兩種治療方案對(duì)支架內(nèi)再狹窄患者冠脈造影效果及臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響

余小妹　楊棟　周莉　陳宇凱　王明偉

[摘要] 目的 探討藥物洗脫球囊和藥物洗脫支架對(duì)支架內(nèi)再狹窄患者冠脈造影效果及臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法 選取我院2015年1月～2016年12月收治支架內(nèi)再狹窄患者共100例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案差異隨機(jī)分為A組（50例）和B組（50例），A組患者采用藥物洗脫支架治療，B組患者采用藥物洗脫球囊方案治療;比較兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)晚期管腔丟失量、二次再狹窄率、Mehran再狹窄分型及臨床事件發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者晚期管腔丟失量比較，B組晚期管腔丟失量較A組更少（P<0.05），兩組二次再狹窄率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者M(jìn)ehran再狹窄分型情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者臨床事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 藥物洗脫球囊治療支架內(nèi)再狹窄總體療效不遜于藥物洗脫支架，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 藥物洗脫球囊;藥物洗脫支架;支架內(nèi)再狹窄;冠脈造影效果;臨床事件

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）23-0015-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of drug-eluting balloon and drug-eluting stent on coronary angiography and risk of clinical events in patients with in-stent restenosis. Methods A total of 100 patients with in-stent restenosis were enrolled in our hospital from January 2015 to December 2016. They were randomly divided into group A （50 cases） and group B（50 cases） according to the treatment plan， and the group A was treated with eluting stents， the group B was treated with drug-eluting balloon. The late lumen loss， secondary restenosis rate， Mehran restenosis classification， and clinical event rate were compared between the two groups during the postoperative follow-up. Results The amount of late luminal loss in group B was significantly less than that in the group A（P<0.05）. There was no significant difference in the rate of secondary restenosis between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference in the classification of Mehran restenosis between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of clinical events between the two groups（P>0.05）. Conclusion The drug-eluting balloon is not inferior to the drug-eluting stent in the treatment of in-stent restenosis， and has clinical application value.

[Key words] Drug-eluting balloon; Drug-eluting stent; In-stent restenosis; Coronary angiography effect; Clinical event

支架內(nèi)再狹窄是行經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后亟需解決問(wèn)題之一，近年來(lái)研究顯示，藥物洗脫球囊通過(guò)將球囊成形和藥物洗脫技術(shù)相結(jié)合，輸送球囊導(dǎo)管達(dá)病變血管壁內(nèi)，可達(dá)到抑制平滑肌增生和降低狹窄程度的目的[1-2]。但對(duì)于支架內(nèi)再狹窄防治藥物洗脫球囊應(yīng)用仍存在一定爭(zhēng)議，不同回顧性研究間結(jié)論存在較大差異;部分學(xué)者報(bào)道其與藥物洗脫支架應(yīng)用比較具有相近臨床療效[3];而另一項(xiàng)研究則表明藥物洗脫支架應(yīng)用在治療支架內(nèi)再狹窄方面更具優(yōu)勢(shì)[4]。本文旨在探討藥物洗脫球囊和藥物洗脫支架對(duì)支架內(nèi)再狹窄患者冠脈造影效果及臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，為治療方案選擇提供相應(yīng)循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2016年12月收治的支架內(nèi)再狹窄患者共100例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案差異分為A組（藥物洗脫支架組）和B組（藥物洗脫球囊組），每組50例;兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①既往行裸金屬支（bare metal stent，BMS）或藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）治療，復(fù)查見(jiàn)單支血管再狹窄;②年齡≥18歲;③符合球囊和支架置入適應(yīng)證;④方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性心肌梗死病程<48 h;②腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<30 mL/min;③心力衰竭分級(jí)（New York Heart Association分級(jí)，NYHA分級(jí)）Ⅳ級(jí);④研究藥物過(guò)敏;⑤凝血功能障礙、外周動(dòng)脈疾病及腦卒中;⑥臨床資料不全。

1.4 治療方法

全部患者術(shù)前3 d給予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥，100 mg，J20080078）100 mg/d，氯吡格雷（賽諾菲制藥，75 mg，J20130083）75 mg/d，口服;術(shù)中給予肝素（北京賽生藥業(yè)，1.25萬(wàn)單位/支，H11020362）80～100 U/kg靜脈滴注，保證活化凝血時(shí)間維持在200～250 s;根據(jù)治療方法的不同隨機(jī)分為A組和B組。

A組患者采用DES治療，支架為美敦力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。DES治療方法：造影明確狹窄部位后，工作角度下首先使用普通冠脈球囊預(yù)擴(kuò)張，冠脈球囊直徑一般小于狹窄兩端正常血管直徑0.5 mm，長(zhǎng)度應(yīng)該完全覆蓋狹窄段;DES一般與狹窄兩端正常血管直徑相同，長(zhǎng)度應(yīng)超出狹窄兩端1～2 mm，支架球囊充盈30 s。B組患者則采用藥物洗脫球囊（drug-eluting balloon，DEB）治療，DEB德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn)，紫杉醇載藥量3 μg/mm2。DEB治療方法：使用普通冠脈球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，球囊與狹窄兩端正常血管直徑比率0.8～1.0;普通球囊擴(kuò)張后使用DEB進(jìn)行擴(kuò)張，一般DEB直徑與普通冠脈球囊相同，長(zhǎng)度要比狹窄兩端各長(zhǎng)1～2 mm，并且要完全覆蓋狹窄段，一般DEB貼壁擴(kuò)張持續(xù)30～60 s，擴(kuò)張后再次造影觀(guān)察狹窄解除情況。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

