捆綁式反穿刺法食管空腸吻合技術在腹腔鏡胃癌根治術中的應用

李勝，楊文光，樊林

（1.甘肅省金昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院 普外二科，甘肅 金昌 737100；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安710061）

從腹腔鏡角度考慮，全胃切除術后首推食管空腸Roux-en-Y吻合[1-2]。全腹腔鏡下使用圓形吻合器行食管空腸端側吻合難度較大，主要技術難點在于：⑴ 吻合器抵釘座的置入[3-4]；⑵ 空腸內(nèi)植入吻合器中心桿后放入腹腔時造成空間狹小，視野受限，且易出現(xiàn)吻合器脫出空腸，導致二次損傷[5]。目前臨床中常用的吻合器抵釘座置入方法有荷包鉗法、經(jīng)口置入抵釘座裝置（OrVilTM）法[6]和反穿刺法[7]。筆者在對各種方法研究后最終采取了反穿刺法，并將其改良創(chuàng)新，采用捆綁式反穿刺法行全胃切除術，并取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省金昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院2014年6月—2018年6月收治的行腹腔鏡根治性全胃切除術的92例患者資料，其中46例采用捆綁式反穿刺法進行食管-空腸吻合（觀察組），46例采用荷包鉗法進行食管-空腸吻合（對照組）。兩組患者中，高分化癌35例（38.0%）；中低分化癌52例（56.5%）；印戒細胞癌5例（5.5%）。觀察組：女15例，男31例；最小年齡38歲，最大年齡77歲，平均年齡（55.62±12.11）歲；平均病程為（3.68±2.41）年。對照組：女18例，男28例；最小年齡33歲，最大年齡78歲，平均年齡（56.71±13.24）歲；平均病程為（3.88±2.19）年。

納入標準：⑴ 術前胃鏡及病理明確診斷為近端胃癌；⑵ 兩組均無因腫瘤轉移無法切除者；⑶ 術前常規(guī)檢查（血液檢測、影像學檢查等），如出現(xiàn)異常，相關科室會診，積極治療后檢查指標恢復至正常手術耐受范圍；⑷ 兩組患者術中均采用腹腔鏡輔助下手術治療，行根治性全胃切除術，無中轉開腹者，術后亦證實胃癌；⑸ 兩組均在腹腔鏡輔助下完成操作，無中轉開腹病例。排除標準：⑴ 術前檢查伴有嚴重的心肺等內(nèi)科疾病，不能耐受麻醉及手術；⑵ 術前經(jīng)臨床影像學檢查，排除遠處轉移、主要血管受累及腹膜后多發(fā)淋巴結轉移等；⑶ 術中探查發(fā)現(xiàn)腹膜轉移者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備術前禁食10～12 h、禁水4～6 h，術前1 d予以新斯的明促進胃腸排空，術前常規(guī)留置胃管、尿管，術前給予患者抗生素應用，捆綁式反穿刺組及荷包鉗組全在靜脈全身麻醉狀態(tài)下配合氣管內(nèi)插管進行。

1.2.2 腹腔鏡胃癌根治術兩組均在腹腔鏡下完成游離及淋巴結清掃操作：全麻成功后取平臥頭高足低位分腿位[8]，常規(guī)消毒術野，鋪無菌巾單。先於臍孔下緣取1 cm皮膚切口，經(jīng)切口置入12 mm腹腔Trocar 1枚，接氣腹機，建立人工氣腹，至腹內(nèi)壓力達 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[9]，經(jīng)Trocar放入腹腔鏡鏡頭，檢查腹腔對沖部位無損傷，然后分別于左上腹部及右上腹部置入5 、12 、5 、10 mm Trocar[10]。放入腹腔鏡器械；探查腹腔，探查肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結腸、小腸系膜根部、腹壁及盆腔等無明顯轉移結節(jié)；腹段食管未見異常；腫瘤位于近端胃，腹腔鏡下行腹腔鏡下根治性全胃切除術。依次清掃1～12組淋巴結[11]。

