良性小動(dòng)脈性腎硬化的病因病機(jī)及辨治探討

李宏巖 李亞男 馬曉燕

摘要：良性小動(dòng)脈性腎硬化是原發(fā)性高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病程進(jìn)展緩慢，最終引起終末期腎病。無單獨(dú)中醫(yī)疾病名稱可涵蓋此病病程及臨床表現(xiàn)。多由情緒的失調(diào)、不健康的飲食、氣血精虧、感受寒冷刺激影響其發(fā)生發(fā)展。病機(jī)主要為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，及早延緩腎臟損害。通過介紹本病中醫(yī)病因病機(jī)、分期、辨證論治及與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相切合之處。認(rèn)為濕濁、痰邪、瘀毒互結(jié)，腎絡(luò)瘀滯貫穿疾病始末。應(yīng)早期干預(yù)治療，提倡中西醫(yī)結(jié)合療法，積極控制血壓及其他加重腎臟損害因素。

關(guān)鍵詞：良性小動(dòng)脈性腎硬化;病因病機(jī);分期;辨證論治

中圖分類號(hào)：R256.5?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）09-0015-04

腎小動(dòng)脈硬化癥是由于高血壓等疾病引起腎小動(dòng)脈血管發(fā)生病變，有效腎單位受損，逐漸出現(xiàn)腎功能不全的一類疾病。根據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度、疾病的進(jìn)展、腎血管病變，臨床可分為良性小動(dòng)脈性腎硬化與惡性小動(dòng)脈性腎硬化。惡性小動(dòng)脈性腎硬化多見于原發(fā)性高血壓不能有效控制血壓，病情發(fā)展迅速，腎功能急劇下降，預(yù)后不良。良性小動(dòng)脈性腎硬化又稱良性腎硬化，與原發(fā)性高血壓密切相關(guān)，多由于長期高血壓或年老，導(dǎo)致腎小動(dòng)脈老化，引起腎缺血，腎小球和腎小管功能受損，有效腎單位數(shù)減少，腎小球?yàn)V過率逐漸下降。良性腎硬化預(yù)后較為良好，較為常見。從2000年以來腎小動(dòng)脈硬化癥已成為引起終末期腎病的第二病因（8.7%）[1]。中國良性腎硬化癥分別占ESRD患者腹膜透析和血液透析病因的第二位（14.8%）[2]和第三位（9%）。所以應(yīng)更加重視良性腎硬化癥的病因、病機(jī)、病情，早期干預(yù)治療，延緩疾病進(jìn)展。良性腎硬化癥沒有相應(yīng)的中醫(yī)疾病名稱，但可被“眩暈，腰痛，水腫，虛勞，關(guān)格”等病所涵蓋。

1 病因病機(jī)

本病以眩暈、水腫、腰痛、虛勞為主要臨床表現(xiàn)，因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、氣血精虧、感受寒邪導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)所致，不同病程的臨床表現(xiàn)可見于中醫(yī)不同的病癥之中。

1.1 陰虛陽亢是腎硬化形成的基礎(chǔ) 肝本屬體陰卻以陽用，調(diào)暢全身氣機(jī)，不喜遏郁。若情志抑郁或暴怒或久郁化火，則肝陰耗傷，無以制陽，則肝陽上亢擾清竅。正如《頤養(yǎng)診要》中記載：“七情傷人，憂慮最深，惱怒最烈”。肝以血為體，腎以精為用，肝腎同源而精血互化。所以肝陰耗傷，子盜母氣，以致腎水受損，陰虛陽亢。所以有“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”之說。同時(shí)久病入絡(luò)，腎絡(luò)瘀滯，氣化失司，不分清濁則易出現(xiàn)少尿、水腫或尿頻、精微不固。如今，隨著快節(jié)奏的生活，現(xiàn)代人生活壓力增加，易焦慮、緊張。研究表明：焦慮、緊張、高壓力生活方式等會(huì)引起自主神經(jīng)功能紊亂，增加血液中如兒茶酚胺等物質(zhì)的分泌[3]，導(dǎo)致小動(dòng)脈痙攣、血壓升高。同時(shí)Rozanski等[4]也認(rèn)為，焦慮、抑郁等會(huì)增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性。從而引起血管收縮，脂質(zhì)代謝異常，血液動(dòng)力學(xué)異常以及腎血流量減少，加快腎小球硬化及腎功能受損。