①術(shù)后6個(gè)月行冠狀動(dòng)脈造影記錄晚期管腔丟失量，計(jì)算平均值。②記錄患者術(shù)后6個(gè)月二次再狹窄例數(shù)，計(jì)算百分比。③根據(jù)Mehran分型，將支架內(nèi)再狹窄分為4型[5]：Ⅰ型為局部型，支架內(nèi)狹窄長(zhǎng)度≤10 mm;Ⅱ型為彌漫型，支架內(nèi)狹窄長(zhǎng)度>10 mm;Ⅲ型為增生型，支架內(nèi)狹窄長(zhǎng)度>10 mm并超過(guò)支架邊緣;Ⅳ型為閉塞型，即支架內(nèi)完全閉塞。④記錄患者術(shù)后隨訪(fǎng)心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、靶病變血運(yùn)重建及主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS18.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，進(jìn)行檢驗(yàn)前先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，若非正態(tài)分布或方差不齊，則采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)晚期管腔丟失量和二次再狹窄率比較

兩組患者晚期管腔丟失量比較，無(wú)論是支架內(nèi)還是節(jié)段內(nèi)，B組晚期管腔丟失量較A組更少（P<0.05）;但兩組二次再狹窄率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者M(jìn)ehran再狹窄分型比較

兩組患者M(jìn)ehran再狹窄分型情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者臨床事件發(fā)生率比較

兩組患者臨床事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

PCI術(shù)是急性冠脈綜合征患者首選治療方案之一，在延長(zhǎng)生存時(shí)間的同時(shí)亦顯著提高生活質(zhì)量;但大量隨訪(fǎng)報(bào)道顯示，患者術(shù)后極易出現(xiàn)支架再狹窄問(wèn)題，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后改善[6]。目前醫(yī)學(xué)界研究顯示，支架內(nèi)在狹窄發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，可能原因包括[7-8]：①支架置入時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，部分中膜撕裂后可暴露內(nèi)皮下組織，誘導(dǎo)血小板局部吸附聚集及血栓形成，而此類(lèi)血栓可通過(guò)后續(xù)基質(zhì)和膠原合成，加快新生內(nèi)膜形成速率，最終導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄發(fā)生;②支架置入導(dǎo)致的血管損傷還可激活外周循環(huán)中有絲分裂原，提高血小板功能，刺激平滑肌細(xì)胞增殖，而平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖已被證實(shí)是導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的關(guān)鍵原因;③支架進(jìn)入人體后異物刺激可加重局部血管炎性反應(yīng)，引起巨噬細(xì)胞聚集和內(nèi)皮損傷進(jìn)展。國(guó)外學(xué)者研究顯示，前降支支架植入后較其他血管更易誘發(fā)再狹窄發(fā)生，這可能與血管解剖結(jié)構(gòu)、血流與血管壁間剪切力形成等密切相關(guān)[9]。

目前臨床對(duì)于支架再狹窄患者治療方案選擇尚存在較大爭(zhēng)議，藥物洗脫球囊應(yīng)用能否達(dá)到藥物洗脫支架相近或者更加良好的臨床療效并無(wú)明確定論。紫杉醇DEB含有紫杉醇混合對(duì)比劑，可通過(guò)攜帶的紫杉醇藥物抑制血管內(nèi)膜增生，減少I(mǎi)SR 發(fā)生率[10]。藥物球囊藥物洗脫球囊近年來(lái)被逐漸應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄治療，并取得令人滿(mǎn)意效果[11];其中含有紫杉醇藥物成分能夠有效抑制血管內(nèi)膜增生，降低再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)其還能夠解決支架置入后膨脹不良所引起再狹窄問(wèn)題，避免多層重疊支架植入[12];此外相較于藥物洗脫支架，藥物洗脫球囊應(yīng)用后能夠預(yù)防因支架藥物不均勻可能誘發(fā)內(nèi)皮化延遲和晚期血栓發(fā)生。但藥物洗脫球囊難以解決急性期病變血管彈性回縮、置入后嚴(yán)重夾層形成可能等問(wèn)題[13]。

國(guó)外學(xué)者研究顯示[14]，藥物洗脫球囊治療支架內(nèi)再狹窄患者總體療效優(yōu)于普通球囊，隨訪(fǎng)6個(gè)月后晚期管腔丟失量更少;而另一項(xiàng)前瞻性研究則提示[15]，藥物洗脫球囊與藥物洗脫支架在晚期管腔丟失控制方面效果相當(dāng)。Habara S等[16]最新注冊(cè)研究結(jié)果提示，治療DES植入術(shù)后ISR 晚期管腔丟失明顯優(yōu)于DES 組;兩組術(shù)后1 年MACE 發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)學(xué)者在對(duì)比藥物球囊和藥物洗脫支架在治療支架內(nèi)狹窄的中心臨床試驗(yàn)中顯示，臨床隨訪(fǎng)1年和2年的臨床事件發(fā)生率均較藥物洗脫支架低[17-19]。本研究結(jié)果中，兩組患者二次再狹窄率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者M(jìn)ehran再狹窄分型情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證實(shí)與藥物洗脫支架相比，藥物洗脫球囊治療支架內(nèi)再狹窄在避免再次狹窄和促進(jìn)血管再通方面效果接近;同時(shí)兩組患者臨床事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明藥物洗脫球囊用于支架內(nèi)再狹窄患者治療安全性值得認(rèn)可，與以往報(bào)道結(jié)果相一致[20]。

本研究顯示，藥物洗脫球囊治療支架內(nèi)再狹窄總體療效不遜于藥物洗脫支架，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，本研究為單中心研究，并且樣本量較小，需要更大樣本量的多中心研究才能取得更可靠的結(jié)果。

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（收稿日期：2018-10-25）