1.2.3 捆綁式反穿刺法行食管-空腸吻合⑴ 技術改良方法：使用捆綁式反穿刺法食管空腸吻合技術，先將4-0可吸收縫線穿過圓形吻合器抵釘座尖端的小孔，線尾打結固定，縫針留取備用。選取的患者均系近端胃癌患者，于腹腔鏡下完成常規(guī)游離及清掃操作，考慮手術的無瘤原則，常規(guī)于腹腔鏡下使用10號絲線將食管下段腫瘤上方結扎封閉，牽拉食管以獲得更大的切緣，且在腔鏡下吻合，避免了切除腫瘤后造成食管回縮入胸腔而造成的困難。然后于結扎線上方2 cm食管前壁做一長約2 cm的橫切口，經(jīng)此切口將帶牽引線的抵釘座整體送入下端食管腔內(nèi)。隨后在切口上方1 cm處縫針反向穿出食管前壁并抽緊牽引線，直線切割閉合器在牽引線下方閉合食管殘端，然后牽拉牽引線露出抵釘座。在上腹正中切小口（3～5 cm）取出標本，同時將管型吻合器置入要做吻合的空腸內(nèi)，并用自制的帶牽引線的橡皮筋（帶牽引線橡皮筋制作方法：取無菌手套腕側橡皮圈1根，每間隔約1 cm打結，留取線尾約0.5 cm，共約留取牽引線15根）將空腸和吻合器捆綁固定，以減少放入腹腔時造成空間狹小、視野受限，避免出現(xiàn)吻合器脫出空腸的副損傷，然后與食管進行吻合，最后剪除橡皮筋，完成食管-空腸吻合。⑵ 手術方法：腹腔鏡下使用10號絲線于食管下段結扎封閉食管，然后取上腹部正中切口約4 cm，依次切開皮膚及皮下組織，進入腹腔，切口放置手套封閉器[12]，鏡下切開距食管下段結扎線上2 cm處食管前壁，置入帶牽引線的圓形吻合器抵釘座，并從食管下端前壁縫出牽引線，靠牽引線處用Endo-GIA閉合離斷食管，將大網(wǎng)膜、胃結腸韌帶、肝胃韌帶、切除的胃及相應淋巴結一并取出。牽拉牽引線露出抵釘座，準備行Roux-en-Y空腸食管吻合術，找到距屈氏韌帶15 cm處的空腸，超聲刀離斷系膜血管，用Endo-GIA閉合離斷空腸，遠端側置入吻合器，然后使用自制的帶牽引線（約0.5 cm）的橡皮筋予以捆綁固定，與食管行端側吻合，牽拉牽引線剪除橡皮筋，閉合空腸殘端，于此吻合口向下60 cm處空腸與近端空腸側側吻合；檢查吻合口及閉合口可靠，檢查術野清晰無活動行出血，放置胃管超過Rouxen-Y腸腸吻合口下10 cm，用溫蒸餾水沖洗腹腔。于脾窩、食管-空腸吻合口處放置腹腔引流管，放出CO2氣體，各穿刺孔及上腹部正中切口分層關閉（圖1）。

1.2.4 荷包鉗法食管-空腸吻合腹腔鏡下完成游離及閉合器切斷十二指腸（手術過程同上），充分游離食管下端，取劍突下約8 cm正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，進入腹腔，切口放置切口保護圈，在食管預切斷水平放置荷包鉗，然后夾閉切斷食管，將大網(wǎng)膜、胃結腸韌帶、肝胃韌帶、切除的胃及相應淋巴結一并取出，置入抵釘座予以固定。準備行Roux-en-Y空腸食管吻合術，找到距屈氏韌帶15 cm處的空腸，超聲刀離斷系膜血管，用Endo-GIA閉合離斷空腸，遠端側置入吻合器與食管行端側吻合，閉合空腸殘端，于此吻合口下60 cm處空腸與近端空腸側側吻合。檢查吻合口及閉合口可靠，檢查術野清晰無活動行出血，放置胃管超過Roux-en-Y腸腸吻合口下10 cm，用溫蒸餾水沖洗腹腔。于脾窩、食管-空腸吻合口處放置腹腔引流管，放出CO2氣體，各穿刺孔及上腹部正中切口分層關閉。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者圍手術期情況、手術時間、切口長度、食管近切緣長度、自抵釘座置入至食管空腸吻合完成時間、術中出血量、住院時間、腸道首次排氣時間以及術后吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、吻合口狹窄、復發(fā)率等發(fā)生情況。

圖1 捆綁式反穿刺法行食管-空腸吻合相關圖片 A：抵釘座及橡皮筋；B：結扎封閉食管；C：鏡下切開食管下段；D：置入吻合器抵釘座；E：縫出抵釘座牽引線；F：閉合離斷食管；G：牽出抵釘座；H：橡皮筋捆綁固定空腸；I：食管-空腸端側吻合；J：剪除橡皮筋；K：吻合口；L：術后標本；M：術后腹壁切口Figure 1 The relevant pictures of tied reverse puncture esophagojejunostomy A: The nail anvil and rubber band; B: Ligation and closure of the esophagus; C: Laparoscopic incision of the lower esophagus; D: Insertion of the nail anvil; E: Exposure of the pull wire of the pull wire; F: Closure and division of the esophagus; G: Pulling out the nail anvil; H: Tying and fixing the jejunum with the rubber band;I: End-to-side anastomosis between the esophagus and the jejunum; J: Cutting and removing the rubber band; K: The anastomotic stoma; L: The resected specimen; M: View of and abdominal wall after operation

