探究德國(guó)黑森林模式的緣起與思路

文/閻建軍

實(shí)施德國(guó)黑森林整合型醫(yī)療模式后，提高了醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比，患者滿意度提高，成本節(jié)約取得成效。

世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)“整合醫(yī)療”的定義為：整合服務(wù)的管理和組織，為居民提供容易接受和愿意接受的衛(wèi)生服務(wù)，使衛(wèi)生服務(wù)的支出在可控范圍之內(nèi)，最終的服務(wù)效果能取得預(yù)期的健康收益。而德國(guó)黑森林整合型醫(yī)療模式，受到世界衛(wèi)生組織和國(guó)際多家衛(wèi)生政策權(quán)威研究機(jī)構(gòu)推崇。整合型醫(yī)療旨在增強(qiáng)每位病患診療的統(tǒng)一性和連續(xù)性，在醫(yī)療服務(wù)體系各部門之內(nèi)實(shí)現(xiàn)連通、相容和協(xié)作，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，解決傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系較為嚴(yán)重的“碎片化”問題。

黑森林“整合型醫(yī)療”模式的緣起1

到20世紀(jì)末，與經(jīng)濟(jì)合作組織（OECD）其他國(guó)家相比，總體來說，德國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系在醫(yī)療服務(wù)可及性、對(duì)患者的響應(yīng)度和患者的自由選擇權(quán)等方面具有較好表現(xiàn)，但是，也存在一些較為突出的問題。21世紀(jì)初，黑森林州率先在德國(guó)開展“整合型醫(yī)療”試點(diǎn)，主要有三個(gè)方面的原因。

第一，黑森林州的醫(yī)療服務(wù)體系面臨較為嚴(yán)重的“碎片化”問題。與德國(guó)其他地區(qū)類似，黑森林州的醫(yī)療服務(wù)體系從機(jī)制上把門診部門和住院部門相分割，前者由醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)進(jìn)行組織和籌資，后者由醫(yī)院協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)進(jìn)行組織和籌資。由于是相互獨(dú)立地組織和籌資，門診醫(yī)生和住院醫(yī)師之間的服務(wù)分離程度較為嚴(yán)重，例如，全科診所醫(yī)生通常需要兩個(gè)多星期才能“在病人出院后從醫(yī)院收到完整的報(bào)告”。碎片化醫(yī)療服務(wù)體系的缺陷表現(xiàn)為：在很多情況下，住院前、住院期間和住院后的醫(yī)療服務(wù)都是彼此孤立、缺乏配合的，醫(yī)療提供者之間欠缺交流溝通無論是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部還是在原來醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是普遍存在的。這導(dǎo)致三方面的問題，一是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供重復(fù)的服務(wù)，包括重復(fù)檢查和重復(fù)治療等。例如，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)進(jìn)行X光透視，既為患者帶來不必要的健康風(fēng)險(xiǎn)，也帶來不必要的醫(yī)藥費(fèi)用。二是延誤治療，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。三是錯(cuò)誤治療。由于不能共享患者健康信息和診療信息，導(dǎo)致診療方案出現(xiàn)紕漏。

整合型醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)體系各部門之內(nèi)實(shí)現(xiàn)連通、相容和協(xié)作，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，解決傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系較為嚴(yán)重的“碎片化”問題。

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付制度加劇了碎片化醫(yī)療服務(wù)體系的缺點(diǎn)，導(dǎo)致了明顯的無效率。二戰(zhàn)后至二十世紀(jì)末這一段時(shí)期，德國(guó)確立了對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師按服務(wù)數(shù)量付費(fèi)（fee for service）、對(duì)醫(yī)院彌補(bǔ)成本（cost coverage principle）等支付規(guī)則。按服務(wù)數(shù)量付費(fèi)制度鼓勵(lì)醫(yī)生自己提供盡可能多的服務(wù)，不管其他提供者是否更有資質(zhì)還是能以更低的成本提供特定的服務(wù)。另一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)生提供的健康促進(jìn)和預(yù)防服務(wù)一般不予支付。這導(dǎo)致醫(yī)生能夠從其治療疾病所作的努力中獲得報(bào)酬，卻不能從預(yù)防疾病所作的努力中獲得激勵(lì)。醫(yī)保支付制度不鼓勵(lì)以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)，也根本不存在基于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)值的激勵(lì)。

