胸腹水總蛋白、單核細胞比例聯(lián)合腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸腹水中的診斷價值

胡慶剛，朱孝武

胸腹水是臨床常見的一種病癥，其病因有很多，根據(jù)性質(zhì)大致可分為漏出液和滲出液，其中漏出液常見于心功能不全、低蛋白血癥、各種肝病和腎病等，滲出液常見于結(jié)核性、炎癥感染以及惡性腫瘤等。胸腹水性質(zhì)的判斷對胸腹水相關(guān)疾病的診治很重要，能夠早期明確診斷胸腹水性質(zhì)并及時干預(yù)胸腹水的進展對控制疾病及改善預(yù)后有很大幫助。結(jié)核性胸腹水是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進入胸腹膜腔而引起的炎癥反應(yīng)，常合并有肺結(jié)核的發(fā)生。目前診斷胸腹水性質(zhì)的金標(biāo)準是胸腹膜活檢，但其為損傷性檢查，讓病人主動接受起來較為困難。因此，近年來，探索建立靈敏度和特異度均較好的多種指標(biāo)聯(lián)合檢驗是大家研究熱點。王琨等的最新研究表明腺苷脫氨酶（P-ADA）和有核細胞計數(shù)水平與胸腹水的原因密切相關(guān)，具有良好的鑒別結(jié)核性和肺炎旁積液的價值，眾所周知，當(dāng)炎癥感染時，胸腹水中細胞數(shù)和單核細胞比例會隨之升高、總蛋白（P-TP）含量也有所增加，但是總蛋白、單核細胞比例、P-ADA聯(lián)合檢測對于結(jié)核性和非結(jié)核性胸腹水的鑒別，國內(nèi)報道很少，尚缺乏進一步研究明確其臨床價值。因此，本研究通過對106例病因明確的胸腹水病人進行P-TP、單核細胞比例、P-ADA單一指標(biāo)檢測和聯(lián)合檢測，從而評價聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸腹水的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2016年6月至2018年6月在安徽省立醫(yī)院感染病院感染科住院且病因明確的106例胸腹水病人為研究對象，分成結(jié)核組和非結(jié)核組，進行胸腹水細胞數(shù)、單核細胞比例、P-TP、P-ADA、葡萄糖（P-GLU）、乳酸脫氫酶（P-LDH）以及血清總蛋白（S-TP）、腺苷脫氨酶（S-ADA）、葡萄糖（S-GLU）測定。所有病人及其近親屬均知情同意，簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

結(jié)核組51例，男38例，年齡范圍為（36.34±17.49）歲；女13例，年齡范圍為（41.08±18.76）歲。納入標(biāo)準：①胸腹水病理提示結(jié)核性改變；②胸腹水找到抗酸桿菌或者結(jié)核桿菌RNA、DNA陽性；③病人癥狀符合結(jié)核感染表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗（PPD）陽性、血清結(jié)核抗體陽性、T細胞斑點檢測（TSPOT）陽性，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療，癥狀改善明顯，胸腹水吸收，排除其他可能引起胸腹水的病因。排除標(biāo)準：①病人有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)以及自身免疫系統(tǒng)疾病等疾病；②近3個月接受過胸腹腔穿刺抽液；③不明原因的胸腹水。

非結(jié)核組55例，男34例，年齡范圍為（59.32±13.71）歲；女21例，年齡范圍為（63.62±12.01）歲。納入標(biāo)準：引起病人形成胸腹水的原因明確，包括低蛋白血癥、心功能不全、惡性腫瘤、炎癥感染和肝硬化等。排除標(biāo)準：①病人接受過抗結(jié)核治療；②不明原因的胸腹水。

1.2 胸腹水和血清生化、常規(guī)實驗室指標(biāo)檢測所有病人在入院確診存在胸腹水后進行胸腹腔穿刺抽液并送檢化驗相關(guān)指標(biāo)。采用邁瑞6 900血常規(guī)分析儀器進行胸腹水細胞數(shù)和單核細胞比例檢測；采用日立7180全自動生化儀分別檢測胸腹水P-TP、P-ADA、P-GLU、P-LDH及血清S-TP、S-ADA、S-GLU。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用±s表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗。胸腹水TP、單核細胞比例、ADA的診斷預(yù)測均值評估采用受試者工作特征曲線進行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腹水和血清相關(guān)實驗室指標(biāo)的比較

結(jié)核組胸腹水的細胞數(shù)、ADA、TP明顯高于非結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)核組胸腹水的GLU和血清的GLU明顯低于非結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 總蛋白、單核細胞比例、ADA在結(jié)核性胸腹水中的預(yù)測價值分別將本研究的胸腹水樣本的總蛋白、單核細胞比例、ADA各指標(biāo)水平劃分成若干個組段（各7～8個），建立各指標(biāo)診斷結(jié)核性胸腹水ROC分析模型。分析結(jié)果見表2。ROC曲線見圖1。其中：總蛋白P-TP曲線下面積為0.891，P-TP以40.7 g/L為截斷值，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度為89.0%和81.8%；單核細胞比例曲線下面積為0.598，單核細胞比例以71.0%為截斷值，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度為86.0%和33.0%；P-ADA曲線下面積為0.901，P-ADA以24.5 U/L為截斷值，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度為91.4%和84.5%。

