順序診斷法在胎兒心臟畸形診斷的應(yīng)用體會(huì)

肖 燕

（山東省東阿縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科 山東 東阿 252201）

臨床心內(nèi)科領(lǐng)域，先天性心臟病為多發(fā)性出生缺陷性疾病，在活產(chǎn)兒中有0.7%～0.8%發(fā)生率[1]，胎兒期發(fā)病率為4%～10%[2]，對(duì)人口質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，胎兒心臟畸形篩查是重要的產(chǎn)前超聲診斷項(xiàng)目，近年隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)孕期保健越來(lái)越重視，基本都會(huì)在孕期對(duì)胎兒進(jìn)行彩色多普勒檢查，本文對(duì)產(chǎn)前篩查的5636例孕婦（5687例胎兒）進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年4月份在東阿縣人民醫(yī)院做產(chǎn)前篩查及胎兒心臟超聲檢查確診胎兒心臟病的共41例，其中4例產(chǎn)前篩查診斷出先心病，37例胎兒心臟篩查診斷的先心病，1例有先心病生育史，3例孕早期服藥，4例高齡，1例雙胎，14例首次妊娠，孕周19～34周，年齡20～43歲

1.2 儀器

采用GE 730，邁瑞R-70彩超儀，頻率于3.5MHZ設(shè)置。

1.3 檢查方法

在具體操作時(shí)，應(yīng)用由國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)制定并推薦的左血管切面、四腔心切面、左右室流出道切面等，完成胎兒心臟檢測(cè)工作。胎兒心臟篩查采用的是節(jié)段分析法檢查胎兒心臟，對(duì)診斷先心病有重要的價(jià)值，這一步驟包括確定心尖的位置、心房的位置、心房和心室的連接、心室和大動(dòng)脈的連接以及心臟周?chē)鷦?dòng)靜脈血管的連接狀態(tài)。若以篩檢的角度而言，胎兒心臟檢查如有正常的心臟四腔心切面，即可排除半數(shù)以上的先天性心臟病，但它無(wú)法觀察肺靜脈體靜脈異常、心室動(dòng)脈連接異常、心室流出道狹窄等畸形，所以目前對(duì)胎兒心臟畸形的篩查，提倡加用左右室流出道切面實(shí)施檢查。檢查順序具體為[3]：腹部切面：①對(duì)腹腔內(nèi)分布的臟器，如肝臟 胃體排列進(jìn)行檢查，并對(duì)下腔靜脈入口加強(qiáng)觀察；②四腔心切面：在檢查時(shí)，以脊柱為操作標(biāo)志，在脊柱前方區(qū)域，正常為左房，同時(shí)，左房?jī)?nèi)分布有卵圓孔瓣。胸骨后方區(qū)域?yàn)橛沂?，右室心尖部分布有調(diào)節(jié)束。若通過(guò)對(duì)房室瓣位置進(jìn)行觀察，依據(jù)其高低水平，對(duì)心室袢進(jìn)行觀察，呈不明顯顯示；正常情況下，在四腔心后方區(qū)域和脊柱間，僅檢出有降主動(dòng)脈短軸，在左心房后方區(qū)域，若經(jīng)觀察，位置存在異常情況，或表現(xiàn)為多出血管的狀況，應(yīng)警惕心房異構(gòu)現(xiàn)象或右位主動(dòng)脈弓事件的發(fā)生；如有冠狀靜脈竇擴(kuò)張檢出，需在心底部進(jìn)行更為細(xì)致的檢查，是否有永存左上腔靜脈異位引流或肺靜脈異位引流的情況[7]，③左室流出道切面，與左室長(zhǎng)軸一致，主動(dòng)脈自心臟中心起源，經(jīng)對(duì)主動(dòng)脈下觀察，無(wú)圓錐嵴回聲顯示，相較二尖瓣前葉，表現(xiàn)為纖維狀連續(xù)，表明不存在大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的情況，在此切面對(duì)探頭進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，得出在主動(dòng)脈前方區(qū)域，肺動(dòng)脈與之表現(xiàn)為交叉樣結(jié)構(gòu)；或?qū)⒋髣?dòng)脈短軸切面尋出，對(duì)右室流出道進(jìn)行觀察，進(jìn)而對(duì)與大動(dòng)脈關(guān)系進(jìn)行確定。若檢出主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈所具有的起始部均表現(xiàn)為交叉關(guān)系，如為平行走行，需對(duì)完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位病變考慮[7]，④主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，應(yīng)看到完整主動(dòng)脈升弓降部。若因胎位因素造成的清晰度缺乏的情況，需囑孕婦積極開(kāi)展適宜運(yùn)動(dòng)，以在清晰時(shí)，再完成相關(guān)操作[4]。

2 結(jié)果

2.1 先天心臟病中DORV7例，右房異構(gòu)2例，其中一例胃泡位于右側(cè)，共同肺靜脈入左側(cè)心房，完全性心內(nèi)膜墊缺損（非均衡性）肺動(dòng)脈閉鎖，動(dòng)脈導(dǎo)管血流逆灌，右位主動(dòng)脈弓伴鏡像分支。TOF 5例，室間隔完整型TGA1例，完全性心內(nèi)膜墊缺損2例，其中一例基因檢測(cè)為21三體，一例18三體，VSD 5例，血管環(huán)5例，LSVC 4例，肺動(dòng)脈瓣狹窄1例，肺動(dòng)脈閉鎖伴粗大側(cè)枝循環(huán)、VSD、主動(dòng)脈大部分起源于右室1例。房室間隔缺損2例。下腔靜脈肝段缺如1例。肺動(dòng)脈瓣反流1例。肺動(dòng)脈瓣閉鎖1例。其中1例我院診斷TOF到上級(jí)醫(yī)院診斷VSD并主動(dòng)脈騎跨及肺動(dòng)脈發(fā)育不良、右位主動(dòng)脈弓，主要和醫(yī)生診斷水平有關(guān)系，還有一例較大的室間隔缺損被誤診斷為右室雙出口。

