超聲在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診療中的應(yīng)用進(jìn)展

周霞　成涓　冉海濤

[摘要] 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）已成為慢性腎臟病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，SHPT的發(fā)生與患者的生存質(zhì)量及存活率密切相關(guān)。高頻超聲及超聲新技術(shù)、超聲引導(dǎo)下的介入治療在臨床上的應(yīng)用，為SHPT的早期診斷、病情評(píng)估、療效監(jiān)測(cè)及合適治療策略的選擇提供了一個(gè)新的評(píng)估方法。該文就超聲在這方面的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);超聲;應(yīng)用進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R445? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（b）-0195-04

[Abstract] Secondary hyperparathyroidism （SHPT） has become the most serious complication of patients with chronic kidney disease. The occurrence of SHPT is closely related to the quality of life and survival rate of patients. The application of high-frequency ultrasound and ultrasound new techniques and ultrasound-guided interventional therapy provides a new assessment method for early diagnosis， disease assessment， efficacy monitoring and selection of appropriate treatment strategies for SHPT. A review of the application progress of the aspects is made in this paper.

[Key words] Secondary hyperparathyroidism; Ultrasound; Application progress

SHPT以甲狀旁腺（parathyroid gland，PTG）增生和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）合成和分泌亢進(jìn)為特征;低鈣、高磷、低骨化三醇濃度的持續(xù)過度刺激與甲狀旁腺細(xì)胞肥大增生密切相關(guān)，使甲狀旁腺呈現(xiàn)從可逆的彌漫性增生至不可逆的結(jié)節(jié)性增生的病理變化過程[1]。PTH水平的持續(xù)升高還會(huì)引起礦物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)的改變、骨疾病的發(fā)展和骨外臟器鈣化損傷，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，使該人群的死亡率顯著增加[2]，故SHPT的防治已成為慢性腎臟病患者治療中的重要組成部分。除去常規(guī)的血液生化指標(biāo)外，影像學(xué)檢查如超聲、核素、CT、MRI等成像技術(shù)已成熟應(yīng)用于SHPT，超聲具有簡(jiǎn)便無創(chuàng)、空間分辨率高、兼具形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)功能等優(yōu)點(diǎn)，可作為SHPT的首選影像學(xué)檢查手段。該文就超聲在SHPT診療中的應(yīng)用作一綜述。

1? 增生性甲狀旁腺的超聲表現(xiàn)

PTG以橢圓、扁平形居多，數(shù)目在2～8個(gè)之間變化，但通常為上下兩對(duì)。上PTG多位于甲狀腺中上1/3交界處的后內(nèi)側(cè)，下PTG多位于甲狀腺下極背側(cè)附近，下PTG較上PTG異位率明顯增高，異位的PTG可位于下頜角至心包水平的任意位置。超聲難以顯示正常PTG，研究[3]報(bào)道其成功顯示率僅為8.3%，表現(xiàn)為與鄰近甲狀腺回聲相近的等回聲結(jié)節(jié)。反之，超聲可準(zhǔn)確有效地檢出增生性PTG，有研究報(bào)道[3]的超聲診斷符合率高至90%以上。增生性PTG聲像特征多表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)均勻低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)多樣，較大者多為分葉狀或不規(guī)則形，且更易囊性變，腺體的血流分布程度不一[4]。

2? 高頻彩色多普勒超聲在SHPT中的應(yīng)用進(jìn)展

2.1? 診斷及評(píng)估SHPT嚴(yán)重程度

SHPT目前主要根據(jù)PTH水平進(jìn)行診斷及評(píng)估嚴(yán)重程度。超聲多參考測(cè)得的旁腺最大徑來判斷是否存在增生腺體，該數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)目前尚存爭(zhēng)議，有研究以8 mm為界檢出可疑增生腺體，并與病理結(jié)果相對(duì)照，得出了極高的病理吻合度，提示高頻超聲可有效檢出增生性甲狀旁腺[4]，亦有部分學(xué)者以最大徑≥5 mm為標(biāo)準(zhǔn)[5]。另有研究報(bào)道超聲測(cè)及的增生腺體體積、最大徑或血供豐富程度與患者血清PTH水平呈正相關(guān)[6-7];超聲檢出有腺體增生的患者其血清PTH、血Ca、Ca×P值及透析齡明顯增高[8]，這些研究均揭示了增生腺體的超聲表現(xiàn)與PTH水平的相關(guān)性，為超聲評(píng)估SHPT嚴(yán)重程度奠定了理論基礎(chǔ)。當(dāng)前，超聲已成為無創(chuàng)診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度、隨訪SHPT的一種趨于成熟的新方法。

