兒童用藥錯(cuò)誤案例分析及藥師在錯(cuò)誤防范中的作用

曹爽，張琳，李英，張雷，胡利華

用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致病人發(fā)生潛在或直接的損害［1］。2015年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院牽頭，聯(lián)合國家衛(wèi)計(jì)委兒童用藥專家委員會(huì)共同開展“制定中國兒童高警示藥品目錄”的課題研究。2017年，合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中國中心組臨床安全用藥組收到的兒童用藥錯(cuò)誤報(bào)告占全國所有用藥錯(cuò)誤報(bào)告的13.4%［2］，來自加拿大的研究也顯示，住院病兒的用藥錯(cuò)誤發(fā)生率高達(dá)5%～10%［3］。國內(nèi)某家一所三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院，開設(shè)25個(gè)科室，開發(fā)床位800張年門診量100萬人次，兒童用藥錯(cuò)誤率一直居高不下，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛［4］。為了能夠減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，2001年美國安全用藥研究所（Institute for Safe Medication Practices）與美國兒科藥學(xué)協(xié)會(huì)（the Pediatric Phar-macy Advocacy Group）聯(lián)合發(fā)布了兒科用藥錯(cuò)誤防范指南［5］，警示兒童用藥錯(cuò)誤應(yīng)特別關(guān)注。對(duì)于保護(hù)公眾利益而言，每例用藥錯(cuò)誤報(bào)告均是寶貴的財(cái)富。但遺憾的是，許多用藥錯(cuò)誤發(fā)生后，臨床醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行深入分析和引起廣泛重視。事實(shí)上，多數(shù)情況，錯(cuò)誤的發(fā)生都不能歸咎于某位醫(yī)務(wù)工作者的個(gè)人失誤，往往隱藏著醫(yī)院治療系統(tǒng)中存在的一些漏洞。在缺乏錯(cuò)誤報(bào)告和傳播的情況下，已發(fā)生的用藥錯(cuò)誤或險(xiǎn)情不能帶給更多的醫(yī)務(wù)人員警醒和反思，使其在其他地方重復(fù)出現(xiàn)。用藥錯(cuò)誤報(bào)告的目的并不是為了懲罰導(dǎo)致錯(cuò)誤的醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人，而是為了對(duì)用藥錯(cuò)誤的信息進(jìn)行統(tǒng)一分析和管理，由此發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)中存在的種種問題，從而對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，以避免同樣或更多問題的發(fā)生。因此，建立與藥物不良反應(yīng)類似的用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)勢(shì)在必行。做到預(yù)防用藥錯(cuò)誤需要醫(yī)院選擇有效的風(fēng)險(xiǎn)減少策略，包括建立團(tuán)隊(duì)合作和有效溝通的氛圍、建立風(fēng)險(xiǎn)控制工作的優(yōu)先等級(jí)、優(yōu)先解決最可能導(dǎo)致?lián)p害的錯(cuò)誤等。關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)流程（如自控式止痛裝置）、高風(fēng)險(xiǎn)病人群（如肝腎損害、腫瘤病人）和高危藥物是減少錯(cuò)誤的重要策略?，F(xiàn)回顧分析682例通過中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（INRUD）上報(bào)的用藥錯(cuò)誤案例，分析差錯(cuò)的級(jí)別、類型、引發(fā)錯(cuò)誤的原因、涉及的人員情況及引發(fā)差錯(cuò)的藥品等，并進(jìn)一步探討藥師在用藥錯(cuò)誤識(shí)別和防范中的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2016年1月至2018年12月用藥錯(cuò)誤上報(bào)系統(tǒng)（INRUD）中的用藥錯(cuò)誤案例，進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法采用回顧性研究和描述性的統(tǒng)計(jì)方法，參照美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)（ASHP）用藥錯(cuò)誤分類法［6］（分A-I級(jí)，共12類）和美國用藥錯(cuò)誤報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC MERP）標(biāo)準(zhǔn)及《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)對(duì)病人傷害情況進(jìn)行分層，第一層級(jí)為：A級(jí)差錯(cuò)隱患，第二層級(jí)為：B-D級(jí)輕型用藥錯(cuò)誤，第三層級(jí)為：E-I級(jí)嚴(yán)重型用藥錯(cuò)誤。對(duì)用藥錯(cuò)誤案例進(jìn)行匯總分析，包括用藥錯(cuò)誤級(jí)別、類型、引發(fā)差錯(cuò)的原因、涉及人員、引發(fā)用藥錯(cuò)誤的藥品及相關(guān)看似聽似（LASA）的藥品情況等［7］。