2.2 其中6例CHD進(jìn)行了尸體解剖，4例和產(chǎn)前診斷基本相符，其中1例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、VSD，被誤診為右室雙出口Taussing-bing，1例大的室缺被誤診為右室雙出口。

3 討論

3.1 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查

臨床在采用普通超聲進(jìn)行檢查時(shí)，有較多會(huì)對(duì)診斷準(zhǔn)確性構(gòu)成影響的因素，如孕婦過(guò)于肥胖、頻繁胎動(dòng)等，以及檢查者經(jīng)驗(yàn)積累情況，均可對(duì)結(jié)果造成一定影響，近年多項(xiàng)報(bào)道指出，胎兒四腔心切面檢查，僅可對(duì)4%～40%的信息予以提供，若對(duì)胎兒四腔心切面過(guò)于依賴(lài)，則易造成漏診的情況[4]，四腔心切面重點(diǎn)觀察胎兒的左右心室的大小、形態(tài)、位置等，若四腔心切面正常，本組病例中三血管切面管徑、數(shù)目異常、排列異常見(jiàn)于肺動(dòng)脈狹窄型法四、永存左上腔，右位主動(dòng)脈弓，1例胎兒肺動(dòng)脈閉鎖伴粗大的側(cè)枝循環(huán)在三血管切面上僅表現(xiàn)1根增大的大動(dòng)脈，根據(jù)走行發(fā)現(xiàn)是主動(dòng)脈，但仔細(xì)觀察在增大的主動(dòng)脈旁可見(jiàn)細(xì)小的閉鎖血管，及肺動(dòng)脈側(cè)枝發(fā)自降主動(dòng)脈可與胎兒永存動(dòng)脈干鑒別[5]，及1例室間隔完整性肺動(dòng)脈閉鎖也在三血管切面上見(jiàn)到1根增大的大動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓位于右側(cè)，氣管位于主動(dòng)脈弓與動(dòng)脈導(dǎo)管之間，三血管切面可見(jiàn)四條血管，從右往左依次是，右上腔-主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈-左上腔，胎兒3VV或3VT切面在胎兒超聲心動(dòng)圖檢查過(guò)程中有著重要的臨床價(jià)值，此切面操作簡(jiǎn)便、易于顯示，而且在胎兒心臟畸形檢查過(guò)程中，可作為基本的篩查切面之一，可以極大地提高檢出率[5]，這例PAIVS同時(shí)合并右室依賴(lài)性冠脈循環(huán)（冠脈近端與主動(dòng)脈沒(méi)有連接冠脈循環(huán)來(lái)自右心室逆行灌注，并且依賴(lài)右心室的高壓，即右室依賴(lài)性冠脈循環(huán)）。還有一例室間隔完整型TGA心房心室連接一致，左房左室相連，右房于右室相連，由于胎兒期肺不張，左心、右心前負(fù)荷基本相當(dāng)，故左右心腔比例正常，四腔心切面顯示正常，另一方面D-TGA胎兒主動(dòng)脈前移位于肺動(dòng)脈右前方因此主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面顯示主動(dòng)脈起源位置靠前，主動(dòng)脈弓形態(tài)失去正常的“拐杖征”而表現(xiàn)為彎度較小，前后跨度較大，類(lèi)似“曲棍球桿”，三血管-氣管切面僅顯示一條大動(dòng)脈（主動(dòng)脈）及上腔靜脈，肺動(dòng)脈位于主動(dòng)脈下方，斜切面才能顯示兩者關(guān)系，兩者均位于氣管左側(cè)，因此，三血管氣管切面是也是診斷TGA的重要切面。

3.2 建議普及胎兒心臟超聲篩查選取的胎兒心臟畸形40例，存在高危因素僅10例，占25%。表明僅行胎兒心臟檢查，先天性心臟病胎兒漏診率可達(dá)75%。故需在產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查同時(shí)，施以心臟畸形篩查，以對(duì)胎兒先天性心臟病漏診率加以防范。

3.3 在孕22～26周，積極開(kāi)展胎兒心臟超聲檢查，是重要對(duì)胎兒心臟復(fù)雜畸形篩查的手段，胎兒期無(wú)法診斷房間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，但像主動(dòng)脈弓縮窄、部分小的室間隔缺損，較輕微的主動(dòng)脈狹窄，有較高誤和漏診率。過(guò)早對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示時(shí)，表現(xiàn)為欠清晰的情況，過(guò)晚胎位相對(duì)固定，同時(shí)受肋骨聲影影響，可對(duì)心臟結(jié)構(gòu)構(gòu)成干擾。

4 結(jié)論

22～26周作為常規(guī)心臟篩查胎兒是非常重要的，在三血管切面，四腔心切面主動(dòng)脈弓等處檢查結(jié)時(shí)，合病理解剖對(duì)照能夠大大提高基層醫(yī)院胎兒心臟超聲的診斷率。

1條動(dòng)脈干，60%騎跨右室，左室1/3，肺動(dòng)脈閉鎖，室缺，降主動(dòng)脈發(fā)出左側(cè)2支肺動(dòng)脈，右側(cè)3支。

右室發(fā)育不良、永存左上腔、I孔房缺。