2.2? 識(shí)別結(jié)節(jié)性增生甲狀旁腺

多項(xiàng)研究表明，增生腺體病理改變進(jìn)展為結(jié)節(jié)性增生（ nodular hyperplasia ，NH）時(shí)，由于腺體細(xì)胞膜表面的CaSR免疫組化表達(dá)明顯降低[9]，SHPT的治療將產(chǎn)生耐藥性，擬鈣劑不能有效控制疾病[10]。因此，結(jié)節(jié)性增生的檢出可作為SHPT患者內(nèi)科治療失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)，從而早期識(shí)別可能需要手術(shù)治療的患者。

早在97年，Tominaga等[11]已報(bào)道通過超聲測(cè)得的體積超過500 mm3的增生腺體，85%以上病理改變?yōu)镹H，與Sumida等[9]近年的研究結(jié)論相似。Jger等[12]亦得出超聲測(cè)得的腺體體積為單個(gè)腺體發(fā)生NH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。亦有其他相關(guān)研究指出超聲測(cè)得的腺體最大徑>8 mm或10 mm與NH密切相關(guān)[10，13]。除此之外，許多以腺體體積>500 mm3或最大徑>10 mm為界進(jìn)行分組的臨床耐藥性研究[14]，也得出了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果。由此可見，雖然超聲對(duì)NH的大小評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，但顯然增生腺體的大小可作為識(shí)別NH的可靠依據(jù)，并用以預(yù)測(cè)相應(yīng)的藥物治療反應(yīng)性。除去腺體大小，其他參數(shù)如腺體的血流信號(hào)模式、腺體的回聲類型等亦被某些學(xué)者推測(cè)與NH相關(guān)，其中血流信號(hào)模式在提示NH方面的作用在最近的一項(xiàng)研究中得到了驗(yàn)證[15]，大量相應(yīng)的臨床外部驗(yàn)證研究仍被需要，以總結(jié)出其他可能與結(jié)節(jié)性增生相關(guān)的臨床參數(shù)。

2.3? 術(shù)前定位

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[16]建議將高頻超聲聯(lián)合核素顯像或薄層CT作為SHPT術(shù)前定位的主要方法，但由于當(dāng)前的影像學(xué)檢查方法難以完全顯示所有PTG，易遺漏異位PTG，且術(shù)中常規(guī)進(jìn)行4腺體探查并結(jié)合PTH監(jiān)測(cè)，可判斷腺體是否切除完全，因此部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前定位的作用似乎不大[17]。Alkhalili等[17]的一項(xiàng)研究得出術(shù)前超聲、核素掃描兩種檢查的4枚腺體完全顯示率、異位腺體顯示率均較低（分別為47.9%、8.7%及32%、36%），兩種檢查很少改變術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)4腺體探查的行為，且難以有效定位異位腺體。另一研究[18]得出術(shù)前陽性定位組及陰性定位組間的術(shù)后PTH值、術(shù)后持續(xù)性甲旁亢發(fā)生率或復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)前定位成功與否并不影響手術(shù)結(jié)果。由此可見，超聲檢查有益于SHPT及結(jié)節(jié)性增生腺體的檢出，但基于目前的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前定位意義似乎不大，術(shù)前定位的價(jià)值有待進(jìn)一步多中心大樣本地研究、驗(yàn)證。

2.4? 介入治療引導(dǎo)

超聲引導(dǎo)下的介入治療主要適用于藥物治療無效、有手術(shù)禁忌證及拒絕手術(shù)治療的SHPT患者。超聲能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)清晰地顯示及引導(dǎo)穿刺路徑，避開重要結(jié)構(gòu)，提高微創(chuàng)介入的安全性;還可以通過對(duì)比治療前后腺體的內(nèi)部回聲、血流狀態(tài)的改變初步判斷治療的有效性。由于安全性及有效性的兼并，這些治療方式在臨床上的應(yīng)用已趨向成熟。李娟等[19]對(duì)53例SHPT患者行超聲引導(dǎo)下注射無水乙醇治療，手術(shù)組術(shù)后PTH明顯下降，獲得了顯著的治療效果。Zhuo等[20]對(duì)96枚增生腺體行微波消融治療，在術(shù)后（11.1±3）個(gè)月的平均隨訪期間PTH均值較術(shù)前明顯降低，其中僅1例患者出現(xiàn)頸部血腫并經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)同側(cè)喉返神經(jīng)損傷致聲音持續(xù)嘶啞，其余與消融有關(guān)的不良事件均未經(jīng)干預(yù)于術(shù)后7 d內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)，提示消融治療具有較高的安全性。

