(xué)特征患者的臨床試驗意愿得分進行兩樣本均數(shù)的t檢驗或多樣本均數(shù)的ANOVA分析，并采用LSD進行兩兩比較分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

問卷調(diào)查納入6個專業(yè)科室的住院患者，下發(fā)90份問卷，90例均完成受訪問卷信息，文化程度不高或?qū)ο嚓P(guān)問題不理解時經(jīng)調(diào)查者解釋后由被調(diào)查者填寫問卷。調(diào)查回訪率為100%。

2.1住院患者的總體態(tài)度量表總分的平均分為（50.44±6.10）分，即住院患者參與藥物臨床試驗的群體態(tài)度為中立。

2.2五要素的分析（1）臨床試驗參與意向：住院患者總體主動參加臨床試驗意向中立，僅37.78%的住院患者表示主動申請參加。但64.44%患者表示會認真考慮，提示潛在參與意向。（2）參與態(tài)度：住院患者總體參與態(tài)度中立。對參與臨床試驗的需求、意義、受益及醫(yī)師推薦動機的平均得分均在2分左右，總體態(tài)度仍偏向中立。（3）知覺行為控制：在參與臨床試驗的益處中，住院患者對“免費贈藥及經(jīng)濟補償”持肯定態(tài)度，而對其他持中性意見。在參與臨床試驗可能的風(fēng)險方面，患者最顧慮“新藥的療效及安全性”，得分1.11，提示其為制約參與意向的關(guān)鍵因素；對“隱私泄露”，患者總體持中性態(tài)度。在影響知覺行為的基礎(chǔ)因素中，“自身經(jīng)濟條件”及“疾病診療方案有限”得分均低于1.5，提示其是促進知覺行為的關(guān)鍵因素。（4）主觀規(guī)范：住院患者易受“醫(yī)師護士消極態(tài)度影響”，提示該環(huán)境因素可能是制約患者主動參與的關(guān)鍵因素之一。而對“家屬”及“病友”的消極態(tài)度，住院患者總體持中性態(tài)度。（5）行為實施：條目5.1～5.6得分均低于2分，說明臨床試驗的機會、交通因素、試驗方案、療效及安全性事件，均可能制約住院患者對臨床試驗的參與實施。其中條目“試驗機會”“療效”和“安全性”是受試者最關(guān)注的，得分均低于1.5分，反映患者的實際顧慮。

2.3住院患者參與臨床試驗意愿的人口學(xué)影響因素分析筆者進一步對不同人口學(xué)特征 （年齡、性別、教育程度、家庭經(jīng)濟條件、臨床試驗認知和經(jīng)歷）患者的臨床試驗的參加意愿進行分析發(fā)現(xiàn)：不同教育背景的患者，其參與臨床試驗意愿存在顯著差別，即受教育程度越高，患者得分越高，參與意愿越強；自我評價家庭經(jīng)濟條件不同的患者，其參與臨床試驗意愿存在顯著差別，即自我評價經(jīng)濟條件越好，患者得分越低，參與意愿越弱；聽說過臨床試驗的患者，參與臨床試驗意愿得分顯著高于未聽說過的患者；其余人口學(xué)特征未發(fā)現(xiàn)顯著差異。見表1。

3 討論

藥物臨床試驗的研究對象是人，尤其是在Ⅱ～Ⅳ期臨床試驗中均為目標適應(yīng)癥患者，即受試者。目前從事臨床研究的一線研究人員的共同感受是受試者參與度不高，這是限制臨床試驗最為關(guān)鍵的一個因素。當然，臨床試驗存在風(fēng)險是不可否認的事實，未知風(fēng)險可能會對受試者健康乃至生命構(gòu)成威脅，受試者及家屬有理由感到恐懼，其對臨床試驗持謹慎態(tài)度也是合情合理的。其他研究發(fā)現(xiàn)臨床試驗的風(fēng)險等級越高，受試者參與意愿越低［4］。但如果因為對臨床試驗認知不足或存在風(fēng)險認知誤區(qū)，使受試者放大風(fēng)險產(chǎn)生恐懼甚至排斥，那不僅對受試者本人更對醫(yī)藥研發(fā)產(chǎn)業(yè)都是非常不利的。那么，其中的問題具體出在何處？筆者通過對醫(yī)院6個專業(yè)科室住院患者參與臨床試驗的意愿及行為進行調(diào)研，以期探索關(guān)鍵的制約因素，解決受試者管理工作中的難點。

