腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石

倪平 王勇

上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院普外科，上海 201908

肝外膽管結(jié)石是膽總管和肝總管結(jié)石的總稱。該病可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種，分布位置以膽總管下段為主[1]。研究顯示，國內(nèi)肝外膽管結(jié)石在膽石癥中的占比可達(dá)20.1%[2]。由于保守治療效果欠佳，臨床上治療肝外膽管結(jié)石主要采用開腹膽囊切除和膽總管切開取石的手術(shù)模式，取石效果好，但導(dǎo)致的創(chuàng)傷較大[3]。近年來微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為膽囊良性疾病治療的有效手段。各類腔鏡技術(shù)在肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用也有較多文獻(xiàn)報道，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與腹腔鏡治療效果比較的報道較少[4]。本次研究采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石取得了較好應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年7月至2019年1月收治的238例肝外膽管結(jié)石患者臨床資料，按手術(shù)方法分為觀察組與對照組。觀察組患者107例，男性患者61例，女性患者46例，年齡29～72歲，平均年齡(51.28±12.74)歲，單純肝外膽管結(jié)石12例，合并慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石95例。對照組患者131例，男性患者75例，女性患者56例，年齡31～73歲，平均年齡(51.07±11.92)歲，單純肝外膽管結(jié)石24例，合并慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石107例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：磁共振胰膽管成像檢查確診為肝外膽管結(jié)石，且均＜2 cm；肝內(nèi)膽管無結(jié)石；膽總管內(nèi)徑＞8 mm；未合并惡性占位病變；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；合并急性重癥膽管炎；合并腹部手術(shù)史；合并十二指腸鏡取石史；肝膽胰占位；先天性膽總管擴張；膽總管或肝外膽管出口狹窄；膽囊三角解剖困難；膽囊炎或膽管炎水腫嚴(yán)重者；手術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞100 U/L，總膽紅素＞35 μmol/L；心肺功能異常；妊娠期婦女。

1.3 手術(shù)方案

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，行氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位反Trendelenburg體位，于近臍部位置建立氣腹，壓力為10-12 mmHg，經(jīng)典四孔法建立操作孔，插入套管，解剖膽囊三角區(qū)，將膽囊管充分顯露后置入鈦夾，牽引膽囊管將膽總管充分顯露，將膽總管前壁切開1.0 cm左右，切口出血采用電凝止血。將膽道內(nèi)膽汁吸出，先行除去部分膽道內(nèi)結(jié)石。膽道鏡經(jīng)劍突下戳孔置入膽總管，隨后將取石網(wǎng)經(jīng)膽道鏡置入，于膽道鏡下取石，完畢后將膽囊切除，并探查左右肝管及十二指腸乳頭開口處至膽總管下段，結(jié)合磁共振胰膽管成像術(shù)前檢查結(jié)果判斷取石情況。未取凈者結(jié)合檢查結(jié)果繼續(xù)取石，取凈者采用5-0或4-0可吸收線將膽總管切開行全層間斷縫合（針距、邊距均為2 mm），并將游離的大網(wǎng)膜將縫合部位充分覆蓋。將腹腔洗凈，留置引流管，經(jīng)腋前線戳孔引流，引流管固定在腹壁，逐層關(guān)閉腹腔，手術(shù)結(jié)束。對照組采用腹腔鏡技術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，采用腹壁4孔穿刺法，置入手術(shù)器械，首先解剖分離膽囊，膽囊管施夾不切斷，留作牽引用。游離膽總管前壁，采用電刀將其切開，腹腔鏡操作鉗直接將膽管切口下結(jié)石取出，或?qū)⑷∈Q經(jīng)劍突下戳孔取出結(jié)石，利用鈍性器械將膽總管下端結(jié)石擠壓到膽管切口處并取出，切除膽囊，留置T管引流，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)：統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣和引流時間、住院時間等指標(biāo)，評估創(chuàng)傷及術(shù)后康復(fù)速度。

術(shù)后情況：術(shù)后常規(guī)隨訪3個月以上，觀察并發(fā)癥及結(jié)石殘余發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組順利完成手術(shù)，結(jié)石清除率均為100%。對照組3例患者因膽管狹窄中轉(zhuǎn)開腹膽腸吻合術(shù)，6例患者術(shù)后2個月時造影發(fā)現(xiàn)仍有殘余結(jié)石，采用膽道鏡取出結(jié)石，結(jié)石清除率為93.13%(122/131)。觀察組結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.640,P＜0.05)。其中觀察組肛門排氣時間和術(shù)后住院時間較對照組短，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