3? 超聲新技術(shù)在SHPT中的應(yīng)用進(jìn)展

3.1? 超聲造影

任冰冰等[21]對(duì)67例患者經(jīng)病理證實(shí)的增生腺體行術(shù)前超聲造影（contrast enhanced ultrasonography ，CEUS）發(fā)現(xiàn)其動(dòng)脈期均表現(xiàn)為明顯高增強(qiáng)。李軍等[22]對(duì)病理證實(shí)的104枚增生腺體行術(shù)前超聲造影，發(fā)現(xiàn)96.15%的增生腺體表現(xiàn)為邊界清楚的均勻略高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，起始增強(qiáng)時(shí)間早于正常甲狀腺組織;且增生腺體的體積和、增強(qiáng)區(qū)域體積和與iPTH呈正相關(guān)。Liang等[23]對(duì)輕、中、重度SHPT患者的增生腺體行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)3組增生腺體的造影強(qiáng)化方式及相應(yīng)的強(qiáng)化定量參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述各研究提示CEUS的造影模式和定量參數(shù)可能為診斷和監(jiān)測(cè)SHPT進(jìn)展提供參考。Liang等[24]的另一項(xiàng)研究中，以增生腺體增強(qiáng)的最大強(qiáng)度與鄰近甲狀腺組織的最大強(qiáng)度之比作為評(píng)估指標(biāo)，比較其在鈣三醇治療敏感組和不敏感組間的差異，得出增生腺體的CEUS檢查在確定鈣三醇治療是否有效方面亦具有很高的準(zhǔn)確性。

3.2? 彈性成像技術(shù)

任冰冰等對(duì)67 例SHPT患者的增生腺體進(jìn)行超聲表現(xiàn)與術(shù)后病理對(duì)照，發(fā)現(xiàn)均勻低回聲的增生腺體在彈性成像上表現(xiàn)為較硬的藍(lán)色信號(hào)，當(dāng)合并出血、變性和纖維化時(shí)，超聲表現(xiàn)為不均勻回聲，相應(yīng)的彈性圖為藍(lán)綠相間信號(hào)。康麗等[5]根據(jù)增生腺體體積大小進(jìn)行分組，得出區(qū)別增生腺體的SWV最佳閾值為 1.555 m/s，其ROC曲線下面積為0.794，敏感度和特異度分別為79%、76%。鄭華等[25]以診斷SHPT及行手術(shù)的iPTH指標(biāo)為參考（300 pg/mL、800 pg/mL），將107例CKD5期血液透析患者分為3組，比較兩兩組間的彈性差異，肯定了彈性成像技術(shù)對(duì)SHPT的無創(chuàng)定量評(píng)估價(jià)值。Liang等比較了對(duì)鈣三醇治療敏感組和不敏感組的增生腺體的彈性模量值，得出彈性成像檢查在確定鈣三醇治療是否有效方面具有很高的準(zhǔn)確性，ROC曲線下面積為0.96，靈敏度及特異度分別達(dá)到87.5%、94.4%。上述研究確定了彈性成像的半定量（彈性圖）、定量指標(biāo)（彈性模量值）在辨認(rèn)增生腺體、評(píng)估SHPT的嚴(yán)重程度及藥物有效性方面的可能價(jià)值。

其他超聲新技術(shù)如三維超聲在SHPT增生腺體方面的應(yīng)用報(bào)道極少，但已有其較二維超聲在測(cè)量增生腺體體積方面具有更高準(zhǔn)確性的報(bào)道[26]。超聲新技術(shù)在SHPT中的應(yīng)用，仍處于積極探索階段，其應(yīng)用價(jià)值亟待更深入地探索。

4? 小結(jié)

常規(guī)超聲、超聲新技術(shù)及超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療為SHPT的診斷、隨訪及治療的打開了新思路。超聲有望成為篩查慢性腎病透析患者PTG增生的常規(guī)無創(chuàng)檢查方法，并有益于早期識(shí)別結(jié)節(jié)性增生，預(yù)判SHPT藥物療效。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療增生腺體趨向于成為繼肝臟、腎臟、甲狀腺等實(shí)體瘤治療后又一臨床應(yīng)用熱點(diǎn)。但目前這些應(yīng)用均未在臨床常規(guī)開展，仍處于積極探索階段，需要大規(guī)模、多中心、隨機(jī)的臨床研究以進(jìn)一步肯定其應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-05-13）