2 結(jié)果

2.1 用藥錯(cuò)誤級(jí)別及構(gòu)成比我院2016年1月至2018年12月共上報(bào)用藥錯(cuò)誤682例。682例用藥錯(cuò)誤中B級(jí)用藥錯(cuò)誤670例（B級(jí)用藥錯(cuò)誤是指發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給病人，或已發(fā)給病人但未使用的錯(cuò)誤），占比98.2%；C級(jí)用藥錯(cuò)誤12例（C級(jí)用藥錯(cuò)誤是指病人已使用，但未造成傷害的錯(cuò)誤），占比1.8%，其余類別未報(bào)告。

2.2 用藥錯(cuò)誤類型及構(gòu)成比682例用藥錯(cuò)誤案例中，排在前五位的用藥錯(cuò)誤類型為劑量錯(cuò)誤、配伍錯(cuò)誤、藥物選擇錯(cuò)誤、溶媒錯(cuò)誤。682例用藥錯(cuò)誤中有87.7%的用藥錯(cuò)誤發(fā)生在處方的開方環(huán)節(jié)，調(diào)配環(huán)節(jié)次之。見表1。

表1 用藥錯(cuò)誤的類型及構(gòu)成比

2.3 引發(fā)用藥錯(cuò)誤的原因及構(gòu)成比引發(fā)用藥錯(cuò)誤的原因主要包括環(huán)境欠佳、技術(shù)不熟練、知識(shí)欠缺、疲勞、培訓(xùn)不足、看似聽似（LASA）及其他（同1例病人的處方可能會(huì)存在多種用藥錯(cuò)誤，所以上報(bào)用藥錯(cuò)誤時(shí)會(huì)合并在1例用藥錯(cuò)誤中，所以按用藥錯(cuò)誤的類型統(tǒng)計(jì)的ME例數(shù)為2 780例）。見表2。

表2 引發(fā)用藥錯(cuò)誤的原因及構(gòu)成比

2.4 引發(fā)用藥錯(cuò)誤的人員及藥師攔截情況引發(fā)用藥錯(cuò)誤的人員中醫(yī)師占比最高，達(dá)到了89%，而藥師占比為10.7%，護(hù)士（師）發(fā)生的用藥錯(cuò)誤占比為0.3%，682例用藥錯(cuò)誤中，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的人員主要為藥師，藥師發(fā)現(xiàn)并攔截了605例，占上報(bào)案例的88.7%。見表3。

表3 引發(fā)用藥錯(cuò)誤的人員類別及構(gòu)成比

2.5 用藥錯(cuò)誤涉及的主要藥品及看似聽似（LASA）藥品情況用藥錯(cuò)誤涉及的前10種主要藥品均為注射劑，占比為73.7%。看似聽似（LASA）類藥品引發(fā)的用藥錯(cuò)誤占比為3.8%，詳細(xì)的藥品情況見表4，5。

