高齡食管癌鏡下置入支架并發(fā)癥處理的體會(huì)

胡曉華 周華 胡曉俊 李萬(wàn)紅 趙敏 張正芹

宜都市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北宜都 443300

由于高齡食管癌患者存在體質(zhì)差、合并癥多及病程處于晚期等因素，已失去進(jìn)一步手術(shù)、放療及化療的機(jī)會(huì)，因此，應(yīng)用胃鏡技術(shù)開展麻醉中鏡下食管覆膜支架置入是一種簡(jiǎn)單有效的治療方法。但高齡患者圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較高，我院開展此項(xiàng)手術(shù)以來(lái)，手術(shù)效果顯著并且較好地控制了患者并發(fā)癥，現(xiàn)將應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)以及出現(xiàn)的一些并發(fā)癥總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究的患者共計(jì)35例，支架置入術(shù)前術(shù)后均無(wú)放化療治療史。于我院行鏡下食管支架置入術(shù)的晚期食管癌高齡患者18例，男15例，女3例，年齡65～86歲，平均73.2歲；同時(shí)抽取年齡低于65歲行食管支架置入術(shù)的晚期食管癌患者17例，其中，男12例，女5例，年齡46～64歲，平均63.4歲。兩組均由年資、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)類似的醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 設(shè)備及器械

使用日本奧林巴斯公司CV-150、PI140型電子胃鏡，南京微創(chuàng)公司自膨式覆硅膠膜食道支架及置入器（型號(hào)：長(zhǎng)度60～100 mm,直徑18～20 mm,有防反流及非防反流類型），鼠齒鉗，專用導(dǎo)絲、沙氏探條擴(kuò)張器、20mL注射器、生理鹽水、心電監(jiān)護(hù)儀等。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行電子胃鏡檢查，以明確病變的性質(zhì)、部位、狹窄程度、范圍及是否合并食管-氣管瘺，仔細(xì)詢問(wèn)并了解有無(wú)冠心病高血壓病史，常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、心電圖、胸部縱膈CT及出凝血時(shí)間檢查。禁食12h以上，術(shù)前酌情予以口服胃鏡潤(rùn)滑劑。均簽署胃鏡檢查及鏡下食道擴(kuò)張術(shù)及支架治療知情同意書。

術(shù)中均輸氧及心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，記錄SpO2、血壓、心率、呼吸變化。靜脈麻醉藥物應(yīng)用芬太尼0.001 mg/kg及異丙酚1.5～2.0mg/kg緩慢注射，在患者睫毛反射明顯遲鈍或消失即開始操作。

1.3.2 操作方法 1）插入胃鏡測(cè)量病變的范圍及狹窄上下口距門齒的準(zhǔn)確距離，合并食管氣管瘺者尚需了解瘺口的位置及大小，插入導(dǎo)絲退出胃鏡并留置導(dǎo)絲；

2）若胃鏡不能通過(guò)狹窄部位，應(yīng)先經(jīng)活檢孔道插入導(dǎo)絲以沙氏探條依次行擴(kuò)張術(shù)（以胃鏡通過(guò)為宜），仍留置導(dǎo)絲；

3）選擇食管帶膜支架(合適的長(zhǎng)度及是否抗反流)，其中其長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)狹窄上下口各2cm并裝入支架置入器，測(cè)出支架上緣距門齒的確切距離并標(biāo)記在支架置入器套管上；

4）沿導(dǎo)絲將支架置入器推入至門齒標(biāo)記處，右手固定置入器，左手將置入器外套管緩慢回抽，逐漸釋放支架，然后將置入器及導(dǎo)絲一并退出，再次進(jìn)鏡觀察支架的位置，必要時(shí)可以鼠齒鉗進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3.3 術(shù)后治療 患者臥床休息，注意觀察心肺功能、血壓情況，必要時(shí)給氧。常規(guī)應(yīng)用抑酸、止血、消炎、止痛、能量合劑等處理；7d后復(fù)查胃鏡以及胸部攝片檢查，以觀察支架有無(wú)移位，便于及時(shí)處理。禁食24h后逐步從溫流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到軟食，需少食多餐、杜絕冷食,配合給服粘膜保護(hù)劑（口服液或者沖劑）。

1.4 觀察指標(biāo)

查閱住院病歷資料、門診復(fù)診及電話隨訪情況。整理患者一般資料、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用PEMS3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間平均約35 min，支架上緣距門齒最近距離為19 cm，35例患者均一次置入成功，成功率100%。部分高齡患者靜脈麻醉后在術(shù)中Sp02、心率、血壓有一定程度的下降，手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)。所有患者在術(shù)后24h即可進(jìn)食流汁，逐步過(guò)渡到軟質(zhì)飲食。