第二，新的立法為試點(diǎn)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。在德國(guó)2004年通過法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案（GKVMedinisierungsgesetz）當(dāng)中，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲準(zhǔn)將其總支出的1%用于以價(jià)值為導(dǎo)向的整合型醫(yī)療項(xiàng)目。自2004年開始實(shí)施的絕大多數(shù)整合型醫(yī)療項(xiàng)目只側(cè)重于少數(shù)幾個(gè)具體的適應(yīng)癥（如髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)），通常包括兩個(gè)部門（如住院醫(yī)療和康復(fù)），偶爾會(huì)包括三個(gè)部門（如住院醫(yī)療、康復(fù)以及手術(shù)前后的門診醫(yī)療）。位于德國(guó)西南部的黑森林州金河谷地區(qū)嘗試建立基于人群的整合型醫(yī)療系統(tǒng)，對(duì)特定人群覆蓋所有部門和適應(yīng)癥。所以，試點(diǎn)獲得了相關(guān)各方的支持。

第三，試點(diǎn)地區(qū)具有一定的基礎(chǔ)。1993年，黑森林州金河谷地區(qū)的一組全科醫(yī)生發(fā)起設(shè)立醫(yī)生集團(tuán)（MQNK），開始共同努力來解決該地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)碎片化問題，并為該地區(qū)日益增多的身患多種慢性病的老齡化人口提供更好的醫(yī)療保健。他們認(rèn)為，如果激勵(lì)措施到位，可以提供基于價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。毋庸置疑，法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案解決了用于激勵(lì)措施的經(jīng)費(fèi)來源。

黑森林“整合型醫(yī)療”模式總體思路2

改革推動(dòng)者在試點(diǎn)之初進(jìn)行了多方面的布局，在組織形式、激勵(lì)制度、醫(yī)療服務(wù)供給模式和持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制等四個(gè)方面有所突破。

第一，創(chuàng)新組織形式。醫(yī)生集團(tuán)（MQNK）認(rèn)識(shí)到，他們僅是醫(yī)療專業(yè)人員，缺乏與疾病基金會(huì)等基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判和管理合同的專門知識(shí)，也缺乏有效管理人口健康的信息管理系統(tǒng)和技能。所以，他們決定與一家位于漢堡的健康管理機(jī)構(gòu)（OptiMedis AG）合作，雙方發(fā)起組建一個(gè)區(qū)域性的醫(yī)療管理公司（Gesundes Kinzigtal GmbH，以下簡(jiǎn)稱“GmbH”），醫(yī)療管理公司（GmbH）與該地區(qū)的兩家基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂共享節(jié)約協(xié)議，以管理其全部參保人的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用，這兩家基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)分別是：疾病基金會(huì)（AOK） 和疾病基金會(huì)（LKK）。值得注意的是，德國(guó)基本醫(yī)保基金不是由政府管理，而是建立了具有本國(guó)“社團(tuán)主義”特色的、面向中低收入階層的強(qiáng)制基本醫(yī)保制度，各地的疾病基金會(huì)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理強(qiáng)制性的基本醫(yī)?；?，疾病基金會(huì)的性質(zhì)是民間社團(tuán)組織。

第二，完善激勵(lì)制度。黑森林金河谷整合型醫(yī)療試點(diǎn)項(xiàng)目能否成功，取決于項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性。具體來說，能否在參保人（患者）、醫(yī)療提供方和醫(yī)保支付方三者之間找到多贏的解決方案。參保人和醫(yī)保支付方的利益在整合型醫(yī)療項(xiàng)目上是天然一致的，整合型醫(yī)療項(xiàng)目能夠改善參保人的健康狀況，降低參保人群的發(fā)病率，在為患者帶來利益的同時(shí)，也降低了基本醫(yī)保基金當(dāng)中的不合理支出，患者的健康收益和醫(yī)保支付方的成本節(jié)約就如“一枚硬幣的兩面”。所以，整合型醫(yī)療項(xiàng)目的可持續(xù)性就在于能否讓醫(yī)療提供方共享醫(yī)保支付方的成本節(jié)約，以合同方式構(gòu)建激勵(lì)兼容的機(jī)制。

激勵(lì)方案的一項(xiàng)關(guān)鍵規(guī)定是：如果在任何一年中基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)參保人群的支付低于預(yù)算，他們將與醫(yī)療管理公司（GmbH）分享節(jié)余。為了避免暴利，只有超出先前結(jié)余的部分才被納入計(jì)算范圍。為了保證激勵(lì)方案的延續(xù)性，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的談判，兩家基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意簽訂九年的合同，后來又加以延長(zhǎng)。

第三，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式。黑森林金河谷地區(qū)整合型醫(yī)療的服務(wù)模式側(cè)重于身患多種疾病和高成本的患者，因?yàn)榈聡?guó)傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)不能很好地為該人群提供基于價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。此外，也強(qiáng)調(diào)通過提供疾病預(yù)防和健康促進(jìn)等服務(wù)為簽約人群創(chuàng)造長(zhǎng)期價(jià)值。