2.3 多指標(biāo)聯(lián)合檢測/診斷模式在結(jié)核性胸腹水中的預(yù)測價值根據(jù)臨床實踐并同多位主任醫(yī)師會商，以本研究樣本，建立總蛋白、單核細胞比例、P-ADA聯(lián)合檢測/診斷模式如下：

表1 胸腹水病人106例結(jié)核組和非結(jié)核組的胸腹水和血清實驗室指標(biāo)比較/±s

表1 胸腹水病人106例結(jié)核組和非結(jié)核組的胸腹水和血清實驗室指標(biāo)比較/±s

注：P為胸腹水，S為血清，TP為總蛋白，ADA為腺苷脫氨酶，GLU為葡萄糖，LDH為乳酸脫氫酶

組別結(jié)核組非結(jié)核組t值P值S-GLU/（mmol/L）5.38±1.50 6.46±2.53 2.696 0.008例數(shù)51 55細胞數(shù)/（×106/L）3106.18±2294.50 488.04±176.46 8.126 0.000單核比例/（%）80.53±15.73 76.02±16.09 1.457 0.148 P-ADA/（U/L）35.20±17.54 9.02±3.24 10.494 0.000 P-TP/（g/L）51.24±4.90 24.00±17.37 11.161 0.000 P-GLU/（mmol/L）5.33±2.43 6.82±2.70 2.978 0.004 P-LDH/（U/L）479.80±340.85 435.31±296.25 0.719 0.474 S-ADA/（U/L）13.54±5.98 15.42±8.84 1.291 0.200 S-TP/（g/L）66.96±6.51 64.35±7.92 1.845 0.068

表2 總蛋白（P-TP）、單核細胞比例、腺苷脫氨酶（P-ADA）以及聯(lián)合檢測在結(jié)核性胸腹水51例中的分析

圖1 總蛋白、單核細胞比例、腺苷脫氨酶等三指標(biāo)診斷結(jié)核性胸腹水51例的ROC曲線：A為總蛋白；B為單核比例；C為腺苷脫氨酶

（1）總蛋白P-TP和P-ADA聯(lián)合檢測診斷：以該二指標(biāo)各自的截斷值為診斷閾值，二指標(biāo)均為陽性或陰性時做陽或陰性診斷，二指標(biāo)一陽一陰則進行復(fù)測，復(fù)測未改變時則認可總蛋白P-TP的診斷結(jié)果。如此計算得：總蛋白和ADA聯(lián)合檢測診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度分別為92.0%和81.8%；

（2）單核細胞比例和P-ADA聯(lián)合檢測診斷：仍以該二指標(biāo)各自的截斷值為診斷閾值，二指標(biāo)均為陽性或陰性時做陽或陰性診斷，二指標(biāo)一陽一陰則進行復(fù)測，復(fù)測未改變時則認可P-ADA的診斷結(jié)果。如此計算得：單核細胞比例和P-ADA聯(lián)合檢測診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度分別為86.3%和82.7%；

（3）總蛋白P-TP、單核比例、P-ADA聯(lián)合檢測診斷：仍以各指標(biāo)各自的截斷值為診斷閾值，三指標(biāo)或其中二指標(biāo)同為陽性或陰性時做陽或陰性診斷，其中若總蛋白和ADA二指標(biāo)一陽一陰則進行復(fù)測，并結(jié)合醫(yī)師觀點進行診斷。如此計算得：單核細胞比例和P-ADA聯(lián)合檢測診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度分別為94.1%和89.1%。

顯然，各聯(lián)合檢測診斷模式，其診斷效能均比單一指標(biāo)模式有提高，其中特異度提高明顯，均在0.8以上。

3 討論

結(jié)核性胸腹水是臨床上常見的一類結(jié)核感染病癥［1］，發(fā)生率僅次于肺結(jié)核和淋巴結(jié)核，是由結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜腔和腹膜腔后引起的炎癥滲出反應(yīng)［2］，結(jié)核病是全世界第九大死亡疾病，作為國家重點防治的傳染病，我國每年新發(fā)結(jié)核病150萬人，死亡13萬人，嚴重危害人類健康，結(jié)核感染約占滲出性積液病因的46.7%，其次為惡性腫瘤和炎癥感染［3］，由于確診結(jié)核性胸腹水主要依靠病理學(xué)［4-5］，病理學(xué)檢查需要進行胸腹膜活檢，此檢查本身有許多禁忌證（如心肺功能障礙、出凝血機制異常、精神障礙等），另外許多基層醫(yī)院也缺乏技術(shù)和設(shè)備，操作起來相對困難。ADA作為診斷結(jié)核性胸腹水的實驗室指標(biāo)在臨床上已使用多年，單一指標(biāo)受外界因素影響很容易出現(xiàn)誤差和漏診，達不到有效作用，尋找一個相對簡單且有效的多種指標(biāo)聯(lián)合檢測尤為重要。

