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    Beck口腔評(píng)分在老年重癥氣管插管患者綜合口腔護(hù)理中的應(yīng)用

    2019-11-12 07:17:26康永磊
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:口臭菌斑牙刷

    康永磊

    經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)搶救重癥患者的有效措施,但由于插管、鼻飼等因素使得唾液分泌減少、口腔環(huán)境改變,加上氣管插管及牙墊的存在又會(huì)增大口腔護(hù)理的難度,易引起牙斑菌大量繁殖,引發(fā)口臭、潰瘍等多種口腔并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的發(fā)生,影響患者的預(yù)后[1,2]。 研究顯示[3],口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生直接關(guān)聯(lián),而合理有效的口腔護(hù)理方案對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有積極作用。然而,目前臨床尚缺乏針對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn),關(guān)于口腔護(hù)理方法、時(shí)間及護(hù)理液選擇等,國(guó)內(nèi)報(bào)道不盡相同[4,5]。該研究將Beck口腔評(píng)分應(yīng)用于老年重癥氣管插管患者綜合口腔護(hù)理中,規(guī)范口腔護(hù)理流程,取得良好的口腔護(hù)理效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選取2017年4月—2018年4月入住筆者所在醫(yī)院ICU的老年重癥氣管插管患者120例。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)口氣管插管患者;(2)通氣時(shí)間≥96 h;(3)年齡≥60 歲;(4)插管前無(wú)口腔疾患。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期存在氣管插管史者;(2)插管前有肺部感染者;(3)無(wú)牙齒者;(4)氣管插管拔除后患者;(5)晚期惡性腫瘤患者。應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法分為對(duì)照組(n=60)和觀(guān)察組(n=60),兩組一般資料均衡可比(P>0.05,表1)。該研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者或家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。

    表1 兩組一般資料比較

    1.2方法兩組均采用相同的日常護(hù)理方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理模式,參照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[6]中相關(guān)方法進(jìn)行常規(guī)口腔評(píng)估,口腔護(hù)理每日4次,采用負(fù)壓吸引式牙刷刷牙法聯(lián)合棉球擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理。觀(guān)察組實(shí)施基于Beck口腔評(píng)分的口腔護(hù)理,具體如下。

    1.2.1 操作前評(píng)估 于每日首次口腔護(hù)理前,采用改良Beck口腔評(píng)分[7]對(duì)患者口腔狀況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分為 5 分、6~10 分、11~15 分、16~20 分分別表示口腔功能完好、輕度受損、中度受損、重度受損。

    1.2.2 口腔護(hù)理方法 實(shí)施系統(tǒng)全面的口腔護(hù)理流程,具體操作:于口腔護(hù)理前,檢查氣管插管距門(mén)齒的刻度和氣囊是否存在漏氣,測(cè)定氣囊壓力并調(diào)節(jié)到30 cmH2O,將床頭抬高30°。由兩名護(hù)士配合操作,一人固定好管道,另一人執(zhí)行操作。將口咽部、聲門(mén)下分泌物吸除干凈后,松開(kāi)氣管插管固定帶。將負(fù)壓吸引式牙刷(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司)接以負(fù)壓,牙刷蘸取0.12%的氯己定漱口液(深圳南粵藥業(yè)有限公司),于牙齒內(nèi)面、外面、咬合面進(jìn)行全面輕刷,每個(gè)位置至少刷5次,牙刷保持與牙齒成45°。在刷牙的同時(shí),采用注射器往口腔緩緩注入0.12%的氯己定漱口水,對(duì)口腔進(jìn)行全面沖洗,邊刷洗邊予以負(fù)壓吸引,預(yù)防漱口液誤吸。先將氣管插管移到近側(cè)進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)清潔,再同法行近側(cè)清潔,依次完成頰面、舌面、硬腭和氣管插管的清潔,之后以潤(rùn)唇膏進(jìn)行潤(rùn)唇。按評(píng)分結(jié)果,每日進(jìn)行負(fù)壓吸引式牙刷刷牙2~3次,并配以棉球擦拭、護(hù)理液沖洗等口腔護(hù)理。按評(píng)分情況予以口腔、嘴唇的濕潤(rùn)護(hù)理。