表4 用藥錯(cuò)誤涉及的前10位藥品情況

表5 用藥錯(cuò)誤涉及的音似形似（LASA）藥品

3 討論

3.1 本院用藥錯(cuò)誤案例特點(diǎn)本院2016年1月至2018年12月上報(bào)用藥錯(cuò)誤682例，其中B級(jí)用藥錯(cuò)誤670例，占比98.2%；C級(jí)用藥錯(cuò)誤12例，占比1.8%。根據(jù)對(duì)病人傷害情況分層來看，上報(bào)的用藥錯(cuò)誤主要屬于第二層級(jí)的用藥錯(cuò)誤，均未給病人帶來嚴(yán)重傷害。本院發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型中，劑量錯(cuò)誤最為常見，這與美國［8］、韓國［9］等國家的多項(xiàng)研究結(jié)果報(bào)道一致。處方環(huán)節(jié)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤占所有用藥錯(cuò)誤的89%，其中主治醫(yī)師占比最高（70.7%）。藥師發(fā)生的用藥錯(cuò)誤占比為10.7%，其中初級(jí)藥師占比最高（8.8%）。由此可見，造成用藥錯(cuò)誤的原因與平日的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)是密不可分的。而護(hù)士（師）發(fā)生的用藥錯(cuò)誤相對(duì)較少，分析原因，目前本院用藥錯(cuò)誤上報(bào)的主要人員是藥師，其所處的環(huán)節(jié)為用藥過程的中間環(huán)節(jié)，因此上游環(huán)節(jié)即醫(yī)師處方環(huán)節(jié)所致的用藥錯(cuò)誤報(bào)告的比例相對(duì)較高，而下游環(huán)節(jié)即護(hù)士（師）配液中心的給藥環(huán)節(jié)所致的用藥錯(cuò)誤報(bào)告的比例相對(duì)較低，這項(xiàng)結(jié)果與其他文獻(xiàn)報(bào)道的一致［10］。本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)師開具處方環(huán)節(jié)中用藥錯(cuò)誤率達(dá)到87.7%，而藥物調(diào)配環(huán)節(jié)以及其他環(huán)節(jié)錯(cuò)誤率共計(jì)12.3%。某院1例6個(gè)月的川崎病女病兒，醫(yī)生依據(jù)其病情開具阿司匹林片治療，每次40 mg。醫(yī)生給與的用藥方案為100 mg藥劑溶于50 mL飲用水中口服，每次口服約20 mg，每天2次。但幼兒年齡小導(dǎo)致服藥依從性較低，每次實(shí)際服藥量約為10 mg，促使治療效果較差，病情持續(xù)進(jìn)展并誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。該類情況犯了藥品用量錯(cuò)誤和給藥途徑兩種錯(cuò)誤。病兒給藥不能僅按照成人用藥劑量進(jìn)行稀釋，需要考慮其他因素的影響；此外可以改變使用藥劑類型和給藥途徑來提升用藥合理性。如1例8歲病兒因鼻塞1年而就診，確診為過敏性鼻炎后開具孟魯司特鈉咀嚼片，4 mg，每天晚上1次，但在藥劑師調(diào)配過程中誤將規(guī)格調(diào)配成了5 mg，每天晚上1次。受給藥劑量增大的影響極有可能導(dǎo)致病兒出現(xiàn)頭痛、腹痛等不良反應(yīng)。該種處于典型的藥物調(diào)配環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤類型，調(diào)配結(jié)束后、臨床給藥前未有質(zhì)控人員對(duì)藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法等進(jìn)行核對(duì)。

682例用藥錯(cuò)誤涉及的前10種藥品均為注射劑，其中溶媒問題是最主要的錯(cuò)誤內(nèi)容，這也反映了某些醫(yī)師對(duì)溶媒的知識(shí)不夠了解或重視不夠。引發(fā)用藥錯(cuò)誤的原因主要為環(huán)境欠佳、技術(shù)不熟練和知識(shí)欠缺等，這與門診工作量日益增大，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷高壓力持續(xù)工作容易疲勞有著密不可分的關(guān)系，而本院的專業(yè)特殊性也造成了周圍的高度環(huán)境壓力，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在壓力和疲勞中構(gòu)成了用藥錯(cuò)誤。

3.2 藥師在防范用藥錯(cuò)誤中發(fā)揮的作用本院上報(bào)的用藥錯(cuò)誤類型多數(shù)為處方的不適宜，如用法用量、藥品配伍、溶媒錯(cuò)誤和給藥途徑不適宜等，這些用藥錯(cuò)誤均在藥師審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)并攔截，最終沒有對(duì)病人造成直接的傷害，藥師的攔截率達(dá)到了88.7%，這也充分證實(shí)藥師在用藥錯(cuò)誤的防范中起著極其重要的作用，這也與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。

3.2.1藥師在藥品管理、使用中發(fā)揮的防范用藥錯(cuò)誤的作用 制定本院看似、聽似（LASA）藥品目錄、多規(guī)藥品目錄、高警示藥品目錄。我國也有學(xué)者對(duì)中國兒童高警示藥品目錄的研制提出了寶貴意見［12］。藥師可根據(jù)各類易混淆藥品的特性，增加“高危藥品”或“易混淆藥品”標(biāo)識(shí)，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程；對(duì)于存在2個(gè)或2個(gè)以上規(guī)格或劑型的看似或聽似藥品，設(shè)計(jì)制作專門的藥品標(biāo)簽，對(duì)其內(nèi)容和格式進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，同時(shí)將兩者的擺放位置隔開等措施有助于防范用藥錯(cuò)誤?？此坡犓疲↙ASA藥品）及貨位相鄰等藥品因素，是造成調(diào)配錯(cuò)誤的主要原因，也有部分原因是由于一些生產(chǎn)廠家為了提高制藥企業(yè)的品牌效應(yīng)，將生產(chǎn)的同一藥品的不同劑型與規(guī)格的藥品包裝采用了統(tǒng)一元素的外觀設(shè)計(jì)，以至于增加了臨床調(diào)配與使用過程中發(fā)生的用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)［13］。有研究顯示，采用不同顏色不同字體的標(biāo)簽，如黑底白字與英文字母的大小寫區(qū)分等是降低藥品調(diào)配錯(cuò)誤的有效措施［14］。同時(shí)，藥師應(yīng)通過適當(dāng)途徑呼吁藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)優(yōu)化系統(tǒng)和流程，減少由于藥品包裝、標(biāo)簽等因素引起的用藥錯(cuò)誤［15］。