醫(yī)療服務(wù)模式包括三個(gè)支柱：對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行分層；提供針對(duì)性的健康管理和預(yù)防方案；加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)與整合。

醫(yī)療管理公司（GmbH）利用數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)分層，使他們能夠及時(shí)采取健康管理和預(yù)防方案，以防止高風(fēng)險(xiǎn)患者和風(fēng)險(xiǎn)增高患者的健康惡化而導(dǎo)致額外的費(fèi)用。針對(duì)性的健康管理和預(yù)防方案可以和簽約人群健康風(fēng)險(xiǎn)分層狀況相匹配。這些方案的主要目標(biāo)是改善簽約人群的總體健康狀況，提高他們的生活質(zhì)量。例如，對(duì)于糖尿病等慢性病患者，醫(yī)療管理公司（GmbH）提供了預(yù)防糖尿病足等并發(fā)癥的方案。所有這些方案在實(shí)施后都會(huì)不斷被審查和改進(jìn)。

采用團(tuán)隊(duì)醫(yī)療方式，跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、心理治療師、物理理療師和社會(huì)工作者等?；颊呖蛇x擇一位“照管醫(yī)生（doctor of trust）” ，由其負(fù)責(zé)健康評(píng)估，引導(dǎo)患者就醫(yī)，協(xié)調(diào)醫(yī)療并且管理出院后的所有后續(xù)醫(yī)療。病人的“照管醫(yī)生”及其助手負(fù)責(zé)后續(xù)護(hù)理過程中各醫(yī)療部門的無縫銜接。通過提高后續(xù)護(hù)理的質(zhì)量，能夠防止不必要和昂貴的再次住院。

第四，構(gòu)建持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。黑森林金河谷整合型醫(yī)療試點(diǎn)項(xiàng)目采用了外部和內(nèi)部評(píng)估機(jī)制，持續(xù)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)公布的一系列具操作性的評(píng)估信息，幫助醫(yī)療提供者識(shí)別持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會(huì)。

在內(nèi)部評(píng)估方面，醫(yī)療管理公司（GmbH）使用一系列內(nèi)部指標(biāo)來評(píng)估整個(gè)整合型醫(yī)療系統(tǒng)的績(jī)效，上述指標(biāo)涵蓋了醫(yī)療可及性、質(zhì)量、患者體驗(yàn)和成本節(jié)約等方面?？?jī)效指標(biāo)可以幫助醫(yī)療服務(wù)提供方確定提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的機(jī)會(huì)。

在外部評(píng)估方面，醫(yī)療管理公司（GmbH）推出了由國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）認(rèn)證的質(zhì)量管理體系。外部質(zhì)量機(jī)構(gòu)（DQS）每年對(duì)整合型醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行審核，醫(yī)療管理公司（GmbH）根據(jù)審核結(jié)果每?jī)傻饺赀M(jìn)行一次改革。醫(yī)療管理公司（GmbH）還委托獨(dú)立的科學(xué)評(píng)審機(jī)構(gòu)（EKIV）等進(jìn)行外部評(píng)估。

整合型醫(yī)療試點(diǎn)在黑森林州金河谷地區(qū)誕生之后，提高了醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比，患者滿意度提高，成本節(jié)約取得成效。因其成功，又被稱為“黑森林整合型醫(yī)療模式”。從黑森林整合型醫(yī)療模式的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)看，政府有關(guān)部門或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在我國(guó)未來推行以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)改試點(diǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注構(gòu)建經(jīng)濟(jì)可持續(xù)機(jī)制、支持團(tuán)隊(duì)醫(yī)療方式，構(gòu)建集中化的共享信息平臺(tái)，重視參保人群風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)案管理。

參考文獻(xiàn)1：

1 Hildebrandt H,et al.,“Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving Population Health By a Shared Health Gain Approach and a Shared Savings Contract,” International Journal of Integrated Care,23 June 2010,http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/539/1050.

2 Alexander et al.,“Case Study: Gesundes Kinzigtal,Germany”,healthpolicy.duke.edu/sites/default/files/atoms/files/germany_25jan2017.pdf

參考文獻(xiàn)2：

1 Hildebrandt H,et al.,“Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving Population Health By a Shared Health Gain Approach and a Shared Savings Contract,” International Journal of Integrated Care,23 June 2010,http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/539/1050.

2 Ashley et al.,“The Business of Population Health Management：Gesundes Kinzigtal GmbH,Black Forest,Germany” The Advisory Board Company， 2016，advisory.com.