    1.2.3 口腔護(hù)理頻率 口腔護(hù)理實(shí)施頻次由Beck口腔評(píng)分決定:評(píng)分為5分,每日進(jìn)行2次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙;6~10分,每日進(jìn)行2次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙,同時(shí)每隔4h進(jìn)行1次口腔、嘴唇的濕潤(rùn)護(hù)理;11~15分,每日進(jìn)行3次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙,每隔2 h予以1次口腔、嘴唇的濕潤(rùn)護(hù)理;16~20分,每4 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理,其中每班進(jìn)行1次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙,每1 h予以1次口腔、嘴唇的濕潤(rùn)護(hù)理。

    1.3觀(guān)察指標(biāo)

    1.3.1 口腔衛(wèi)生狀況 分別于口腔護(hù)理第1、3、5天進(jìn)行口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評(píng)分,量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[8]制定:口臭情況按無(wú)口臭、幾乎聞不到口臭、口臭程度輕微但可聞及、中度口臭、強(qiáng)烈口臭、惡臭分別計(jì)0~5分;菌斑指數(shù)按牙面無(wú)菌斑、牙面散有點(diǎn)狀菌斑、牙面有帶狀菌斑(寬度≤1 mm)、菌斑著色帶>1 mm但覆蓋區(qū)<1/3牙冠頸、菌斑覆蓋牙冠1/3~2/3、菌斑覆蓋牙冠>2/3分別計(jì) 0~5分;軟垢指數(shù)按無(wú)軟垢、軟垢覆蓋區(qū)≤1/3牙面頸、軟垢覆蓋區(qū)為牙面頸的1/3~2/3、軟垢覆蓋區(qū)>2/3分別計(jì)0~3分。

    1.3.2 口腔功能評(píng)定 分別于第1、3、5天進(jìn)行改良Beck口腔評(píng)分。

    1.3.3 記錄兩組患者ICU入住期間VAP發(fā)生情況VAP診斷參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料描述為(x±s),重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1口腔衛(wèi)生指標(biāo)評(píng)分兩組第1天口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第3、5天時(shí),觀(guān)察組口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    2.2 Beck口腔評(píng)分觀(guān)察組第3、5天時(shí)的Beck口腔評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    2.3 VAP發(fā)生率觀(guān)察組發(fā)生VAP 9例,發(fā)生率為 13.33%(8/60);對(duì)照組發(fā)生 VAP 18例,發(fā)生率為30.00%(18/60);兩組VAP發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.910,P=0.027<0.05)。

    表2 兩組護(hù)理不同時(shí)間點(diǎn)口腔衛(wèi)生指標(biāo)評(píng)分比較(x±s,分)

    表3 兩組護(hù)理不同時(shí)間點(diǎn)Beck口腔評(píng)分(x±s,分)

    3 討論

    VAP是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生,易造成患者脫機(jī)困難,延長(zhǎng)ICU留置時(shí)間及住院時(shí)間,增加治療費(fèi)用,甚至導(dǎo)致病死率增高。研究證實(shí)[10],VAP病原菌主要源于口腔,口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生有著直接關(guān)聯(lián)。定植于氣管插管患者口咽部的細(xì)菌可經(jīng)誤吸抵達(dá)肺內(nèi),重癥患者尤其是老年患者,由于肺部防御機(jī)制薄弱,對(duì)病原菌清除能力不足,細(xì)菌易于肺內(nèi)定植而導(dǎo)致感染[11]。研究表明[12],實(shí)施有效的口腔衛(wèi)生管理可有效地降低VAP發(fā)生率。因此,加強(qiáng)口腔護(hù)理以預(yù)防氣管插管患者VAP發(fā)生尤為重要。

