時秀穎 黃詠梅 王萍

摘要：玫瑰痤瘡是一種累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。該病以陣發(fā)性潮紅、持久性紅斑、丘疹膿皰、肥大增生性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，常伴有面部干燥、瘙癢、灼熱、刺痛等不適癥狀。中醫(yī)認為，本病由于外感風邪濕熱，素體熱盛，熱邪侵襲鼻及面部而發(fā)，治療的重點在于清熱涼血、軟堅散結(jié)、疏肝健脾。總結(jié)以往中醫(yī)辨證論治方案，從肝論治入手，以面部針灸刺絡(luò)放血等方法、配合加味逍遙湯治療玫瑰痤瘡。臨床取得較滿意效果，筆者以從肝論治機理出發(fā)，探尋治療玫瑰痤瘡的有效方法。

關(guān)鍵詞：玫瑰痤瘡;從肝論治;中醫(yī)藥療法

中圖分類號：R758.73?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0091-03

玫瑰痤瘡（Rosacea）是一種累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病[1]。該病以陣發(fā)性潮紅、持久性紅斑、丘疹膿皰、肥大增生性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，常伴有面部干燥、瘙癢、灼熱、刺痛等不適癥狀。該病在西方人群中的患病率達2.0%～12.3%，我國尚缺乏大規(guī)模的流行病學調(diào)查。該病的病因尚不十分明確，發(fā)病機制較為復(fù)雜，臨床治療常缺乏針對性，病情遷延難愈，給患者身心健康帶來極大影響，成為了醫(yī)學界及美容界關(guān)注的熱點問題。

過去國內(nèi)教科書及很多皮膚病專著將“玫瑰痤瘡”稱為“酒渣鼻”，致使很多醫(yī)生誤認為只有“鼻部發(fā)紅、肥大”的表現(xiàn)才是“酒渣鼻”。玫瑰痤瘡的臨床表現(xiàn)具有多樣性，真正發(fā)展為鼻贅的患者僅在少數(shù)，使臨床醫(yī)生對該病的認識存在誤區(qū)，并與過敏性皮炎、敏感性皮膚、激素依賴性皮炎的界定含糊不清，導致治療方法混亂，錯誤的治療方法及不當?shù)钠べ|(zhì)激素外用又會誘發(fā)、加重病情，故加強對該病的認識至關(guān)重要。目前認為該病的發(fā)生機制可能是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上，由多因素誘導的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導的慢性炎癥性皮膚病[2]。其發(fā)病機制主要與天然免疫功能異常、神經(jīng)免疫相互作用、多種微生物感染、皮膚屏障功能障礙以及遺傳因素相關(guān)[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)與尋常痤瘡和單純油性皮膚的人群相比，玫瑰痤瘡患者存在明顯的屏障功能受損[4]。

中醫(yī)辨證施治對于頑固性疾病常有明確的療效，且不良反應(yīng)率低。中醫(yī)認為，本病的發(fā)病于外感風邪濕熱，素體熱盛，熱邪侵襲鼻及面部而發(fā)，治療的重點在于清熱涼血、軟堅散結(jié)、疏肝健脾。筆者從從肝論治法的治療機理以及玫瑰痤瘡的發(fā)病機制出發(fā)，初探兩者聯(lián)系，希望為此治療方案梳理出理論依據(jù)。

1 中醫(yī)從肝論治

1.1 五行及臟腑關(guān)系論從肝論治 肝為風木之臟，主疏泄，主臟血，并協(xié)助調(diào)暢情志活動[5]。肝在結(jié)構(gòu)上與多臟相關(guān)，其脈上肺，挾胃連心，在五行中，其母為腎，其子為心，故敢居于水火之間，為陰盡陽生之臟，既藏有形之血，又藏無形之氣。周學?！蹲x書隨筆》云：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，握升降之樞?！惫矢蔚氖栊故蔷S持脾胃升降、消化水谷精微、促進氣血運行、協(xié)調(diào)水液代謝、調(diào)理沖任二脈的保證。肝主疏泄、藏血，則陰血疏布有序，臟器得以滋養(yǎng)，從而五臟堅固，百病不生。若肝失疏泄，氣機不暢，郁而化火，則五臟功能紊亂，熱、濕、痰、瘀乃生，阻滯經(jīng)脈，郁于肌膚，而發(fā)為本病。肝疏泄失司在發(fā)病過程中也起到了重要作用[6]，玫瑰痤瘡患者以中年女性居多，來自家庭、社會的壓力及體內(nèi)雌孕激素的改變易引發(fā)焦慮、抑郁的情緒，肝氣郁滯，氣機不暢，血行瘀阻，表現(xiàn)為胸悶、痛經(jīng)、月經(jīng)后期、舌紫暗、脈弦澀，皮膚脈絡(luò)瘀阻，表現(xiàn)為皮損暗紅、甚則出現(xiàn)肥大增生性改變;肝氣郁滯日久可化熱生火，火熱隨肝經(jīng)上炎，血得熱而上行，亦可表現(xiàn)為面部潮紅、毛細血管擴張、不寐、多夢，心煩急躁等肝郁化火之證。此外肝失調(diào)達橫乘脾土，脾胃運化失常，使得痰濕更易積聚，疾病趨于復(fù)雜。情志因素貫穿于整個玫瑰痤瘡的發(fā)病過程，可使玫瑰痤瘡誘發(fā)加重。

