107例交通事故致骨產(chǎn)道損傷的法醫(yī)學鑒定

貝學清 趙麗娟

1.福建正信司法鑒定所，福建 寧德 352000；2.河南省直第三人民醫(yī)院司法鑒定中心，河南 鄭州 450000

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分，骨盆是產(chǎn)道的主要構成部分，由左右髖骨和骶、尾骨以及其間的骨連接圍繞而成，骨盆形態(tài)異常將直接關系到分娩的難易。骨盆形態(tài)異?？煞譃?類：1.發(fā)育性骨盆異常；2.骨盆疾病或損傷；3.因脊柱、髖關節(jié)及下肢疾患所致的骨盆異常。本文重點探討法醫(yī)活體檢案中交通事故所致女性骨盆損傷的鑒別要點。整理了2017年1月到2019年7月間作者受理的107例交通事故致女性骨盆損傷的資料，進行分析，與同行共磋。

一、案件資料

(一)女性年齡、交通參與方式

未成年女性(0-17歲)32例，育齡女性(18-49歲)47例，中、老年女性(49-99歲)28例，其中育齡女性占比43.93%。女性行人64例，女性駕乘二輪交通工具38例，女性駕駛小型轎車5例，其中女性行人及女性二輪交通工具駕乘人員占比95.33%。

(二)損傷的主要部位

恥骨上下支骨折79例，髂骨骨折13例，髖臼骨折11例，骶骨骨折4例，恥骨上下支骨折合并其他部位骨折36例，其中恥骨上下支骨折占比73.83%。

(三)輔助檢查

107例均有X線、CT平掃或三維重建等輔助影像學檢查，閱片見骨盆環(huán)單處骨折58例，骨盆環(huán)多處骨折49例，107例均為外傷后的新鮮骨折。

(四)骨盆部位的體表損傷特征

會陰、臀部、腰部有表皮剝脫、青紫腫脹等體表損傷的82例，體表損傷不明顯的25例。臨床檢查中骨盆擠壓、分離試驗陽性的76例，陰性31例。

(五)損傷程度評定

以2014年1月1日起正式施行，由兩院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標準》為鑒定標準，107例中35例系損傷程度評定，其中重傷二級6例，輕傷一級29例。

(六)傷殘程度評定

以2017年1月1日起正式施行，由兩院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》(以下簡稱“新殘標”)為鑒定標準對107例中72例進行傷殘程度鑒定，其中八級傷殘27例(均為育齡女性，以新殘標第5.8.6.3款“女性骨盆骨折致骨產(chǎn)道變形，不能自然分娩”之規(guī)定定級)，九級傷殘13例(以新殘標第5.9.6.3款“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，嚴重畸形愈合”之規(guī)定定級)，十級傷殘32例(以新殘標第5.10.6.4款“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”之規(guī)定定級)。

二、討論

(一)交通事故中骨盆損傷機制

交通事故骨盆損傷常繼發(fā)于直接暴力，任何使骨盆后環(huán)結構完整性受到破壞的應力，在其能量轉移或耗散過程中，都會造成嚴重后果。正常骨盆的極限載荷為2762N，極限位移8.42mm，在達到極限載荷時，骶髂關節(jié)裂開或在髖臼處骨折，坐骨結節(jié)處失穩(wěn)[1]。交通事故中骨盆的損傷機制有：前后擠壓、側方壓縮、垂直剪力、復合應力等。其中機械性外力作用于骨盆，導致骨盆前環(huán)中較為薄弱的恥骨上下支及恥骨聯(lián)合分離，此類損傷系交通事故中最為常見的骨盆損傷，在筆者總結的107例女性骨產(chǎn)道損傷中占比73.83%，當上述恥骨上下支骨折端產(chǎn)生內(nèi)旋移位時，骨折端還可導致盆腔內(nèi)下行血管、輸尿管及膀胱等軟組織損傷。

