家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)對(duì)高血壓病管理效果評(píng)價(jià)*

張立恒鄭玲陳素文

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家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)對(duì)高血壓病管理效果評(píng)價(jià)*

張立恒①鄭玲①陳素文①

【摘要】目的：探討沙頭角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心施行家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)對(duì)于高血壓病管理的實(shí)施效果。方法：采用立意式整群抽樣方法選取2013年7月本社區(qū)自愿與“家庭醫(yī)生”簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》的223戶家庭中的高血壓病患者294例，采用自制問卷調(diào)查患者的基本資料并收集實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)前后高血壓病患者的治療依從性、健康知識(shí)知曉情況、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率、血壓、血脂、每日食鹽攝入量、體質(zhì)量指數(shù)、平均每月治療費(fèi)用及半年內(nèi)心腦血管疾病發(fā)生率等。結(jié)果：與實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)前比較，實(shí)施后高血壓病患者治療依從性、健康知識(shí)知曉情況和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率均提高，平均每日食鹽攝入量，收縮壓、舒張壓、血漿總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平、體質(zhì)量指數(shù)、平均每月治療費(fèi)用及半年內(nèi)心腦血管疾病發(fā)生率均降低，血漿高密度脂蛋白水平則升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)應(yīng)用于高血壓病管理可方便、高效地改善高血壓病患者治療依從性、體重、血壓、血脂等的控制情況，有利于培養(yǎng)患者健康的生活方式，減少治療費(fèi)用并預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，因此家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)符合社區(qū)居民的醫(yī)療需求，其應(yīng)用效果良好，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)； 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)； 高血壓??； 管理

①廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518081

Medical Innovation of China，2016，13（15）：145-148

First-author's address：The People's Hospital of Yantian District in Shenzhen City，Shenzhen 518081，China

近年來隨著生活水平的不斷提高及人群平均壽命的不斷延長(zhǎng)，人口老齡化不斷發(fā)展。伴隨著人口老齡化發(fā)展的重要問題之一是老年相關(guān)疾病發(fā)病的增加。高血壓病是常見的老年相關(guān)疾病，其病程長(zhǎng)，對(duì)患者工作和生活造成的影響大，且可累及多處臟器，造成心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生而嚴(yán)重威脅患者的健康和生命安全，導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生，因此對(duì)高血壓進(jìn)行有效的防治是目前急需解決的問題［1-3］。由于高血壓病病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、需長(zhǎng)期治療及醫(yī)院資源有限，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決高血壓病治療問題的重要途徑和關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］。社區(qū)服務(wù)是以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)模式，可通過對(duì)患者進(jìn)行全面的健康管理而達(dá)到有效控制疾病目的［5］。目前已有研究表明開展以家庭醫(yī)生責(zé)任制簽約服務(wù)為核心的新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式有利于改善慢性疾病的控制現(xiàn)狀［6］。然而目前關(guān)于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)對(duì)高血壓病管理效果、治療依從性、治療費(fèi)用及預(yù)后等影響的相關(guān)研究甚少。因此本研究分析家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)對(duì)高血壓患者血壓和血脂控制情況、治療依從性、治療費(fèi)用及心腦血管疾病發(fā)生率等的影響，旨在進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)高血壓的健康管理服務(wù)，改善其療效和預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 2013年7月采用立意式整群抽樣方法抽樣， 選取自愿與“家庭醫(yī)生”簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)合同》的223戶家庭中的高血壓病患者294例作為研究對(duì)象，所有患者均符合1999 WHO/ISH中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且管理前均無明顯的心腦血管疾病或其他嚴(yán)重疾?。?］。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均對(duì)試驗(yàn)知情同意并已簽署知情同意書。其中男148例（50.3%），女146例（49.7%）；年齡48～82歲，平均（70.44±10.68）歲；合并高血壓病并發(fā)癥46例（15.6%）；學(xué)歷構(gòu)成：小學(xué)及以下20.6%，初中20.5%，高中19.3%，中專及大專20.2%，大學(xué)19.4%；家庭月收入＜2000元以下占2.1%，2000～5000元占32.5%，5000～10 000元占41.3%，10 000元以上占24.1%；家庭月均醫(yī)療費(fèi)用支出低于500元占22.6%，500～1000元占37.2%，1000～2000元占30.5%，2000～3000元占8.5%，3000元以上占1.2%。

1.2治療方法 采用尼群地平聯(lián)合卡托普利治療，其中尼群地平（天津太平洋制藥有限公司，批號(hào)：H12020298）的劑量為10 mg/d，2 次/d，卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號(hào)：H31022986）起始劑量為12.5 mg/d，并根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量至最大劑量25 mg/d，3 次/d。