    正確全面的口腔評(píng)估有助于口腔護(hù)理干預(yù)的實(shí)施,對(duì)提高護(hù)理工作的針對(duì)性、增強(qiáng)口腔護(hù)理效果有著重要意義。然而,目前國(guó)內(nèi)尚未形成口腔評(píng)估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)外報(bào)道關(guān)于口腔護(hù)理頻次、護(hù)理液選擇等也不盡相同。近年來(lái),多種口腔護(hù)理評(píng)估工具得到開(kāi)發(fā)、應(yīng)用,極大地促進(jìn)了口腔護(hù)理工作的規(guī)范化。Beck口腔評(píng)估工具是由Beck等[13]針對(duì)腫瘤患者開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì),Ames等[7]對(duì)其進(jìn)行修訂提出了針對(duì)ICU重癥患者改良Beck口腔評(píng)分,刪除了聲音、吞咽功能等評(píng)價(jià)指標(biāo),改進(jìn)為口唇、舌頭、唾液、牙齒、牙齦及黏膜等,使其更適宜于ICU重癥氣管插管患者的評(píng)估。改良Beck評(píng)分操作簡(jiǎn)便,評(píng)估者能夠快速全面掌握患者口腔狀況,既可實(shí)現(xiàn)口腔狀況連續(xù)性評(píng)估,又可很好地進(jìn)行口腔護(hù)理效果評(píng)價(jià)。蘇利娟等[14]研究表明,基于改良Beck口腔對(duì)ICU昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理,相比于傳統(tǒng)口腔護(hù)理可取得更好的護(hù)理效果。該研究將改良Beck口腔評(píng)分應(yīng)用于老年重癥氣管插管患者口腔護(hù)理中,亦取得良好的效果。

    該研究顯示,觀(guān)察組第3、5天時(shí)口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評(píng)分及Beck口腔評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,表明基于改良Beck口腔評(píng)分的口腔護(hù)理能夠改善患者的口腔衛(wèi)生狀況。在該研究中,兩組雖均采用負(fù)壓吸引式牙刷刷牙法+沖洗方式進(jìn)行護(hù)理,但對(duì)照組是采取主觀(guān)的口腔評(píng)估方法,刷洗具有盲目性,故口腔護(hù)理效果不理想。牙菌斑肉眼難以觀(guān)察,而以改良Beck口腔評(píng)分作為評(píng)估工具,將牙菌斑進(jìn)行量化評(píng)分,在菌斑顯示劑作用下,使得菌斑著色,更直觀(guān)呈現(xiàn)出菌斑所在部位及數(shù)量,使口腔護(hù)理更加全面,同時(shí)在刷洗時(shí)可根據(jù)牙菌斑著色程度來(lái)選擇目標(biāo)部位進(jìn)行刷洗,調(diào)整刷洗時(shí)間及力度,確??谇蛔o(hù)理的針對(duì)性。因此,基于改良Beck口腔評(píng)分的口腔護(hù)理能夠改善患者的口腔衛(wèi)生狀況。

    口咽部定植菌移行感染是VAP的危險(xiǎn)因素[15]。這些病原菌主要存在于口咽分泌物中,并可沿氣道下行致使肺部感染。牙菌斑為口腔病原菌定植的重要部位,單純口腔沖洗+擦拭等方式無(wú)法徹底清除牙菌斑,難以清潔口咽區(qū)環(huán)境[16]。該研究采用的負(fù)壓吸引式牙刷由可調(diào)式刷柄及軟質(zhì)材料的牙刷刷頭組成,便于在患者口腔內(nèi)靈活刷洗,易于貼近牙齒各部位,從而可更好地清除牙縫的污垢及齒面的牙菌斑;同時(shí)在刷牙過(guò)程中配合氯己定進(jìn)行沖洗,予以邊沖洗邊吸引,使被刷掉的牙菌斑得以及時(shí)沖洗掉。此外,0.12%氯己定具有抗菌抑菌作用,藥物作用聯(lián)合機(jī)械性刷洗有助于徹底清潔口腔。該研究顯示,觀(guān)察組VAP發(fā)生率為13.33%,明顯低于對(duì)照組的30.00%,表明基于改良Beck口腔評(píng)分的口腔護(hù)理能夠有效地預(yù)防患者VAP發(fā)生。

    綜上所述,應(yīng)用改良Beck口腔評(píng)分指導(dǎo)老年重癥氣管插管患者的口腔護(hù)理,可提高口腔護(hù)理效果,改善患者口腔衛(wèi)生狀況,降低VAP發(fā)生率,值得臨床推廣。

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