本研究結(jié)果可以看出，結(jié)核組ADA、TP明顯高于非結(jié)核組，ADA是嘌呤核苷酸代謝的一種重要的酶，在淋巴細胞內(nèi)含量很高，結(jié)核組ADA明顯增高可能是機體T淋巴細胞受到結(jié)核分枝桿菌抗原的刺激，促使ADA分化和增值，ADA由淋巴細胞進入血液系統(tǒng)，當(dāng)形成胸腹水時可滲出至胸腹液中，故胸腹水檢查中含量明顯增高。有報道發(fā)現(xiàn)經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后，結(jié)核性胸腹水病人積液中ADA含量會明顯下降，可作為抗結(jié)核療效的一個評價指標(biāo)。通常以TP＞30g/L作為區(qū)分漏出液和滲出液的標(biāo)準，結(jié)核組TP增高可能是由于結(jié)核感染時，毛細血管壁受到損傷，其通透性增加，一些原本不能通過毛細血管的大分子蛋白從血管滲出，使得積液中蛋白含量明顯增加。此外，通常在胸腹水形成過程中，胸腹水中GLU濃度會直接受到自身血液中血糖濃度影響，結(jié)核組GLU明顯低于非結(jié)核組，可能是由于受炎癥細胞的糖酵解影響，消耗一定量的糖，使得結(jié)核性胸腹水中的GLU濃度明顯下降。

進一步研究發(fā)現(xiàn)：ADA曲線下面積為0.901，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度分別為91.4%和84.5%；體現(xiàn)了ADA對結(jié)核性胸腹水很好的鑒別價值。胸腹水ADA檢測在結(jié)核性胸腹水中的診斷價值已經(jīng)得到公認，大量研究表明ADA升高在結(jié)核感染中的重要意義［6-9］。單核細胞比例曲線下面積為0.598，單核細胞比例以71.0%為截斷值，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度為86.0%和33.0%，鑒于其較低的曲線下面積和特異度，單獨運用單核細胞比例區(qū)分結(jié)核性和非結(jié)核性的意義不大，目前國內(nèi)外對單獨單核細胞比例在結(jié)核性胸腹水鑒別診斷中的研究較少，伏開新等［10］研究發(fā)現(xiàn)，活動性結(jié)核病人單核細胞與淋巴細胞的比值是升高的，其比值在抗結(jié)核治療6個月后接近正常?？偟鞍浊€下面積為0.891，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度為89.0%和81.8%。說明了總蛋白在預(yù)測結(jié)核性胸腹水的良好價值，劉伶俐和李艷［11］研究發(fā)現(xiàn)ADA/TP的比值對結(jié)核性胸膜炎有很好的預(yù)測價值，TP由大量白蛋白和少量球蛋白組成，嚴重感染時，胸腹水蛋白濃度可達到血漿蛋白水平，而漏出液中蛋白含量一般＜25 g/L。

單核細胞比例和ADA聯(lián)合檢測曲線下面積為0.887，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度為86.3%和82.7%。張新軍和童朝暉［12］研究發(fā)現(xiàn)，胸腹水單核細胞比例取值84.5%、ADA取值28.7 U/L時，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度為57.5%和98.0%，陽性預(yù)測值為95.8%，陰性預(yù)測值為73.8%，體現(xiàn)了單核細胞比例聯(lián)合ADA檢測在結(jié)核性胸腹水的診斷中具有一定價值?？偟鞍缀虯DA聯(lián)合檢測曲線下面積為0.924，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度為92.0%和81.8%；總蛋白、單核比例、ADA聯(lián)合檢測曲線下面積為0.954，診斷結(jié)核性胸腹水的靈敏度和特異度為94.1%和89.1%。各聯(lián)合檢測診斷模式，其診斷效能均比單一指標(biāo)模式有提高，其中特異度提高明顯，均在0.8以上［13］。

綜上所述，胸腹水總蛋白、ADA對結(jié)核性胸腹水的診斷具有一定參考價值，胸腹水總蛋白、單核細胞比例、ADA聯(lián)合檢測診斷模式與單一指標(biāo)檢測模式相比，能夠提高診斷效能，有助于結(jié)核性與非結(jié)核性胸腹水的鑒別，對臨床工作中結(jié)核性胸腹水的判斷有一定的指導(dǎo)意義。