術(shù)后觀察組2例(1.87%)患者發(fā)生膽漏，1例(0.93%)患者腹壁戳孔愈合不良，對照組5例(3.82%)患者發(fā)生膽漏，經(jīng)保守治療后均恢復(fù)良好。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.186,P＞0.05)。隨訪5-21個月，平均(10.38±3.26)個月，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、黃疸等并發(fā)癥發(fā)生，但對照組發(fā)生4例膽管狹窄和3例膽道感染，并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=05.891,P＞0.05)。

3 討論

肝外膽管結(jié)石在臨床上主要表現(xiàn)為夏科三聯(lián)癥，即寒顫高熱、腹痛及黃疸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神志改變甚至休克的發(fā)生[5]。該病主要采用膽道切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)進(jìn)行治療，療效及安全性好。研究顯示，膽道切開取石治療肝外膽管結(jié)石取石效率高，手術(shù)成功率高達(dá)97.56%[6]。而常規(guī)T管引流既有利于清除膽道內(nèi)殘留結(jié)石，也有利于預(yù)防膽漏和膽道狹窄[7]。但此種術(shù)式創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢，不利于患者早期活動[8]。

腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療肝膽管結(jié)石已有臨床報道。研究顯示，雙鏡聯(lián)合取石一期縫合治療肝外膽管結(jié)石結(jié)石清除率高達(dá)91.2%-100.0%[9]。本次研究顯示，觀察組順利完成手術(shù)，結(jié)石清除率均為100%。對照組3例患者因膽管狹窄中轉(zhuǎn)開腹膽腸吻合術(shù)，6例患者術(shù)后2個月時造影發(fā)現(xiàn)仍有殘余結(jié)石，采用膽道鏡取出結(jié)石，結(jié)石清除率為93.13%(122/131)。該結(jié)果表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石取石效果優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。本次研究中對照組3例患者中轉(zhuǎn)開腹，直接導(dǎo)致創(chuàng)傷、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)等指標(biāo)均較觀察組差。

術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)療效的重要因素。本次研究中觀察組患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。這表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡有較好的安全性。但綜合臨床資料分析，良好安全性的取得與以下因素密切相關(guān)：1）未留置T管。T管引流可將胰液及膽汁排出，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂[10]。Wewelwala等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，T管留置時間長是膽管狹窄及膽道感染發(fā)生的獨立危險因素。但免置T管并非適用于所有肝外膽管結(jié)石，因此要嚴(yán)格把握免置T管的禁忌癥和臨床指征。例如在合并膽總管狹窄梗阻、重癥胰腺炎、殘石及重癥膽管炎等情況時，留置T管是極為必要的[12]。2）鏡下操作技術(shù)精細(xì)。膽道鏡和腹腔鏡技術(shù)都有較高學(xué)習(xí)曲線，未熟練掌握操作技巧可能導(dǎo)致膽道出血、水腫等發(fā)生，嚴(yán)重時可導(dǎo)致膽總管永久性狹窄梗阻和膽漏的發(fā)生[13-14]。本次研究中觀察組2例膽漏分別發(fā)生在第8例、第21例患者中，后期均無膽漏發(fā)生。此外，膽道鏡技術(shù)不熟可能因探查不徹底導(dǎo)致結(jié)石殘留率高[15-16]。因此在早期開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石時留置T管更為穩(wěn)妥。3）膽總管切口縫合細(xì)致。本次研究采用5-0或4-0可吸收線將膽總管切開行全層間斷縫合，并將游離的大網(wǎng)膜將縫合部位充分覆蓋。既往研究認(rèn)為1-3 mm均為合適的邊距[17-18]。結(jié)合臨床經(jīng)驗，筆者發(fā)現(xiàn)邊距為3 mm時易導(dǎo)致狹窄的發(fā)生，特別是當(dāng)膽總管擴張較小時，邊距過大發(fā)生狹窄的可能性較高。同時，邊距過小也可能因撕裂發(fā)生膽漏[19]。因此本次研究中針距、邊距均采用2 mm，結(jié)果證實該邊距較為理想。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石安全可行，具有恢復(fù)快及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。但需要指出的是，嚴(yán)格的臨床應(yīng)用指征、熟練的鏡下操作技術(shù)以及合理的膽總管切口縫合也是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。在臨床開展時應(yīng)嚴(yán)格注意以上事項，合理開展手術(shù)。