1.2 濕邪易腎參與腎硬化的發(fā)展 酸為肝本味，咸為腎本味，甘為脾本味。《素問·生氣通天論》中有云“陰之所傷，本在五味;陰之五宮，傷在五味”。所以五味入五臟，過則傷其臟。脾為后天之本，化生氣血以養(yǎng)周身。如《素問·平人氣象論篇》記載：“人以脾胃為本，蓋人受水谷之氣以生”。故若過食膏粱厚味，飲酒無節(jié)制，寒溫不適當(dāng)，則脾胃損傷。脾虛則失健運(yùn)，物不正化，則濕濁、痰邪內(nèi)生，痰濕中阻則清陽不升，故云“無痰不作眩”。氣血不足，清竅失養(yǎng);陰血虧虛，土不榮木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故發(fā)為眩暈。此外《靈樞·百病始生》曰：“濁濕傷下”，五臟腎居下焦，故有“濕邪易腎”之說。同時(shí)脾土虧虛則先天失于充養(yǎng)，累及腎水，形成脾腎兩虛?！夺t(yī)學(xué)纂要》中提出“夫痰即水也。其本在腎，其標(biāo)在脾”;亦有“諸濕腫滿皆屬于脾”;而《本草綱目》指出“鹽之氣味咸腥，咸走血，多食則脈凝泣而變色”，同時(shí)“咸走腎，過多則腎不能勝而受傷”，所以過食鹽則津停成痰血滯為瘀，腎絡(luò)瘀滯，氣化失司，水濕停留，水腫乃成。故可見脾腎受損，易引起眩暈、水腫或脾虛失統(tǒng)攝，腎失分清濁，精微外泄，尿中蛋白增多。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：脾虛痰濕內(nèi)生易表現(xiàn)為高血壓、血脂紊亂、糖調(diào)節(jié)受損[5]。同時(shí)高血脂會(huì)使AngⅡ濃度增加，增強(qiáng)血管緊張素Ⅱ受體反應(yīng)性，影響血壓[6]。并且血管緊張素Ⅱ可引起系膜細(xì)胞增生，產(chǎn)生TGF-β。TGF-β可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)形成及沉積，并抑制其降解，使系膜區(qū)聚集大量細(xì)胞外基質(zhì)，從而導(dǎo)致腎小球硬化，被認(rèn)為是促腎臟纖維化的主要物質(zhì)[7]，同時(shí)TGF-β還可引起腎小管上皮細(xì)胞分化為α-平滑肌肌動(dòng)蛋白陽性的肌成纖維細(xì)胞，使腎間質(zhì)纖維化[8]。高血脂又可增加腎小球毛細(xì)血管通透性、LDL濾出，系膜細(xì)胞表面存在LDL及VLDL受體，脂質(zhì)與相對(duì)應(yīng)受體結(jié)合沉積于腎小球內(nèi);吞噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后形成泡沫細(xì)胞，又分泌各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，加重脂質(zhì)沉積[9]，從而加速腎小球硬化。

