超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下激光消融治療高危位置肝癌1例

李 琚，趙齊羽，田 果，成 超，鄧 壯，蔣天安

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 浙江 杭州 310003）

目前，臨床治療肝癌首選手術(shù)切除，但肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的問題常常困擾著醫(yī)腎，針對無法耐受手術(shù)肝癌患者而言，選擇一種安全且有效的治療方式成為了重中之重。本中心成功在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對處在門靜脈矢狀部下緣的肝癌復(fù)發(fā)灶進(jìn)行激光消融，避免經(jīng)皮穿刺射頻消融等手段所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，并且效果滿意。

1 病例與資料

患者，男，64歲，因“肝癌術(shù)后5年余，末次TACE術(shù)后3月余”于2016年4月入院。2011年4月，患者在我院診斷為肝癌并行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理為中分化肝細(xì)胞肝癌，出院后定期復(fù)查均無明顯復(fù)發(fā)跡象。本次入院前，至我院復(fù)查MRI示：肝癌術(shù)后尾狀葉病灶存在活性。患者入院后完善相關(guān)檢查，肝功能相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍，AFP：3795.5ng/ml（0～20ng/ml）。排除禁忌后于2016年4月14日超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光消融術(shù)，由于病灶位置特殊，穿刺路徑無法避開左肝外葉門脈矢狀部分支及與其伴行膽管，故我中心決定選擇最為纖細(xì)的激光針為患者進(jìn)行治療。術(shù)中在超聲引導(dǎo)下將兩根激光光纖經(jīng)21G穿刺針通過左肝外葉門脈矢狀部分支與其伴行膽管進(jìn)入尾狀葉病灶中心，消融3600J，見高回聲覆蓋腫塊后停止消融，并消融針道?；颊咝g(shù)后第一天復(fù)查MRCP提示左肝管及肝總管上段腔內(nèi)異常信號灶，診斷為消融術(shù)后膽道出血。予以抗感染、止血、退黃、降血氨等對癥治療后患者肝功能逐漸恢復(fù)正常范圍。復(fù)查MRI示：肝癌術(shù)后部分病灶DWI信號增高（圖1）?？紤]到病灶位于門脈矢狀部的下緣且仍具有活性，如果再次經(jīng)皮穿刺消融，仍難以避開門脈矢狀部的分支和左肝內(nèi)膽管分支。即使激光針極為纖細(xì)，對膽管及血管的損害非常小，但考慮之前術(shù)后出現(xiàn)膽道出血并發(fā)癥，故與患者及其家屬溝通后決定于2016年4月20日行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下激光消融術(shù)，通過內(nèi)鏡可準(zhǔn)確探查到近尾狀葉處大小約3.0×2.3cm的偏高回聲占位，偏上可見原激光消融區(qū)。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下將22G穿刺針成功穿刺進(jìn)入腫塊左側(cè)，插入激光長光纖，設(shè)置功率5W，連續(xù)消融1800J。然后調(diào)整角度用同樣方式穿刺進(jìn)入腫塊右側(cè)并激光射頻，見強(qiáng)回聲彌散后停止消融。術(shù)后1天患者無明顯不適癥狀，予以出院。術(shù)后1月患者復(fù)查MRI示：肝癌術(shù)后尾狀葉病灶未見明顯異常（圖2）。

圖1：激光消融之后A門脈矢狀部可見大小約2×1cm消融病灶（T2WI）。

圖2：EUS（超聲內(nèi)鏡）引導(dǎo)下激光消融術(shù)后門脈矢狀部病灶呈消融術(shù)后改變；（A）T2WI。

2 討論

肝細(xì)胞肝癌是最常見的原發(fā)性肝惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類健康，其發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中分別位居第6和第3位[1-2]。1983年，Kelly首次應(yīng)用激光組織內(nèi)照射治療腫瘤，如今激光消融已發(fā)展成為治療不能手術(shù)的肝腫瘤的最微創(chuàng)技術(shù)之一[3]。而這種局部消融治療方式的優(yōu)勢在于它是經(jīng)皮或者自然腔道穿刺，避免了再次手術(shù)，并且可反復(fù)多次治療，最大限度地保護(hù)了殘肝的功能。國內(nèi)外均有文獻(xiàn)指出：對于病灶較小的肝內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤，局限消融可與再切除一樣得到相似的根治效果[4]。

激光消融用于治療肝臟腫瘤的實(shí)驗(yàn)和臨床研究逐漸被報(bào)道[5]。與射頻消融和微波消融相比，激光消融具有能量集中的優(yōu)勢，由于殺傷范圍可以根據(jù)所使用的激光功率、時(shí)間來調(diào)節(jié)，而激光本身又具有殺傷分界性好的特點(diǎn)，且纖細(xì)的光纖更易進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺，故其被推薦用于“危險(xiǎn)部位”腫瘤的精準(zhǔn)消融，從而到達(dá)有效治療腫瘤的同時(shí)，又能減少周邊的正常血管、肝臟組織損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2011年，F(xiàn)rancesco等報(bào)道了利用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下ND：YAG激光對68歲男性患者的肝尾狀葉腫瘤進(jìn)行治療的病例，但由于他們未列舉出具體參數(shù)，所以未在臨床上得到廣泛的關(guān)注及應(yīng)用[6]。

目前國內(nèi)針對超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下激光消融治療肝癌的臨床研究尚屬于空白。我們針對一例處在門靜脈矢狀部下緣的肝癌進(jìn)行超聲內(nèi)鏡下激光消融，成功避免經(jīng)皮穿刺激光或射頻等消融手段所可能帶來的血管及膽管損傷，且效果滿意。我中心認(rèn)為EUS引導(dǎo)下激光消融治療高危位置的肝癌療效確切，并發(fā)癥少，是一種新型且有效的微創(chuàng)介入治療方法[7]。