2.2 并發(fā)癥及處理

高齡組麻醉術(shù)中呼吸抑制及低氧血癥10例（55.6%），經(jīng)過(guò)輔助呼吸、吸痰、調(diào)整頭部體位、高濃度吸氧緊急處理，能夠及時(shí)解除危險(xiǎn)；支架移位及釋放發(fā)生異常3例（16.7%），經(jīng)過(guò)調(diào)整后恢復(fù)；置入支架時(shí)食管腐爛組織出血15例（83.3%），術(shù)后黑便1例（5.6%），經(jīng)過(guò)抑酸、止血及防感染治療后消失；13例（72.2%）患者有不同程度的胸骨后脹痛感或異物壓迫感，經(jīng)過(guò)臨床觀察或?qū)ΠY治療一周左右消失；術(shù)后咳嗽及發(fā)熱2例（11.1%），抗感染、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；返酸、燒心及胸骨后不適感5例（27.8%），加強(qiáng)抑酸治療后減輕；術(shù)后3～6個(gè)月再狹窄3例（16.7%），其中1例再次置入第二個(gè)支架后癥狀緩解。

與低齡組比較，高齡組術(shù)中低氧血癥發(fā)生率高于低齡組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 隨防

所有患者隨防成功，在2.5年的隨訪期間，高齡組最短的生存期3個(gè)月，最長(zhǎng)的生存期17個(gè)月。比較兩組病人死亡時(shí)間上的差異發(fā)現(xiàn)，高齡組中位死亡時(shí)間6個(gè)月，低齡組中位死亡時(shí)間10個(gè)月，兩組檢驗(yàn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.827，P=0.000），低齡組生存期長(zhǎng)于高齡組。

表1 高齡組與低齡組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

3 討論

對(duì)于晚期食管癌患者，有幾種內(nèi)窺鏡手術(shù)可以幫助吞咽困難的人保持食道開放[1]，包括采取食管支架置入術(shù)、光動(dòng)力療法、電凝、激光燒蝕、氬等離子體凝固、化療和靶向治療都可以被認(rèn)為是一種姑息療法，這些方法旨在幫助患者減緩癌癥的生長(zhǎng)并減輕癌癥的癥狀，而不是試圖治愈癌癥。

支架置入是晚期食管癌的首選治療方法[2]，應(yīng)用麻醉行鏡下置入覆膜支架成功率高，能很快緩解患者吞咽困難、心理負(fù)擔(dān)以及營(yíng)養(yǎng)差的狀況，生存期得到延長(zhǎng)。但鏡下支架置入術(shù)、對(duì)于高齡患者存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可產(chǎn)生一些并發(fā)癥，需要加以重視并及時(shí)處理，具體包括如下并發(fā)癥。

3.1 靜脈麻醉并發(fā)癥

由于多數(shù)高齡老人術(shù)前對(duì)鏡下置入支架存在緊張、不安、甚至恐懼心理，有必要采用麻醉方式消除焦慮及術(shù)中的疼痛感[3]，以保證術(shù)中配合?；颊咴诼樽磉^(guò)程中出現(xiàn)短暫呼吸抑制及低氧血癥的現(xiàn)象，是由于應(yīng)用麻醉藥物后呼吸中樞受到抑制、導(dǎo)致肺血-氧氣體交換降低所致。由于應(yīng)用麻醉劑有一定的危險(xiǎn)性，麻醉藥量不宜過(guò)大，在操作前應(yīng)準(zhǔn)備好簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管、麻醉喉鏡及急救藥品等，以防發(fā)生意外。當(dāng)發(fā)生時(shí)，應(yīng)給予輔助呼吸、注意吸痰、調(diào)整頭部體位、高濃度吸氧等措施，能及時(shí)解除危險(xiǎn)。有研究顯示[4]，與丙泊酚等相比，麻醉劑右美托咪定（DEX）對(duì)老人的呼吸循環(huán)功能影響較輕，小劑量DEX 聯(lián)合舒芬太尼持續(xù)泵注的方法實(shí)施鎮(zhèn)靜，效果滿意卻安全性較高。

3.2 支架移位及釋放發(fā)生異常

釋放支架時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致釋放后支架位置不理想；個(gè)別還存在支架不能很快舒張的現(xiàn)象；還有在進(jìn)鏡后胃鏡鏡身帶動(dòng)支架向遠(yuǎn)端移動(dòng)致使支架突入到胃腔中；同時(shí)在退鏡后又容易帶動(dòng)支架向口側(cè)端上移；支架牽引繩內(nèi)陷于支架圈中，不容易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致異物鉗上提支架困難。有時(shí)在調(diào)整支架位置過(guò)程中，可能出現(xiàn)支架上端被卡住在食道狹窄處，無(wú)法再向上移動(dòng)。以上情況，均可導(dǎo)致支架移位，必須加以重視。持鏡人與釋放支架人應(yīng)密切配合，當(dāng)看到釋放器明顯標(biāo)志時(shí)，應(yīng)該在確定的部位上端2cm處釋放支架。當(dāng)支架不能很快舒張時(shí)，可用異物鉗適當(dāng)?shù)赝蟿?dòng)，使其張開。在準(zhǔn)確置入到位后，盡量不要進(jìn)鏡到胃中觀察，這樣容易帶動(dòng)支架滑上滑下，偏離原來(lái)的位置，致使上提時(shí)容易發(fā)生食管痙攣導(dǎo)致操作失敗。