1.3家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù) 檢測(cè)所有研究對(duì)象的代謝指標(biāo)數(shù)據(jù)并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和飲食干預(yù)，建立各患者的健康檔案，通過發(fā)放宣傳手冊(cè)、集體宣講等形式讓患者及其家屬充分了解高血壓的特點(diǎn)及其治療注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的具體情況設(shè)置低糖、低脂、低鈉飲食，鼓勵(lì)患者多吃蔬菜和水果，肥胖患者進(jìn)行相應(yīng)的減重治療。密切關(guān)注患者的情緒變化并對(duì)出現(xiàn)情緒異常的患者進(jìn)行疏導(dǎo)，抑郁癥、焦慮癥等心理疾病患者轉(zhuǎn)大型醫(yī)院心理科進(jìn)行干預(yù)。

1.4觀察指標(biāo) 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，調(diào)查患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等基本資料并收集實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)前后高血壓病患者治療依從性、健康知識(shí)知曉率、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率、血壓、血脂、每日食鹽攝入量、體質(zhì)量指數(shù)、平均每月治療費(fèi)用及半年內(nèi)心腦血管疾病發(fā)生率等的變化。自行設(shè)計(jì)的問卷經(jīng)專家和50戶居民試驗(yàn)確定信度系數(shù)高達(dá)0.94，說明該問卷可信性和有效性良好，可應(yīng)用于臨床研究。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制前后治療依從性、健康知識(shí)知曉情況及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用比較 實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)后，患者治療依從性、健康知識(shí)知曉率及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率方面均優(yōu)于實(shí)施前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制前后治療依從性、健康知識(shí)知曉情況及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用情況比較 例（%）

2.2實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制前后血壓和血脂水平變化比較 實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)后，患者收縮壓、舒張壓、血漿總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平均較實(shí)施前降低，而血漿高密度脂蛋白水平較實(shí)施前升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制前后血壓和血脂水平變化比較（±s）

表2　實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制前后血壓和血脂水平變化比較（±s）

高密度脂蛋白（mmol/L）實(shí)施前（n=294）　125.52±16.78　 95.23±13.18　4.82±0.78　1.35±0.65　2.86±0.42　1.02±0.24實(shí)施后（n=294）　108.44±14.12　 80.55±10.06　3.15±0.54　0.87±0.22　2.03±0.18　1.38±0.34 X2值　13.354　15.181　30.184　11.994　31.145　14.832 P值　?。?.01　　＜0.01　?。?.01　?。?.01　　＜0.01　?。?.01時(shí)間　　收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）

2.3實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制前后平均每日食鹽攝入量、體質(zhì)量指數(shù)、平均每月治療費(fèi)用比較 實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)后，患者平均每日食鹽攝入量、體質(zhì)量指數(shù)、平均每月治療費(fèi)用均較實(shí)施前降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制前后平均每日食鹽攝入量、體質(zhì)量指數(shù)、平均每月治療費(fèi)用比較（±s）

表3　實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制前后平均每日食鹽攝入量、體質(zhì)量指數(shù)、平均每月治療費(fèi)用比較（±s）

時(shí)間　　每日食鹽攝入量（g）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）平均每月治療費(fèi)用（元）實(shí)施前（n=294）　84.15±8.78　 25.15±1.78　 276.38±12.32實(shí)施后（n=294）　61.12±6.54　 22.65±1.35　 242.45±11.87 X2值　36.069　19.188　34.007 P值　?。?.01　?。?.01　?。?.01

2.4實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)前后半年內(nèi)心腦血管疾病發(fā)生率比較 實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)后，高血壓病患者半年內(nèi)心腦血管疾病發(fā)生率為2.04%，明顯低于實(shí)施前的6.46%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3　討論

高血壓等慢性疾病是常見的老年相關(guān)疾病，近年來其發(fā)病隨著人口老齡化的發(fā)展而不斷增加，已成為可嚴(yán)重影響老年人群生存質(zhì)量和健康狀況的疾?。?-8］。高血壓等慢性疾病具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、治療困難、病情反復(fù)及需長(zhǎng)期治療的特點(diǎn)，目前我國(guó)醫(yī)療資源有限，老年人“看病難、看病貴”是目前急需解決的問題［9］。本研究也表明，沙頭角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自愿接受“家庭醫(yī)生”簽約服務(wù)的居民中有66.2%為老年人，而高血壓病人每月相當(dāng)大一部分的收入用于醫(yī)療費(fèi)用的支出，高血壓病人需要更方便、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，且高血壓可累及患者的全身系統(tǒng)，造成心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的健康甚至危及生命安全，因此改善高血壓患者的療效是目前急需解決的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是為群眾提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，而家庭醫(yī)生責(zé)任制是以衛(wèi)生中心為載體及其家庭為單位進(jìn)行的防、治、保、康、教、計(jì)等“六位一體”的服務(wù)形式，可通過主動(dòng)進(jìn)行家庭干預(yù)和家庭咨詢等形式為其服務(wù)對(duì)象提供連續(xù)性的有效服務(wù)，可滿足社區(qū)居民尤其是高血壓等慢性疾病患者的治療需求，是符合國(guó)家對(duì)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求的一種重要舉措［10-12］。已有多項(xiàng)研究表明，家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)應(yīng)用于慢性疾病的效果良好［13-15］。然而，目前關(guān)于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)對(duì)高血壓管理效果、治療依從性、治療費(fèi)用及預(yù)后等影響的相關(guān)研究甚少。