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況

全部患者均順利完成手術。兩組手術指標比較顯示，觀察組手術時間短于對照組、術中出血量少于對照組、自抵釘座置入至食管空腸吻合完成時間短于對照組、食管近切緣長度（測量方法：食管斷端距腫瘤上緣距離）大于對照組、切口長度短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術相關指標比較（n=46，±s）Table 1 Comparison of the surgical variables between the two groups (n=46,±s)

表1 兩組手術相關指標比較（n=46，±s）Table 1 Comparison of the surgical variables between the two groups (n=46,±s)

指標 觀察組 對照組 t P手術時間（min） 196.2±22.4 229.2±27.0 2.363 6 0.021 1術中出血量（mL） 56.18±22.43 83.26±15.06 0.215 9 0.032 2食管近切緣長度（cm） 3.78±0.56 2.42±0.42 11.327 8 0.000 3自抵釘座置入至食管空腸吻合完成時間（min） 19.2±2.4 32.1±3.2 4.893 9 0.000 0手術切口（cm） 4.89±1.23 9.08±2.28 3.908 8 0.002 2

2.2 兩組患者手術恢復及術后并發(fā)癥情況

兩組腸道首次排氣時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組吻合口出血、切口感染、吻合口狹窄發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組無吻合口瘺發(fā)生，對照組發(fā)生2例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術恢復及并發(fā)癥情況比較（n=46）Table 2 Comparison of the postoperative recovery and complications between the two group (n=46)

2.3 術后隨訪情況

兩組均隨訪6～30個月，隨訪期觀察組未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，對照組復發(fā)2例。

3 討 論

胃癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的地域分布差異，在西北部以及東部沿海地區(qū)明顯較高，在我國的癌癥發(fā)病率中，胃癌的發(fā)病率高，且近年來仍有上升勢頭[13-14]。胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的第3位，占消化道惡性腫瘤的首位。全球每年因胃癌死亡約50萬，中國占35%[15-16]。可見胃癌是威脅人類健康的一種常見病，嚴重危害人類的身體健康，給患者本人、家庭和社會帶來痛苦和災難。在胃癌的治療方面，微創(chuàng)外科被用于治療的每個階段[17]，而且可以完成絕大部分傳統(tǒng)外科手術可以完成的操作[18]。胃癌微創(chuàng)治療有以下優(yōu)勢：⑴ 創(chuàng)傷小，只要在體表開非常小切口或不需切口，恢復快。⑵ 局部療效確切。⑶ 對早期腫瘤可起到根治作用，晚期可達到減瘤等姑息治療目的。⑷ 定位準確，選擇性好，能最大限度地保護正常組織器官功能。由于具有以上諸多優(yōu)勢，微創(chuàng)治療已成為胃癌治療中不可缺少的重要內(nèi)容[19-20]。

近年來，腹腔鏡胃癌根治術在胃癌外科治療中的運用越來越深入廣泛，但目前腹腔鏡根治性全胃切除術還存在著許多問題，首先，需通過較長（8～10 cm）的腹壁輔助切口，用來獲取標本及在直視條件下放置吻合器所需的釘座; 其次，腹腔鏡下食管-空腸吻合術多數(shù)都需要在食管殘端置入抵釘座，因其位置較深，一直以來都是此類手術的難點[21]，對于越來越多的肥胖患者而言操作更加困難，而且牽拉食管時易導致不必要的損傷。

筆者在早期腹腔鏡近端胃切除手術中，既采用上腹部輔助切口，在拉鉤暴露下切斷食管，通過荷包鉗放入吻合器釘座，完成食管-空腸吻合。遇到肥胖、桶狀胸、肝左外葉肥大或食管下段受侵需要較高食管切斷平面的患者，這樣的操作往往變得非常困難，需要延長腹部切口才能完成，甚至出現(xiàn)切除腫瘤后食管回縮胸腔而進一步開胸完成食管-空腸吻合的情況。而較長的腹部切口已經(jīng)失去微創(chuàng)手術的意義。同時在這樣狹小的空間內(nèi)置入吻合器抵釘座，過度的食管牽拉可能也伴隨食管下端縱向撕裂，或者出現(xiàn)切緣不足的情況。在本研究中，采用荷包鉗法食管空腸吻合過程中，既出現(xiàn)吻合口瘺3例，結合患者術前相關檢查腫瘤已侵犯齒狀線，分析吻合口瘺原因可能為荷包鉗法手工縫合加強不完全，或術中高平面切斷食管而過度牽拉食管導致食管下端縱向裂。同時，在本研究中，術后半年常規(guī)復查胃鏡時發(fā)現(xiàn)荷包鉗組吻合口腫瘤復發(fā)2例，結合術中行冷凍病檢明確切緣為陰性，分析其原因考慮術中食管近切緣長度不足。