3.2.2藥師通過審方在防范用藥錯(cuò)誤的作用 處方前置審核、事前干預(yù)可使處方存在的問題關(guān)口前移，明顯提升醫(yī)師的合理用藥水平和處方的合理性，大大減少處方環(huán)節(jié)的用藥錯(cuò)誤［16］。實(shí)行處方前置審核有賴于引進(jìn)合適的合理用藥軟件。目前合理用藥軟件對(duì)處方合理性的判斷都是基于說明書，而藥品說明書中兒科用藥信息缺乏的情況普遍存在［17］，因此兒科采用的合理用藥軟件需要專業(yè)藥師進(jìn)行進(jìn)一步完善。藥師對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)可以有效防止因不合理處方造成的用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，在臨床合理用藥中具有不可替代的作用。

3.2.3藥師通過藥學(xué)服務(wù)發(fā)揮防范用藥錯(cuò)誤的作用 兒童對(duì)于使用特殊藥品，比如吸入裝置的使用方法普遍掌握較差，因此藥師應(yīng)主動(dòng)向病兒及其看護(hù)人提供標(biāo)準(zhǔn)化的用藥指導(dǎo)以減少病人的用藥錯(cuò)誤；藥師還可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行在線用藥咨詢。有結(jié)果顯示，互聯(lián)網(wǎng)用藥咨詢服務(wù)可以幫助病兒及家長(zhǎng)更詳細(xì)了解治療藥物的用藥信息，促進(jìn)合理用藥，以減少病人的用藥錯(cuò)誤［18］。

3.2.4藥師通過藥學(xué)培訓(xùn)制度發(fā)揮防范用藥錯(cuò)誤的作用 藥師應(yīng)定期開展對(duì)醫(yī)護(hù)人員合理用藥的相關(guān)培訓(xùn)，宣講內(nèi)容可包括新藥知識(shí)、藥品相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與信息通報(bào)、臨床常用藥品的知識(shí)及特殊藥品的用法劑量等；加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士（師）基于崗位勝任力的兒科用藥專項(xiàng)培訓(xùn)，并將用藥錯(cuò)誤的識(shí)別和防范作為培訓(xùn)內(nèi)容之一。此外藥師還可通過醫(yī)院管理和醫(yī)療信息管理應(yīng)用（HIS）系統(tǒng)、自動(dòng)化辦公系統(tǒng)等多渠道多方式發(fā)布合理用藥信息，包括藥品說明書內(nèi)容變更，藥品使用的注意事項(xiàng)及嚴(yán)重不良反應(yīng)，藥學(xué)臨床研究與用藥錯(cuò)誤信息等。

3.2.5藥師通過ADR監(jiān)測(cè)發(fā)揮防范用藥錯(cuò)誤的作用 成立用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)小組，藥師可以是核心成員。由于682例用藥錯(cuò)誤來源于藥師上報(bào)，反應(yīng)了醫(yī)護(hù)重視不夠，藥師可以定期總結(jié)分享用藥錯(cuò)誤案例，組織全體醫(yī)護(hù)人員共同分析和探討，提升用藥錯(cuò)誤分享意識(shí)，以減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

藥師的重要職責(zé)是促進(jìn)臨床用藥合理、安全，在各個(gè)用藥環(huán)節(jié)，藥師都應(yīng)充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)人員的積極且獨(dú)有的作用，監(jiān)測(cè)和糾正不合理用藥，減少用藥中的不合理問題，從而減少用藥錯(cuò)誤事件的發(fā)生，促進(jìn)臨床安全、合理用藥。

藥學(xué)人員應(yīng)該加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院管理部門以及病人的合作與溝通，將ME報(bào)告系統(tǒng)納入醫(yī)院用藥安全的整體范疇。除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)和我國藥監(jiān)部門及制藥企業(yè)的溝通與合作，促使其不斷改進(jìn)藥品命名和包裝，從源頭設(shè)計(jì)上減少因LASA藥品引起的用藥錯(cuò)誤。