血尿酸水平與短暫性腦缺血發(fā)作患者ABCD2評(píng)分的相關(guān)性

王繼芬 夏莉君 李太銀 呂穎霞

貴州省興義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州興義 562400

短暫性腦缺血發(fā)作（trangsient ischemic attack，TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，伴有局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙，以反復(fù)發(fā)作的短暫性失語(yǔ)、感覺(jué)障礙或癱瘓為特點(diǎn)，是神經(jīng)科常見(jiàn)的急性腦血管病之一。研究表明，首次發(fā)生TIA后，超過(guò)10%的患者在90天內(nèi)發(fā)生腦梗死，其中大約50%的腦梗死發(fā)生在2～48h內(nèi)[1]。預(yù)測(cè)TIA患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的ABCD2評(píng)分由Johnston[2]首次提出，根據(jù)患者年齡、TIA發(fā)作后首次血壓、臨床癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間及有無(wú)糖尿病來(lái)進(jìn)行評(píng)分。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)目前高尿酸血癥患病率為13%，其中男性為18.5%，女性為8.0%[3]。血尿酸升高與多種心血管疾病、高血壓病、糖尿病、慢性腎臟疾病、卒中等疾病密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[4]。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[5]，與健康對(duì)照組比較，TIA患者血尿酸水平明顯升高。但有關(guān)高尿酸血癥與TIA的ABCD2分級(jí)相關(guān)性未見(jiàn)報(bào)道，本研究選取86例患者進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至2019年1月在貴州省興義市人民醫(yī)院住院的TIA患者86例作為研究對(duì)象，其中男49例，女37例。

1.2 TIA入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2009年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)TIA定義：由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)磁共振DWI示存在新發(fā)梗死灶且有相應(yīng)癥狀與體征；2）頭顱CT或者頭顱MRI示存在腦出血或者蛛網(wǎng)膜下腔出血患者或者存在顱內(nèi)占位者；3）伴隨惡性腫瘤、重度感染、嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重疾患；4）有嚴(yán)重精神障礙不能配合評(píng)分者。

1.3 ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及患者分組

ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。危險(xiǎn)程度分級(jí)：0～3分為低度危險(xiǎn)，4～5分為中度危險(xiǎn)，6～7分為高危險(xiǎn)組。依據(jù)危險(xiǎn)程度分級(jí)將86例患者分為低危組（27例）；中危組（30例）；高危組（24例）。

表1 ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尿酸水平采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），t檢驗(yàn)；腦梗死發(fā)生率使用計(jì)數(shù)資料表示，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組短暫性腦缺血患者一般情況比較見(jiàn)表2，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低危組血尿酸水平為（398.54±18.46）μmol/L；中危組血尿酸水平為（461.69±27.53）μmol/L；高危組血尿酸水平為（524.78±27.52）μmol/L，隨著危險(xiǎn)升高，血尿酸水平逐漸升高，各組間血尿酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組7日內(nèi)腦梗死發(fā)生率見(jiàn)表3。

表2 3組短暫性腦缺血患者一般情況比較

表3 3組尿酸水平及7d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較

3 討論

研究表明[7]，年齡大于60歲、伴有糖尿病、TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)10min、出現(xiàn)肢體無(wú)力和言語(yǔ)功能受損的TIA患者短期內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加34%，此為高危TIA。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，通過(guò)腎臟進(jìn)行代謝，尿酸水平取決于尿酸的產(chǎn)生和排泄之間的動(dòng)態(tài)平衡，生成增加和排泄不足均可導(dǎo)致尿酸增高。童年時(shí)期的高尿酸多是基因缺損所致[8]，中年時(shí)期的高尿酸常為代謝紊亂導(dǎo)致[9]，而老年時(shí)期則主要是腎臟功能減退引起[10]。本研究表明，隨著尿酸水平的升高，TIA發(fā)作的頻率也增多，發(fā)生腦梗死的機(jī)率也相應(yīng)升高，高尿酸促進(jìn)TIA的發(fā)生與發(fā)展，可能機(jī)制如下。