此次調(diào)研中住院患者對主動參與臨床試驗的態(tài)度與意向與國內(nèi)現(xiàn)狀相符，態(tài)度表現(xiàn)不積極［4］。通過調(diào)研數(shù)據(jù)對參與的影響因素進行分析：（1）促進患者參與臨床試驗的因素包括：①經(jīng)濟補償：是患者參加臨床試驗的重要原因之一；該項結(jié)論與多項研究一致，經(jīng)濟原因是患者的重要考量因素［4］，尤其對于經(jīng)濟困難、治療費用較高的患者；②患者經(jīng)濟條件：佐證了上一要素的重要性；經(jīng)濟基礎(chǔ)不足或者是醫(yī)療保險保障不足者均傾向于參與臨床試驗，主動參與意愿更強烈；③疾病復(fù)雜程度及診療手段：現(xiàn)有診療手段如不能滿足患者的需求，其可能將希望寄托于臨床試驗；但部分研究顯示，身患嚴重疾病的患者心態(tài)更消極，可能導(dǎo)致其對臨床試驗的接納程度更低［13］；④患者知識背景：研究發(fā)現(xiàn)，患者受教育程度越高，對臨床試驗認知越多，對臨床試驗越感興趣；其他研究也發(fā)現(xiàn)，給予臨床試驗普及教育可以提高入組數(shù)量，即強化受試者對臨床試驗的認知可一定程度提高其參加臨床試驗的主動性。綜上所述，患者參加臨床試驗主要是基于個人的醫(yī)療利益。（2）阻礙患者參加臨床試驗的因素：①試驗的風(fēng)險：患者甚至大眾普遍認為試驗藥物的療效和安全性均未得到證實，參加試驗會被當作“小白鼠”一樣，個人健康、疾病治療甚至性命均得不到保障；但實際現(xiàn)行的風(fēng)險管理已經(jīng)貫穿于臨床試驗全流程中，受試者的安全性是擺在首位并基本可控的；②環(huán)境態(tài)度：患者對臨床試驗的態(tài)度，受醫(yī)師及護士態(tài)度影響較大，受家屬及病友影響較小，這就提示患者參與臨床試驗很重要的因素是基于對醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)的信任；③臨床試驗的機會：患者目前對臨床試驗的認知以及獲取信息途徑有限，導(dǎo)致相當比例受試者錯失臨床試驗的治療機會；④試驗方案設(shè)計質(zhì)量：試驗設(shè)計復(fù)雜繁冗，給研究者及受試者造成較大身體和精神負擔(dān)，均不利于試驗入組及方案的依從。

表1 不同人口學(xué)特征住院患者的臨床試驗參與意愿分析

針對以上因素，筆者從研究者及受試者入手，制定主要干預(yù)措施如下：（1）強化臨床試驗宣教：作為國家藥物臨床試驗機構(gòu)，應(yīng)承擔(dān)臨床試驗宣教的責(zé)任。首先，制作臨床試驗宣教材料，包括常見的臨床試驗知識簡介、臨床試驗流程、臨床試驗風(fēng)險管理、臨床試驗信息查詢途徑、目前開展的臨床試驗等。6個專業(yè)科室的門診和病房以及門診咨詢藥房開設(shè)臨床試驗宣傳專欄，分別開通臨床試驗專線，向大眾普及臨床試驗知識。另外各科室的病友群或病友會，也作為宣傳臨床試驗知識的重要途徑。（2）重塑科室臨床試驗科研氛圍：完善院內(nèi)臨床試驗激勵政策，如醫(yī)院臨床試驗業(yè)務(wù)人員績效評獎制度（以臨床試驗專項經(jīng)費作為支撐，建立對專業(yè)科室研究團隊的獎勵機制）、職務(wù)/職稱晉升時將臨床試驗項目類同財政科研項目納入科研績效評估、建立臨床研究基金等。實行彈性和科學(xué)排班制等，減少研究者“超負荷工作”，保障研究者收入水平。多舉措使研究者在臨床試驗過程中真正獲益，樹立研究者積極態(tài)度，消除其厭煩情緒，從而主動參與到臨床試驗中來，提高其對臨床試驗工作的依從性。

筆者基于計劃行為理論，找出了影響住院患者參與臨床試驗的意愿與行為的制約因素，并有針對性地進行干預(yù)，以期保證臨床試驗的高質(zhì)量開展。但該研究存在一定的局限性：納入研究的住院患者均為同一單位，外推性偏低；人口學(xué)特征采集不全面，如患者性格類型、職業(yè)以及醫(yī)療保險等未收集，上述問題有待于進一步研究和完善。