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格飲食療法，24h后開始進(jìn)溫流汁，再逐步由溫半流質(zhì)過(guò)度到溫軟食，防止冷食造成支架收縮而脫落。為了防止移位，釋放到位后，還可進(jìn)行鏡下支架縫合固定術(shù)[5-6]，以便降低支架移位率。

3.3 術(shù)中術(shù)后食管腐爛組織出血

擴(kuò)張術(shù)以及釋放支架術(shù)中食管狹窄腐爛組織出血，一般出血量不大，是由于局部腐爛組織損傷所致，無(wú)需處理，但有1例術(shù)后延遲發(fā)生黑便，給予抑酸、止血、防感染治療后出血停止。有報(bào)道[7]，一旦發(fā)生大出血多是致命性的，均為腫瘤侵犯或支架損傷主動(dòng)脈所致，對(duì)此應(yīng)予重視。

3.4 胸骨后脹痛或異物壓迫感

多與支架的機(jī)械擴(kuò)張牽拉有關(guān)，部分由于酸反流或腫瘤壓迫等因素造成。這是最常見的并發(fā)癥[8]，大多癥狀輕微，持續(xù)3～30d后能夠緩解，食管高位病變置入支架者癥狀較明顯，給予鎮(zhèn)痛處理后多能消失,但必須先排除冠心病發(fā)作。我們一般采用雙氯芬酸納栓25mg塞肛，同時(shí)配方止痛液：5%葡萄糖500mL+2%利多卡因10mL+慶大霉素16萬(wàn)單位+去甲腎上腺素2mg+云南白藥2g混合。每次30mL,每日3次口服，效果較理想。

3.5 術(shù)后咳嗽及發(fā)熱

高齡患者體弱、抵抗力低下，當(dāng)特殊治療后，容易發(fā)生感染。據(jù)報(bào)道[9]，有患者行胃鏡食管靜脈套扎術(shù)等治療后1天發(fā)生低熱，血培養(yǎng)格蘭陰性菌占61.5%，對(duì)頭孢曲松、頭孢哌酮＋舒巴坦均較敏感。所以，術(shù)后咳嗽及發(fā)熱者可能存在呼吸道細(xì)菌感染，應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏,以便合理應(yīng)用抗生素，同時(shí)也應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和支持療法治療。

3.6 反流性食管炎

這部分患者多表現(xiàn)為返酸、燒心及胸骨后不適感，由于支架置入后，食道下段或賁門處防反流機(jī)制被破壞，導(dǎo)致梗阻段下方消化道的消化液反流，形成反流性食管炎[7]。術(shù)后常規(guī)給予抑酸藥、保護(hù)胃黏膜藥以及少食多餐處理后可改善返流情況，但最好還是對(duì)食管下段及賁門部病變者使用抗返流支架。

3.7 食管再狹窄

支架植入一段時(shí)間后，由于腫瘤異時(shí)性生長(zhǎng)、原先通暢的食道出現(xiàn)了狹窄，或者腫瘤沿著支架兩端處繼續(xù)生長(zhǎng)，而導(dǎo)致再狹窄，可再次擴(kuò)張或置入第2枚支架。個(gè)別患者由于一次性食用黏性較大的食物、以及食物體量較大較多，造成支架內(nèi)食物堵塞所致。一旦發(fā)生，可經(jīng)胃鏡清理。條件好的患者，可置入帶放射性粒子的支架[10-11]，可以延長(zhǎng)生存期。

本研究顯示，高齡食管癌患者選擇內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，與低齡組比較除低氧血癥發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余的均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但平均生存期較低齡組短。有國(guó)內(nèi)報(bào)道[12-13]，支架術(shù)后進(jìn)行放化療的患者存活時(shí)間比未進(jìn)行放化療的時(shí)間長(zhǎng)，放射性粒子支架更能延長(zhǎng)患者的生存期。本組未開展此項(xiàng)研究。但國(guó)外研究顯示[14-15]，高齡、支架性能欠佳、置入術(shù)前及術(shù)后放療和化療者、病變位于食管遠(yuǎn)端或賁門時(shí)均較易出現(xiàn)不良事件。所以，研究支架置入術(shù)的并發(fā)癥，熟悉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，避免意外情況發(fā)生，只有這樣，才能確保醫(yī)療安全，延長(zhǎng)患者生存期，使支架置入成為高齡食管癌治療的有效方法。