1）促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成。研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，顱內(nèi)外血管尤其是頸動(dòng)脈粥樣硬化形成的不穩(wěn)定斑塊形成微栓子是導(dǎo)致TIA的主要危險(xiǎn)因素。高尿酸血癥不僅能導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能受損，還可通過(guò)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，引起動(dòng)脈粥樣硬化[13]。炎癥反應(yīng)與動(dòng)脈硬化形成密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）的表達(dá)升高，MCP-1作為一種促炎性細(xì)胞因子，可趨化和激活單核細(xì)胞，促進(jìn)炎癥因子表達(dá)[14]。生理?xiàng)l件下，腎小球系膜細(xì)胞單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)低表達(dá)，當(dāng)MCP-1過(guò)表達(dá)時(shí)，腎小球系膜細(xì)胞可釋放細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）等多種炎癥因子，造成腎組織損傷；過(guò)量的MCP-1還可參與氧化應(yīng)激反應(yīng)等途徑，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集，導(dǎo)致局部組織炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮功能[15]。IL-10是一種抗炎細(xì)胞因子，同時(shí)具有潛在的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，IL-10的缺乏可導(dǎo)致斑塊易損性增加，同時(shí)它還可抑制因子的生成，調(diào)節(jié)粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，抑制感染后單核巨噬細(xì)胞的凋亡等。研究顯示，TIA組患者血清中尿酸水平與IL-6呈正相關(guān)，而與IL-10呈負(fù)相關(guān)，這提示血尿酸水平的升高可促使炎性介質(zhì)的釋放，抑制抗炎介質(zhì)的表達(dá)，從而導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，刺激粥樣斑塊的形成[16]。血尿酸鹽沉積于血管內(nèi)皮，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，激活血小板和凝血過(guò)程，使血管平滑肌增生從而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的進(jìn)展[17]；文獻(xiàn)報(bào)道，升高的血尿酸水平是動(dòng)脈硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平越高，軟斑塊形成的可能性越大[18]。軟斑塊可能是誘發(fā)TIA早期進(jìn)展為腦梗死的重要因素[19]。

2）促進(jìn)血栓形成。尿酸鹽結(jié)晶可以使血漿中的抗氧化物減少，導(dǎo)致自由基清除能力下降并參與血管壁炎癥反應(yīng)，激活血小板，促進(jìn)血小板黏附、聚集，形成血小板血栓[20]。尿酸鹽結(jié)晶混在血漿中，一方面使血液黏度增高，另一方面使介質(zhì)中離子強(qiáng)度增加，使血漿蛋白與紅細(xì)胞靜電排斥力降低，蛋白在紅細(xì)胞表面吸附增加，細(xì)胞膜變硬，紅細(xì)胞的變形性降低，全血黏度增加[21]。

3）促進(jìn)高血壓發(fā)生。研究表明，高尿酸血癥還可激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)高血壓的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)缺血性腦血管病的發(fā)生和發(fā)展[22]。

4）尿酸升高血糖。血尿酸水平的升高是老年2型糖尿病合并TIA患者反復(fù)發(fā)作及發(fā)展為腦梗死的危險(xiǎn)因素[23]。尿酸通過(guò)激活A(yù)MP蛋白激酶，促進(jìn)糖異生[24]，尿酸激活糖異生作用呈劑量依賴(lài)性，提示尿酸酶阻斷葡萄糖生產(chǎn)的機(jī)制是通過(guò)尿酸降解[25]。

5）促進(jìn)血小板活化。P-選擇素是黏附細(xì)胞膜表面的分子，介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板間的互相聚集、黏附，在血栓中起著重要作用，是活化血小板的特征標(biāo)志物。研究表明[26]，隨著血尿酸水平的升高，P-選擇素及血栓素B隨之升高，呈線(xiàn)性相關(guān)關(guān)系，所以血小板活化程度與血尿酸水平呈線(xiàn)性正相關(guān)，尿酸是血栓性疾病的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，高尿酸血癥促進(jìn)血管炎癥反應(yīng)、增加血液黏度、促進(jìn)血凝、促進(jìn)血小板活化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，導(dǎo)致血栓形成，增加TIA患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床醫(yī)生對(duì)血尿酸需進(jìn)行必要的干預(yù)，并且應(yīng)積極防治高尿酸，降低缺血性腦血管病的發(fā)生率。