行人在交通事故中骨盆損傷多來自于機動車直接撞擊至骨盆部，或者碰撞倒地后骨盆遭到外力擠壓所致。騎乘兩輪交通工具(如電動車、摩托車)與小車或同類型車發(fā)生碰撞時，骨盆側方應力常見騎跨骨折，此類型損傷為二輪交通工具駕駛員多見。躲避碰撞發(fā)生加速運動或碰撞后發(fā)生的減速運動常見人體自交通工具拋出，運動過程中與鈍性物體碰撞或者墜落后落點于硬質(zhì)路面亦可導致骨盆損傷。駕駛小型轎車發(fā)生骨盆損傷常見于車輛碰撞后的前后擠壓，或者垂直剪力，安全帶的使用并不能減少骨盆骨折的發(fā)生率。以筆者在多年司法鑒定實踐中統(tǒng)計所得數(shù)據(jù)分析，行人及兩輪交通工具駕乘人員在交通事故中發(fā)生骨盆損傷的概率高于小型轎車的駕乘人員。

(二)交通事故致骨產(chǎn)道損傷機理

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，在分娩三大因素中占重要地位，特別是骨產(chǎn)道的大小與形態(tài)能否適應胎兒是決定分娩順利與否的關鍵[2]。筆者總結的107例女性交通事故骨盆損傷的特點及骨折愈后情況綜合分析認為，交通事故所致骨盆損傷愈后極易導致骨產(chǎn)道的大小與形態(tài)發(fā)生改變。

一是交通事故中一般傷者易遭受巨大鈍性外力作用，致骨盆多發(fā)性骨折，若骨折多發(fā)且呈粉碎性并伴有顯著移位(系不穩(wěn)定性骨折)，雖經(jīng)手術復位固定治療，治療后易畸形愈合，導致骨盆狹窄，骨盆狹窄是指骨盆主要經(jīng)線較正常值短1.5-2cm[3]，骨盆出口狹窄程度按表1[4]分類可直接影響分娩方式的選擇。骨盆出口橫徑≤7.0cm，或出口橫徑加后矢狀徑≤14cm為手術分娩指征，足月胎兒不能經(jīng)陰道分娩，需做剖宮產(chǎn)；臨界骨盆狹窄即出口橫徑7.5cm左右，或出口橫徑加后矢狀徑15cm左右，如胎兒重量在3500g以下，可以進行陰道試產(chǎn)[5]。骨盆狹窄導致胎兒不易進入骨盆，或是胎頭下降受阻，產(chǎn)程延長。

二是交通事故中骨盆損傷易后遺骨盆形態(tài)異常。交通事故中髂骨、恥骨上下支、骶尾骨骨折，即便骨折未移位，傷愈后也容易導致骨痂向骨產(chǎn)道內(nèi)緣突起，骨痂突起可影響骨盆入口、中骨盆、出口的骨結構形態(tài)，進而成為影響胎兒順利娩出的不利因素。

交通事故中骨盆骨折行固定術后導致骶髂關節(jié)固定、脊柱損傷、雙下肢粉碎性骨折，遺留脊柱側彎、雙下肢長短腳易引發(fā)骨盆傾斜，可導致產(chǎn)軸的方向與正常產(chǎn)軸形成不同程度的夾角，阻礙胎頭入盆、銜接、下降、內(nèi)旋等[6]。胎頭不適應骨盆入口平面，容易出現(xiàn)假頭盆不稱現(xiàn)象，在分娩中胎先露下降至出口平面時受阻，受限于恥骨聯(lián)合下緣，產(chǎn)軸不能向下向前進展，而是繼續(xù)向下向后產(chǎn)軸延長，出現(xiàn)以下幾種表現(xiàn)：①胎兒體重﹤3000g者，產(chǎn)力強可利用后三角自然分娩；②產(chǎn)力過強可造成嚴重會陰裂傷；③胎兒體重﹥3000g者，難以陰道自然分娩；④易發(fā)生持續(xù)性枕橫位，出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯，大多可行陰道助產(chǎn)；⑤胎兒體重≥3500g者，陰道試產(chǎn)多失敗，需剖宮產(chǎn)。

司法鑒定中如遇到育齡期女性因交通事故致骨盆損傷，在進行傷殘程度評定時需考慮到骨盆損傷愈后是否存在致骨產(chǎn)道變形的情況來考慮傷殘等級。司法鑒定工作結束后應提醒當事人妥善保存住院期間的病歷資料及影像學片，在以后懷孕、生育過程中主動向婦產(chǎn)科醫(yī)生提及骨盆外傷史，提供相關檢查材料，以便婦產(chǎn)科醫(yī)生能夠準確把握當事人的骨盆愈合情況，綜合胎兒情況評估合理的分娩方式。

表1 骨盆出口狹窄與分娩方式的預測