1.3 氣血精虧是腎硬化形成的關(guān)鍵 腎為水火之宅，藏精于內(nèi)。素有“年四十，而陰氣自半”之說，所以年老天癸漸竭，真陰真陽漸衰?！鹅`樞·海論》中有云：“髓海不足…脛酸眩冒”，以及《景岳全書·眩運(yùn)》中記載：“無虛不能作?！?。故腎精虧虛，則髓液生成不足，髓?？仗?，發(fā)為眩暈。或房勞無度耗傷腎精，如《靈樞·海論》中記載：“房事太過…陰精虧耗，…髓海失養(yǎng)…發(fā)生眩暈。”或久病體弱，氣血失于濡養(yǎng)腦竅。或稟賦腎精不足。故無論是年老精虧、房勞傷腎、氣血耗傷、稟賦腎虛，均可歸結(jié)為氣血精虧。氣血精虧，陰精不足，以致土不榮木，水不涵木，則肝陽上亢擾清竅。同時(shí)臨床及研究表明年老與原發(fā)性高血壓、血管老化密切相關(guān)[10]，衰老常伴有成骨細(xì)胞基因表達(dá)增強(qiáng)，血管平滑肌內(nèi)存在Ⅱ型膠原蛋白骨樣底物，同時(shí)激活堿性磷酸酶促進(jìn)血管平滑肌老化[11]。血管老化伴隨信號(hào)傳導(dǎo)異常，如磷脂酶C激活，引起三磷酸肌醇和甘油二脂生成，引起鈣離子內(nèi)流，加強(qiáng)血管收縮[12]。最終形成以脈壓增大為特征的高血壓，而腎臟早期損害與脈壓相關(guān)性較大[13]。炎性因子（AngⅡ、MMP、白介素-6等）隨老化增加，可引起血液及炎性細(xì)胞流變學(xué)[12]。中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞促進(jìn)炎性因子分泌，老化血管氧化應(yīng)激反應(yīng)，血管結(jié)構(gòu)及功能改變，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞與腎小球?yàn)V過率下降明顯相關(guān)[12]。流行病學(xué)已證實(shí)，原發(fā)性高血壓是一種遺傳性疾病，并且稟賦腎虛與其易患體質(zhì)形成有關(guān)[14]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)醛固酮合酶基因-344C/T多態(tài)性與腎硬化早期發(fā)展有關(guān)，導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展主要依賴于血壓的改變[15]，MYH9蛋白在足細(xì)胞上表達(dá)，其多個(gè)單核苷酸多態(tài)性與腎小動(dòng)脈硬化發(fā)生腎衰竭相關(guān)[16]。近年針對(duì)mi RNA的研究發(fā)現(xiàn)：mi R NA429、mi RNA200a、mi RNA200b等在腎小動(dòng)脈硬化癥患者腎組織中含量較高，且其水平上升與腎硬化程度正相關(guān)，考慮其在此病中調(diào)控作用，導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化及腎功能減退[17]。長期房事無度，易引起植物神經(jīng)功能紊亂，體內(nèi)激素分泌失衡，易出現(xiàn)焦慮、失眠、血壓升高，加重腎小球內(nèi)三高狀態(tài)，加速腎硬化進(jìn)展。

1.4 寒邪犯本是腎硬化加重的因素 腎屬水且四季相應(yīng)于冬，而冬季寒氣當(dāng)令，所以冬季的寒邪更易傷腎?！恶T氏錦囊秘錄》中記載：“足于精者，百病不生;窮于精者，萬邪蜂起”，因此腎中精氣不足，則抵抗外邪的能力就會(huì)減弱，易感受邪氣侵襲。亦有“寒邪犯本”之說，“本”指“腎”，且“王好古”認(rèn)為“寒邪犯本”的前提為腎氣虛寒?！端貑枴づe痛論篇》有云：“經(jīng)脈流行不止，寒氣入經(jīng)而稽遲”，且“寒性收引”，“寒主凝泣”，故寒邪入內(nèi)，則氣血凝滯，脈道收縮，腎絡(luò)瘀滯加重。研究顯示冬季寒冷刺激導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，血液中去甲腎上腺素等濃度明顯增加[18]，且環(huán)境溫度對(duì)內(nèi)皮功能的影響也可使血壓升高[19]。故寒冷易導(dǎo)致血壓波動(dòng)變化，增加腎小球囊內(nèi)壓，加速腎小動(dòng)脈病變及腎硬化。

