楊曉辰 王保和

摘要：胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。文章從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，從五臟的角度分別闡述胸痹的病因病機(jī)，從臟腑辨證的角度辨證施治，并列舉相關(guān)醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨床驗(yàn)案舉例，以供參考。

關(guān)鍵詞：胸痹;臟腑辨證;五臟論治;臨床驗(yàn)案

中圖分類號(hào)：?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：?? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）09-0095-02

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、背痛徹心，喘息不得臥為主證的一種疾病。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五邪》指出：“邪在心，則病心痛?！睗h代張仲景《傷寒雜病論》正式提出“胸痹”的名稱，并進(jìn)行了專門的概述。把病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，本虛標(biāo)實(shí)。其病位在心，病機(jī)為心脈痹阻，病性多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛在氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰，標(biāo)實(shí)有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯。人體為有機(jī)整體，心及其余四臟機(jī)能失調(diào)，均可相因?yàn)椴?。根?jù)本病的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病多參考本病辨證施治。

1 從心論治

心為火臟，為陽中之陽，心以陽氣為用，心陽推動(dòng)心臟搏動(dòng)，溫通全身血脈。心脈的暢通，需心陽的溫煦及推動(dòng)作用。心陽不足，溫煦推動(dòng)乏力，若復(fù)感寒邪，陰寒凝滯，心血得寒則凝，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。臨床可見患者猝然心痛，多因感寒后發(fā)作或加重，兼見手足逆冷，冷汗自出，面色青黑，舌暗，苔薄白，脈弦緊。治則宜溫通心陽、宣痹止痛。代表方為仲景瓜蔞薤白白酒湯。王炳輝[1]曾選取100例冠心病心絞痛（寒凝心脈證）患者作為研究對象，對照組50例，根據(jù)患者病情采用單硝酸異山梨酯注射液靜脈滴注治療，觀察組在西藥治療的基礎(chǔ)上配合瓜蔞薤白白酒湯，結(jié)果顯示觀察組總有效率為92.0%，而對照組為76.0%。心脈的暢通，除心陽的溫煦和推動(dòng)外，亦需心陰的涼潤和寧靜作用，心陰不足，心陽偏亢，虛火內(nèi)灼，心洛失養(yǎng)，不榮則痛。患者常于夜間發(fā)作，癥見心胸灼痛，五心煩熱，口干咽燥，伴隨心悸失眠，盜汗、便秘，舌紅少苔或薄苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，臨床多見于圍絕經(jīng)期女性。治則宜滋補(bǔ)心陰，養(yǎng)血和絡(luò)。心主血脈，心陰不足，虛熱灼傷血分，宜在滋陰基礎(chǔ)上加入涼血散血之品，如：生地、赤芍、梔子之屬，療效顯著。李富旺[2]收集心陰不足胸痹患者112例，用自擬涼血活血湯，其藥物組成為：生地、麥冬、龜板、赤芍、丹參、生梔子、牡丹皮、生龍骨、生牡蠣，上藥1日2劑，每次取藥300 mL，連煎三劑，早、中、晚3次平均溫服，服藥2-3個(gè)療程，對胸痹癥狀緩解總有效率高達(dá)94.64%。心血運(yùn)行，亦需心氣推動(dòng)，心氣不足，鼓動(dòng)乏力，心血因虛致瘀。癥見心胸隱痛，心悸氣短，動(dòng)則加重，自汗出，神疲乏力，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)心，和絡(luò)止痛，臨床常用代表方為養(yǎng)心湯。若見舌唇紫暗，血瘀較甚者，宜配伍丹參、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀之品。姜英彬[3]收集病例65例，其中養(yǎng)心湯組35例，復(fù)方丹參滴丸組（對照組）30例，均確診為冠心病，治療組總有效率94.3%，和對照組比較差異有顯著性（P<0.05）。