1.2 從經(jīng)絡(luò)循行論從肝論治 從經(jīng)脈循行上看，《靈樞》云：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出額。其之者：從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”、“肺手太陰之脈：起于中焦……從肺系，橫出腋下”、“胃足陽明之脈：起于鼻，交額中……下循鼻外”、“脾足太陰之脈……上膈挾咽……脾之大絡(luò)：出淵腋下三寸，布胸脅”、“心手少陰之脈……其支者從心系，上挾咽，系目系”，肝經(jīng)循行經(jīng)過顏面部，并與肺、胃、心、脾經(jīng)脈縱橫相連，而經(jīng)脈是氣血運行的通道，肝經(jīng)經(jīng)脈之氣的通暢、郁滯亦可影響他經(jīng)經(jīng)氣運行，使得肺、脾、胃等臟腑經(jīng)脈氣血運行不暢，影響臟腑功能發(fā)揮，不通而為病。故而調(diào)暢肝經(jīng)經(jīng)氣，積極使用疏肝理氣之法有助于疏通顏面局部和周身經(jīng)絡(luò)氣血，可以增強臨床療效。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說之皮部理論認為，皮部是十二經(jīng)脈在皮膚的分區(qū)，是十二經(jīng)脈功能反映于體表的部位，也是十二經(jīng)脈之氣散發(fā)所在。因此當經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變時可在皮膚產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，皮膚受邪亦可影響經(jīng)絡(luò)功能，甚至經(jīng)孫脈—絡(luò)脈—經(jīng)脈而內(nèi)傳臟腑。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳于絡(luò)脈?！敝嗅t(yī)認為，本病屬“酒糟鼻”范疇，多由痰濕、濕熱、熱毒或火毒等病理因素導致，使得體內(nèi)升發(fā)之氣上蒸于面部而不得暢達，郁于皮膚，侵襲鼻及面部，皮脂分泌物過盛，毛竅阻塞而發(fā)。因此，調(diào)和氣血，軟堅散結(jié)，清除病理產(chǎn)物，是治療的根本大法。這些與刺絡(luò)放血法的原則、治療機理及臨床多用于實證、熱證不謀而合。從而可見，應(yīng)用刺絡(luò)放血療法治療玫瑰痤瘡可達到泄熱解毒、調(diào)和氣血、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛，預(yù)期獲得臨床滿意療效。

1.3 從氣血關(guān)系論從肝論治 清代唐容川在《血證論·陰陽水火氣血論》中說：“水化于氣?！薄稄埵厢t(yī)通·諸血門》說：“氣不耗，歸精于腎而為精;精不泄，歸精于肝而化清血;血不泄，歸精于心，得離火之化而為真血?！薄夺t(yī)論·三十篇》云：“血不獨生，賴氣以生。”以上說明氣能生精血，而肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣的升降出入，直接影響氣的運動，若氣行逆亂，則可導致津液、血行異常，出現(xiàn)“氣逆則血溢，氣陷則血泄……”（《馬培之醫(yī)案論精要》）、“氣滯則水滯”（《醫(yī)經(jīng)溯洄集》）等病理狀態(tài)。而《溫病條辨》有云：“血滯者，調(diào)其氣而血自通;血外溢者，降其氣而血自下?！鼻宕谱诤Ｒ灿小爸螝饧词侵嗡敝?，故而治療津液、血行異常為患的疾病，應(yīng)采用理氣之法。

酒渣鼻初病表現(xiàn)為紅斑、毛細血管擴張（血熱），中期丘疹、膿皰（濕熱），后期鼻贅（氣滯血瘀），為典型的氣血津液逆亂為病，應(yīng)以調(diào)暢氣機為治療之樞要[7]，疏肝理氣之法應(yīng)貫穿治療的始終。

1.4 加味逍遙湯方義 本科采用加味逍遙湯加減，由柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、荊芥及陳皮等中藥組成，為純中藥制劑，方中柴胡疏肝解郁，以和肝用;當歸、白芍養(yǎng)血活血，以養(yǎng)肝體，三藥共為君藥;梔子清上、中、下三焦之火，清熱解毒，丹皮涼血散瘀，兩藥清解郁熱共為臣藥;白術(shù)、茯苓、甘草健脾祛濕為佐藥;薄荷辛涼升散，助柴胡疏肝透熱，且有引諸藥入肝經(jīng)之意，為使藥。全方疏肝清熱，健脾養(yǎng)血，能有效清除熱邪，恢復(fù)機體氣血調(diào)達[8]。