2009年日本學者報道應用一種新的腹腔內(nèi)放置吻合器抵釘座的方法在腹腔鏡輔助下行全胃切除術，將其定義為反穿刺技術（reverse puncture device）[22]。該法棄用了相對復雜的荷包吻合[23]，先被應用于腹腔鏡輔助全胃切除術中，后被推廣至全腹腔鏡手術[24]，但其主要技術難點在于：⑴ 吻合器抵釘座的置入；⑵ 空腸內(nèi)植入吻合器中心桿后放入腹腔時造成空間狹小，視野受限，易出現(xiàn)吻合器脫出空腸，導致二次損傷。

筆者在反穿刺法手術基礎上進一步對比改良，于腹腔鏡下完成常規(guī)游離及清掃操作。在本研究中，反穿刺法術后未出現(xiàn)吻合口瘺，于荷包鉗法相比較，其原因考慮為反穿刺法用腔內(nèi)直線切割吻合器夾閉并穩(wěn)住食管后離斷食管，然后扯動牽引線將抵釘座內(nèi)芯引出，保證了抵釘座放置過程中食管的穩(wěn)定性，避免食管受力不均勻及過度牽拉食管導致食管下端縱向裂；術后半年及術后1年常規(guī)復查胃鏡后，均未出現(xiàn)吻合口瘺及吻合口復發(fā)情況，與荷包鉗組相對比發(fā)現(xiàn)反穿刺法因在腔鏡直視下切開食管，且切開食管前已使用絲線結扎封閉腫瘤，牽拉食管能獲得更大切緣，觀察組食管近切緣長度明顯大于對照組。且術后吻合時即使食管縮回胸腔，在腔鏡直視下操作，也能很容易將抵釘座牽拉出胸腔，而避免了輔助切口造成的空間狹小、吻合困難，以及術后需進一步手工縫合加強的情況。筆者在早期的吻合過程中易出現(xiàn)吻合器脫出空腸而造成的腸壁損傷，嘗試使用縫線及彎鉗牽拉腸管以避免吻合器脫出空腸，效果均不理想，且吻合器植入空腸放入腹腔后造成空間狹小、視野受限，造成手術困難。筆者將其改良，使用橡皮筋捆綁固定，因橡皮筋短時間捆扎，不至于造成捆扎腸管血運障礙，且橡皮筋將腸管固定于吻合器后，避免腸管因重力作用的下垂，而減少放入腹腔時造成空間狹小、視野受限，然后進行吻合；但在吻合后拆除橡皮筋時出現(xiàn)困難，易損傷腸壁，因橡皮筋捆扎腸管后牽拉困難，再次予以改良，使用帶牽引線的橡皮筋將空腸和吻合器捆綁固定，牽拉牽引線后剪除橡皮筋，避免了術后拆除橡皮筋時的困難及對腸壁不必要的損傷。

通過對比分析，捆綁式反穿刺法食管空腸吻合技術在腹腔鏡根治性全胃切除術的主要優(yōu)勢：⑴ 捆綁式反穿刺法食管空腸吻合技術與傳統(tǒng)方法相比，操作方法簡單，吻合時間明顯縮短，降低了吻合口瘺的風險，同時避免了未捆綁固定狀態(tài)下吻合器容易脫出空腸造成的副損傷。與其他腔鏡下吻合方法相比，使用吻合器材少，費用明顯降低。⑵ 用帶牽引線的橡皮筋捆綁固定，取材容易，制作簡單，更容易在吻合后剪斷，降低了拆除橡皮筋的難度和可能造成的損傷。⑶ 捆綁式反穿刺法吻合技術在腹腔鏡下完成抵釘座放置和吻合，可最大程度減小腹壁輔助切口長度（3～5 cm）；⑷ 利用反穿刺技術放置抵釘座，因在腹腔鏡下操作，空間大，視野好，且在直視下切開食管壁，能獲得更大的切緣，用帶旋轉頭的切割吻合器操作更加簡便。⑸ 捆綁式反穿刺法吻合技術充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科微損傷的核心理念。

總結，捆綁式反穿刺吻合技術應用于腹腔鏡根治性全胃切除術中是安全、可行的，具有術式安全、手術時間短、術中出血少等優(yōu)點，可減小腹壁輔助切口、獲得更大的切緣、降低吻合口瘺及復發(fā)率的風險，臨床療效確切，符合微創(chuàng)治療的原則，具有一定的優(yōu)越性，值得推廣。但由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時間短，且筆者醫(yī)院近年來常規(guī)全胃手術多采用捆綁式反穿刺技術，缺乏直線切割吻合器吻合技術（側側吻合技術和Overlap[25]側側吻合技術）病例資料，還需要進一步完善并比較其與常規(guī)腹腔鏡胃癌根治術的差異來提高研究結果的科學性。