2 從肝論治

肝主疏泄，即肝氣疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行暢通無阻。王冰注《素問·五臟生成篇》“肝藏血、心行之”。心主行血，為一身血液運(yùn)行的樞紐，肝藏血，為貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的重要臟器。肝臟的疏泄有度，有利于心血的正常運(yùn)行。在五行學(xué)說中，肝屬木，心屬火，肝為心之母，心為肝之子，肝病則母病及子，心病則子病及母。情志抑郁，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)失調(diào)暢，氣滯則心肝血瘀，痹阻心胸，心脈不和，發(fā)為胸痹。于志強(qiáng)[4]醫(yī)師于1988年3月至1989年3月選取其院內(nèi)心內(nèi)科門診及病房，通過對400例胸痹心痛患者病因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中有情志因素者288例，占比72%，因怒者182例，占比63.2%?，F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示[5]，長期惱怒，憂思，以及精神緊張可致高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)紊亂，引起垂體—交感—腎上腺系統(tǒng)調(diào)控異常，兒茶酚胺分泌量明顯升高，引起血液系統(tǒng)高凝傾向，血小板聚集增加，另外，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)紊亂，使交感特異性通路調(diào)節(jié)異常，引起血管運(yùn)動(dòng)功能紊亂，血管緊張性增高，微循環(huán)嚴(yán)重障礙，心肌缺血缺氧導(dǎo)致心痛。臨床可見心胸脹痛，時(shí)時(shí)欲太息，情志不遂時(shí)誘發(fā)或加重，噯氣或矢氣后得舒。舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，脈弦細(xì)。臨床治以疏肝解郁配伍活血化瘀之品，代表方為柴胡疏肝散加減。若肝郁日久化熱者，宜加入丹皮、山梔子、黃連之品，兼見大便不通，酌加生大黃;兼頭暈等肝陽上擾，可加天麻、鉤藤等平肝熄風(fēng)之品;伴隨肝氣乘脾，出現(xiàn)脘腹脹滿、食少納呆、便溏，宜配伍健脾運(yùn)脾之藥，如：茯苓、黨參、白術(shù)等。何建紅[6]隨機(jī)選取其院內(nèi)中醫(yī)門診治療的86例氣滯心胸患者，對照組43例，口服常規(guī)西藥，實(shí)驗(yàn)組43例，在西藥基礎(chǔ)上以柴胡舒肝散加味進(jìn)行治療，2組療程為60天，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組癥狀緩解總有效率為93.02%，明顯高于對照組76.74%。

3 從肺論治

心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之氣，血液的正常運(yùn)行依賴于心氣的推動(dòng)，賴于肺氣的輔助，宗氣貫心脈而司呼吸，若肺氣不足，行血無力，可致心血瘀阻，發(fā)為胸痹;肺以其氣的宣發(fā)和肅降輸布水液，故曰：肺主行水。外邪襲肺，肺失宣發(fā)，水液向上向外輸布失常;肺失肅降，水液不能向下輸布其他臟腑;均可導(dǎo)致脾氣散精于肺的水液無法正常布散，聚于胸中，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。《靈樞·本臟》最早論述了肺和胸痹的關(guān)系：“肺大而多飲，善病胸痹”。臨床多見胸悶短氣，咳嗽無力，或痰多，動(dòng)則加重，咳泡沫痰等左心衰竭癥狀。邵念方教授[7]認(rèn)為，胸痹之病，本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀。病位在心，涉及肺、肝、腎、脾等臟，尤以肺關(guān)系密切。其自擬方益氣保丹飲治療心肺氣虛型胸痹，以黃芪、黨參補(bǔ)益心肺之氣，麥冬補(bǔ)益心肺之陰，氣屬陽，以陰中求陽，酸棗仁養(yǎng)心安神，丹參、檀香、砂仁行氣活血，前胡、瓜蔞化痰開胸，炙甘草調(diào)和諸藥，兼補(bǔ)中益氣，培土生金。

筆者認(rèn)為，若因感受外邪而加重者，宜加入麻黃、杏仁等解表宣肺之品;若咳甚，喘憋不能平臥者，宜加入葶藶子、樸硝等瀉肺行水之屬;值得注意的是，臨床上肺心病患者多為久病，正氣虧虛，瀉肺行水之品較峻猛，宜酌量使用。

4 從脾胃論治

脾為“后天之本”，主運(yùn)化，將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液，并將其吸收轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑。經(jīng)云：脾與胃以膜相連……脾為胃行其津液者也。脾胃為人體“氣血生化之源”，若飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，或勞倦適度，致脾胃損傷，水谷精微無以化生;或水濕停聚，聚濕生痰飲?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：脾足太陰之脈，其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中。心雖位居上焦，脾位居中焦，但其通過經(jīng)筋、脈絡(luò)緊密相連，相互影響。心屬火，脾屬土，屬母子關(guān)系，脾并及心，子病及母。水谷精微無以化生，氣血虧虛，無以上奉于心，則心脈不充，脈道滯澀，久則因虛致瘀，不榮則痛，發(fā)為胸痹，臨床可見心胸隱痛，按之痛減，氣短乏力、納差，舌淡苔白，脈細(xì)澀無力;若脾失健運(yùn)，聚濕生痰飲，痰濁痹阻心脈者，可見心胸悶痛，納呆，痰多，大便溏，苔白膩，脈弦滑。治宜健脾益氣，活血化瘀，四君子湯為基礎(chǔ)方，隨證加減。劉美華[8]醫(yī)師抽樣選取其門診病人64例，對照組32例，采用口服單硝酸異山梨酯片，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服其自擬方四君子湯合桃紅四物湯化裁，藥物組成為：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，砂仁6 g，丹參12 g，桃仁12 g，紅花6 g，川芎9 g，降香10 g，枳殼12 g，其中，血脂高者加山楂、何首烏;血壓高者加決明子、鉤藤;肥胖者加海藻、澤瀉;便秘者加火麻仁;夜寐欠安者加酸棗仁、五味子;心悸者加龍齒、茯神;汗出肢冷者加桂枝、附子;每日1劑。療程結(jié)束后，治療組癥狀緩解總有效率90.62%、對照組為68.75%，療效顯著（P<0.05）。