2 玫瑰痤瘡的現(xiàn)代醫(yī)學認識

2.1 發(fā)病機制及高危因素 對于玫瑰痤瘡的發(fā)病機制中，與玫瑰痤瘡發(fā)生發(fā)展有關(guān)的因素包括免疫反應(yīng)、微生物的增多以及神經(jīng)血管功能失調(diào)等。免疫學發(fā)病機制[3]涉及固有免疫反應(yīng)異常，包括皮損處LL-37[9]、（激肽釋放酶）KLK5、TLR2表達的增多、炎性體的活化以及肥大細胞的參與等，適應(yīng)性免疫機制也參與其致病過程[10]。玫瑰痤瘡的發(fā)病機制十分復(fù)雜，其中免疫調(diào)節(jié)機制發(fā)揮了重要作用。在誘發(fā)因素作用下，免疫調(diào)節(jié)分子和免疫細胞通過不同途徑活化，引發(fā)一系列炎癥級聯(lián)反應(yīng)，包括釋放炎性細胞因子、趨化因子，誘導血管生成等，從而導致疾病的發(fā)生。

在玫瑰痤瘡的危險因素分析上吳琰瑜等[2]通過觀察200例玫瑰痤瘡患者的發(fā)病因素，發(fā)現(xiàn)高溫、皮膚屏障功能受損、甜食、便秘、情緒等是玫瑰痤瘡發(fā)生的高危因素。

2.2 與皮膚屏障的關(guān)系 在玫瑰痤瘡與皮膚屏障關(guān)系的研究中，流行病學前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，玫瑰痤瘡患者更容易對接觸物發(fā)生非特異性的接觸性過敏反應(yīng)。一項皮膚刺激研究顯示，玫瑰痤瘡陽性率遠高于正常。玫瑰痤瘡患者中，66.7%主訴有燒灼針刺感，66.7%表示存在皮膚干燥，乳酸刺激試驗陽性率高達46.7%。以上研究結(jié)果提示玫瑰痤瘡患者可能存在屏障功能的異常。吳艷等[11]的一項研究中測定了包括角質(zhì)層含水量、經(jīng)皮水分丟失（TEWL）、pH值在內(nèi)的多個生理指標，并且比較了玫瑰痤瘡患者皮損處與非皮損處、尋常性痤瘡、油性皮膚上述指標的差異，結(jié)果顯示，玫瑰痤瘡患者的皮膚生理指標明顯異常，表現(xiàn)為角質(zhì)層含水量的下降、TEWL的升高以及pH的升高。上述異常在玫瑰痤瘡患者的非皮損處也非常明顯，而在皮損處則更為突出。提示玫瑰痤瘡患者在臨床上典型皮損出現(xiàn)之前便可能存在皮膚屏障功能的異常，這些異?？赡茈S著病情的發(fā)展而加劇。提示玫瑰痤瘡患者在臨床上典型皮損出現(xiàn)之前便可能存在皮膚屏障功能的異常，這些異常可能隨著病情的發(fā)展而加劇。

2.3 治療 玫瑰痤瘡的治療[12]上，玫瑰痤瘡藥物治療包括抗生素類、維A酸類、免疫抑制劑、α 腎上腺素受體激動劑、抗幽門螺桿菌藥物及 ε 氨基己酸（ACA）等，此外多種類型的激光已經(jīng)越來越多地用于玫瑰痤瘡的治療。

3 討論

中醫(yī)認為情志因素貫穿于整個玫瑰痤瘡的發(fā)病過程，并可使玫瑰痤瘡誘發(fā)加重，肝失疏泄，氣機不暢，郁而化火，則五臟功能紊亂，熱、濕、痰、瘀乃生，阻滯經(jīng)脈，郁于肌膚，而發(fā)為本病。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，調(diào)暢肝經(jīng)經(jīng)氣，積極使用疏肝理氣之法有助于疏通顏面局部和周身經(jīng)絡(luò)氣血，可以增強臨床療效。刺絡(luò)放血療法治療玫瑰痤瘡可達到泄熱解毒、調(diào)和氣血、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛之療效。從玫瑰痤瘡為典型的氣血津液逆亂為病，應(yīng)以調(diào)暢氣機為治療之樞要，疏肝理氣之法應(yīng)貫穿治療的始終。以逍遙散加味，能疏肝清熱、健脾養(yǎng)血，有效清除機體之熱邪，是為治療玫瑰痤瘡之主方。針藥結(jié)合，內(nèi)外同治，共達消疹退邪之功效，使玫瑰痤瘡速愈。

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（收稿日期：2019-06-03）