西醫(yī)則認(rèn)為：病理上入球小動(dòng)脈玻璃樣變與小葉間動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚常是良性腎硬化癥最早表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制可能為：血流動(dòng)力學(xué)改變;RAAS系統(tǒng)的激活;醛固酮合酶基因-344C/T多態(tài)性以及MYH9蛋白在足細(xì)胞上表達(dá)等遺傳基因有關(guān);微小RNA的調(diào)控作用;CD40的作用;近期研究鐵因誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，參與腎硬化的病理過程;其他如出生時(shí)低體重、種族、糖尿病、胰島素抵抗、是否有潛在腎病、吸煙、飲酒等均可對(duì)良性腎硬化癥產(chǎn)生影響。

2 分期及辨證論治

2.1 良性腎硬化癥的分期 王濟(jì)生等[20]，將良性腎硬化癥分3期：1期：微量白蛋白尿期;2期：臨床蛋白尿期;3期：腎功能不全期。而秦建國主任根據(jù)腎硬化癥發(fā)病機(jī)制，根據(jù)中西醫(yī)不同臨床特點(diǎn)，將其分為3期：Ⅰ期：腎早期損害指標(biāo)異常，但SCr正常;Ⅱ期：SCr≤177μmol/L，即慢性腎功能不全代償期;Ⅲ期：SCr>177μmol/L，即包括慢性腎功能不全失代償期、衰竭期及尿毒癥期[21]。

2.2 良性腎硬化癥的辨證論治 根據(jù)秦建國主任分期，從中醫(yī)角度進(jìn)行辨證論治。Ⅰ期、Ⅱ期：證型為陰虛陽亢;脾腎氣陰兩虛;痰濕中阻;濕瘀交阻。Ⅲ期：脾腎陽虛，濕毒內(nèi)蘊(yùn);肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);腎陽衰敗，毒擾心神。腎絡(luò)瘀滯從始至終貫穿3期。陰虛陽亢常表現(xiàn)為：頭暈或脹痛，耳鳴，或腰酸膝軟，口苦，五心煩熱，易怒，大便調(diào)或干結(jié)，尿少色赤，舌紅苔薄白或黃，脈弦細(xì)或數(shù)。脾腎氣陰兩虛常表現(xiàn)為：精神疲倦，腰酸痛膝軟無力，納少，口中味淡或有咸味，眼瞼或肢體浮腫，尿頻或短赤，大便調(diào)或秘結(jié)，舌紅少苔，脈沉細(xì)或弱。痰濕中阻常表現(xiàn)為：頭暈，重如昏蒙，神疲，納少，或胸悶，嘔吐痰涎，舌淡苔白或膩，脈濡或滑。濕瘀交阻常表現(xiàn)為：面色暗淡無華，或肌膚甲錯(cuò)，腰酸或刺痛膝軟，或眼瞼或肢體浮腫，舌紫黯或有瘀斑，苔白或黃膩，脈澀。久病則陰損及陽，陰虛而風(fēng)動(dòng)，濁毒壅盛。故良性腎硬化癥發(fā)展致后期常表現(xiàn)為脾腎陽虛，濕毒內(nèi)蘊(yùn);肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);腎陽衰敗，毒擾心神。

3 小結(jié)

綜上所述，良性腎硬化癥，累及臟腑主要為肝脾腎，最后心肺。腎臟受損為關(guān)鍵。病機(jī)主要為肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)，以陰虛陽亢及痰濕瘀血阻絡(luò)為重點(diǎn)。同時(shí)腎絡(luò)具有“易滯易瘀，易入難出，易積成形”[22]特點(diǎn)，所以腎絡(luò)瘀滯從始至終貫穿良性腎硬化癥3期。治療側(cè)重應(yīng)在Ⅰ，Ⅱ期，及早干預(yù)治療，扭轉(zhuǎn)或延緩疾病進(jìn)展，降低終末期腎病發(fā)生率。治療上西醫(yī)以降壓為主、輔以控制血脂、抑制免疫炎癥反應(yīng)等;中醫(yī)以滋陰潛陽、健脾補(bǔ)腎、祛濕化濁、活血通絡(luò)為主。由于腎絡(luò)瘀滯始終存在，故尤其重視活血化瘀之法[23]。

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（收稿日期：2019-04-15）