5 從腎論治

《靈樞·經(jīng)脈》云：腎足少陰之脈，其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中。心居上焦屬陽，在五行中屬火;腎居下焦屬陰，在五行中屬水。心火下降于腎，腎水不寒;腎水上濟(jì)于心，心火不亢。心為君火，腎為相火，《素問·五臟生成篇》云：相火之下，水氣承之;君火之下，陰精承之。心腎兩臟的功能通過經(jīng)絡(luò)相互關(guān)聯(lián)，相互制約。腎藏先天之精，主生殖，為人體生命的本原。因此，人體的生、長、壯、老、已取決于腎精及腎氣的盛衰。唐·孫思邈《備急千金方》云：人年五十以上，陽氣日衰，損與日增，心力減退。因此，胸痹的發(fā)生和機(jī)體衰老，即腎精不足密切相關(guān)。國醫(yī)大師劉志明教授[9]認(rèn)為，冠心病患者存在不同程度的腎元匱乏，冠心病的發(fā)生，應(yīng)以正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，正虛責(zé)于患者年老，正氣虧虛，五臟虛損，氣血陰陽俱不足，但以腎元匱乏為要。認(rèn)為胸痹發(fā)生腎虛為本，血瘀為標(biāo)。王常普[10]取30例冠心病患者，予六味地黃丸加減，配合單硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片，15天為1個(gè)療程，2個(gè)療程后，患者癥狀緩解總有效率高達(dá)93.3%，故以腎論治胸痹心痛，臨床療效顯著。

6 結(jié)語

中醫(yī)藥的發(fā)展對胸痹心痛的治療雖取得了很大成效，但對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠心病的治療依然處于輔助地位，不可代替西醫(yī)西藥的治療手段。急則治其標(biāo)，緩則治其本，在心血管疾病的急性期主要依靠西藥及手術(shù)介入等。在緩解期，中醫(yī)診療要四診合參，結(jié)合西醫(yī)的心電圖、心肌酶以及心臟彩超等輔助手段，辨證施治時(shí)不可拘泥于某一臟腑、病位，五臟之間相生相克，相互為病，治療時(shí)要兼顧他臟;病機(jī)多虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，故要充分辨證，選擇適宜的理法方藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]王炳輝.瓜蔞薤白白酒湯聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療心絞痛臨床價(jià)值分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（5）：84-86.

[2]李富旺.自擬養(yǎng)陰涼血活血湯治療心陰不足型胸痹112例療效觀察[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2006，3（17）：120.

[3]姜英彬.35例養(yǎng)心湯治療胸痹心痛臨床療效觀察[J].中外醫(yī)療，2009，9：82.

[4]于志強(qiáng).從肝論治胸痹心痛[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，4：23-24.

[5]李鳳文，須惠仁，張問渠，等.肝郁氣滯血瘀的臨床和實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)雜志，1991，10（1）：46-48.

[6]何建紅.氣滯心胸型胸痹以柴胡疏肝散加味治療的效果觀察[J].雙足與保健，2018，10：98-100.

[7]康日艷.邵念方教授益氣保丹飲治療心肺氣虛型胸痹經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，25（6）：1089-1090.

[8]劉美華.益氣健脾活血方治療胸痹臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，3（6）：206-207.

[9]劉簽興，劉如秀.國醫(yī)大師劉志明從“腎虛血瘀”論治冠心病經(jīng)驗(yàn)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2017，10（12）：1506-1508.

[10]王常普.加味六味地黃丸加減治療冠心病心絞痛30例[J].廣西中醫(yī)藥，2015，38（4）：27-28.

（收稿日期：2019-05-27）