表4　實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)前后半年內(nèi)心腦血管疾病發(fā)生率比較 例（%）

本研究將家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)管理應(yīng)用于沙頭角社區(qū)高血壓患者的疾病管理中。沙頭角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2012年3月啟動(dòng)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，選取符合條件的3名“家庭醫(yī)生”，與居民簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)合同》，隨后簽約醫(yī)生協(xié)同社區(qū)護(hù)士及社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員組成醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同完成后期的健康管理工作。本研究結(jié)果顯示，將家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)管理應(yīng)用于沙頭角社區(qū)高血壓患者的疾病管理中可有效控制患者的血壓和血脂水平，提高患者高血壓健康知識(shí)的知曉率、治療的依從性及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率，降低每日食鹽攝入量、體質(zhì)量指數(shù)和平均每月治療費(fèi)用，且患者半年內(nèi)腦卒中、冠心病、嚴(yán)重心律失常等心腦血管疾病的發(fā)病率可明顯降低，可較全面提高高血壓的管理效果。沙頭角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)十余年，各項(xiàng)工作都具有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且與轄區(qū)居民建立了穩(wěn)固、良好的醫(yī)患關(guān)系，還與社區(qū)工作站、社區(qū)居委會(huì)、社區(qū)老年協(xié)會(huì)等相關(guān)組織建立了良好的溝通與協(xié)作關(guān)系。在這樣良好的社區(qū)服務(wù)基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步將家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)更好地融入到現(xiàn)有的社區(qū)健康服務(wù)工作中，有助于改善高血壓管理效果。因此，家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)不但有利于患者疾病的治療，亦可減少其家庭支出，同時(shí)也使家庭其他成員共同參與和共同受益。然而由于此次研究采用的是立意式整體抽樣，所選對(duì)象為主動(dòng)與“家庭醫(yī)生”簽約和具有較好醫(yī)患關(guān)系的家庭，研究對(duì)象的選擇具有一定偏移性，“家庭醫(yī)生”對(duì)一般健康人群管理的效果在本研究期間還不能充分體現(xiàn)。因此，家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)實(shí)施的遠(yuǎn)期效果及對(duì)不同人群和家庭的綜合影響仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)應(yīng)用于高血壓病管理可有效改善高血壓病患者治療依從性、體重、血壓、血脂等的控制情況，培養(yǎng)患者健康的生活方式、減少治療費(fèi)用及預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，符合社區(qū)居民的醫(yī)療需求，是高血壓病管理的有效方法。

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Evaluation of the Effect of Family Doctor Responsibility Services in the Management of Hypertension

ZHANG Li-heng，ZHENG Ling，CHEN Su-wen

【Key words】Community health service； Family doctor system services； Hypertension； Management

【Abstract】Objective：To investigate the value of family doctor responsibility system applied in hypertension management in Sha Tau kok community health service center.Method：A total of 294 hypertension patient in 223 households who were community voluntarily signed with “family doctor” for the family doctor service agreement were selected by purposive type cluster sampling method in July 2013.Self-designed questionnaire were adopted in accumulating patients basic information and the treatment compliance，rate of knowledge about health，community health services utilization rate，blood pressure，blood lipid，daily salt intake，body mass index，the average monthly cost of treatment and half a year heart cardiovascular disease incidence rate before and after the implementation of responsibility system of family doctor service.Result：The treatment compliance，rateof knowledge about health and the utilization rate of community health service agencies of hypertension patient were increased，the average daily salt intake，systolic pressure，diastolic pressure，plasma total cholesterol，triglyceride and low density lipoprotein cholesterol levels，body mass index，the average monthly cost of treatment and half of a year heart vascular disease incidence rate were lower than before implementing family doctor system service，while the plasma high-density lipoprotein cholesterol level were higher，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Family doctor responsibility services applied in hypertension management can easily and efficiently improve hypertension patient treatment adherence and weight，blood pressure and blood lipid control，cultivate a healthy lifestyle of patients，reduce the cost of treatment and prevent the happening of the heart vascular disease incidence rate.Therefore，the family doctor responsibility services can meet the demand of community health service，the application effect is good，and it is worthy of clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.044

*基金項(xiàng)目：深圳市鹽田區(qū)科技項(xiàng)目（201403）

通信作者：張立恒

收稿日期：（2015-11-27）（本文編輯：李穎）