腔內(nèi)心電圖輔助早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管尖端定位的效果評價*

肖艾青，孫靜，沈萍，吳美玲，朱麗輝

（1 湖南省兒童醫(yī)院，湖南長沙，410007；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙，410000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC） 是指利用導(dǎo)管從外周淺靜脈進行穿刺，循靜脈走向到達靠近心臟的大靜脈的置管技術(shù)［1］。早產(chǎn)兒由于胎齡小，體重低，經(jīng)口喂養(yǎng)困難，經(jīng)常需要從靜脈途徑輸注營養(yǎng)液，而經(jīng)周圍靜脈輸注營養(yǎng)液刺激性大、滲透壓高，易發(fā)生靜脈炎，甚至皮膚壞死。PICC 由于其導(dǎo)管尖端位置在中心靜脈，且留置時間長，可安全輸注各種刺激性藥物，因此為早產(chǎn)兒提供一條較安全的輸液通道。導(dǎo)管尖端最佳位置是降低PICC 置管并發(fā)癥的一個重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的定位方法是通過骨性標志測量插管長度，PICC 置管成功后，進行X 線拍片，以確認導(dǎo)管尖端位置是否位于上腔靜脈內(nèi)，但X 線拍片存在滯后性，如導(dǎo)管位置不準確還需重新調(diào)整導(dǎo)管位置，增加感染機會。腔內(nèi)心電圖技術(shù)輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位，是通過心電圖第二導(dǎo)聯(lián)P 波的改變來觀察導(dǎo)管深度的變化，可立即糾正導(dǎo)管位置錯誤，提高一次性置管成功率［2-3］。該技術(shù)在成人已經(jīng)應(yīng)用廣泛，但在早產(chǎn)兒PICC 置管中的應(yīng)用較少。為探討該技術(shù)在早產(chǎn)兒PICC 置管中的應(yīng)用效果，本研究在早產(chǎn)兒PICC 置管的過程中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位，取到了較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年3月在本院早產(chǎn)兒病房住院，需要行PICC 置管早產(chǎn)兒。納入標準：①患兒出生胎齡＜37 周； ②符合PICC 置管適應(yīng)證［4］；③經(jīng)上腔靜脈置入PICC 導(dǎo)管；④家屬均簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：①凝血功能障礙；②系統(tǒng)性感染疾病者；③家長拒絕簽署知情同意書者。將2017年6月至2018年3月本院收治行PICC 置管的早產(chǎn)兒76 例設(shè)為對照組，男40 例，女36 例；胎齡28～36 周，平均（32.70±2.30）周；出生體重1.17～3.14 kg，平均（1.70±0.75）kg；置管日齡3～25 d，平均（22.52±3.90）d。將2018年4月至2019年3月本院收治行PICC 置管的早產(chǎn)兒75 例設(shè)為觀察組，男41 例，女34 例；胎齡28～35 周，平 均（32.70±2.20）周；出 生 體 重0.83 ～2.15kg，平均（1.60±0.42）kg；置管日齡3～39 d，平均（22.02±3.50）d。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

置管護士均通過湖南省PICC ?？谱o士培訓(xùn)，考核合格，持有PICC 置管證書。PICC 導(dǎo)管采用美國美德康醫(yī)療器械公司提供的1.9Fr 帶導(dǎo)絲的安全型導(dǎo)管。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)方法進行置管。①置管前評估：評估患兒外周血管、皮膚情況、凝血功能情況。②操作前準備：PICC 置管操作用物，采用骨性標志方法測量PICC 預(yù)留長度，從穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)再反折至第三肋間隙。③操作實施：操作者穿隔離衣，消毒患兒皮膚，根據(jù)預(yù)測的長度按PICC操作流程置入導(dǎo)管。穿刺成功后，撤除導(dǎo)絲，用生理鹽水正壓封管后固定導(dǎo)管。④X 線攝片：根據(jù)X線確定導(dǎo)管的尖端位置，最佳位置為T4～T6［4］。

1.2.2 觀察組 采用腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位方法。①置管前評估： 評估患兒外周血管、皮膚情況、凝血功能情況。②操作前準備：除準備PICC 置管操作用物外，還需準備心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位用物，包括可用于PICC 導(dǎo)管尖端定位的科曼C100B 多功能心電監(jiān)護儀、 無菌單包裝鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線一根、心電電極3 個；取3個電極片分別貼于患兒胸骨右緣鎖骨中線第一肋間（RA），右鎖骨中線劍突水平處（RL），左鎖骨中線劍突水平處（LL），體表皮膚，并分別與監(jiān)護儀相應(yīng)導(dǎo)線相連。③操作實施：操作者穿隔離衣，消毒患兒皮膚，根據(jù)預(yù)測的長度按PICC 操作流程置入導(dǎo)管。穿刺成功后，將監(jiān)護儀H 導(dǎo)線與PICC 導(dǎo)管導(dǎo)絲通過鱷魚夾相連，監(jiān)護儀心電監(jiān)護模式切換至PICC 模式或心房內(nèi)心電圖模式，通過電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P 波，利用P 波在腔靜脈的特征性變化確認導(dǎo)管尖端位置，當導(dǎo)管尖端位置在腔靜脈以外的靜脈時，心房內(nèi)心電圖P波形態(tài)與體表心電圖一樣； 當導(dǎo)管尖端位置到達上腔靜脈時，P 波振幅增高，出現(xiàn)高尖P 波；到達上腔靜脈與右心房交界處時，P 波振幅最大； 當導(dǎo)管尖端位置進入右心房時，P 波振幅降低或出現(xiàn)負向P 波，選取最佳位置為上腔靜脈與右心房交界處，停止送管，固定。④X 線攝片：根據(jù)X 線確定導(dǎo)管的尖端位置，最佳位置為T4～T6［4］。

1.3 觀察指標

1.3.1 一次性置管成功率 置管成功： 導(dǎo)管尖端位置到達上腔靜脈的中下1/3 處或上腔靜脈與右心房上壁交界連接點為置管成功［5］。一次性置管成功率=一次性穿刺成功例數(shù)/總置管例數(shù)。

1.3.2 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管尖端未到上腔靜脈為導(dǎo)管異位［3］。導(dǎo)管異位率=導(dǎo)管異位發(fā)生例數(shù)/總置管例數(shù)。

1.3.3 非計劃拔管率 非計劃拔管判斷標準為導(dǎo)管尖端位置不在鎖骨下靜脈或上、下腔靜脈，并無法糾正； 使用期間出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體腫脹＞2 cm，穿刺點滲液，導(dǎo)管脫出、堵管、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管斷裂等經(jīng)處理后無法改善，予以拔管［5］。非計劃性拔管率=非計劃性拔管例數(shù)/總置管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3.1 錄入數(shù)據(jù)，SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組患者一次性置管成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率、非計劃性拔管發(fā)生率采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC 一次性置管成功率比較

觀察組PICC 一次性置管成功率為97.33%（73/75），對照組為78.95%（60/76），兩組比較，χ2=12.153，P=0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計劃性拔管率比較

兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計劃性拔管率比較見表1。從表1可見，觀察組PICC 導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計劃性拔管率低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計劃性拔管率比較 n/%

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位可提高早產(chǎn)兒PICC 一次性置管成功率

PICC 導(dǎo)管尖端位置的準確性，同PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，是決定PICC 置管是否成功的關(guān)鍵因素［6-8］。美國INS 2016 版實踐標準［9］指出，中心血管通路裝置的尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房上壁交界連接點，新生兒PICC 置管應(yīng)避免導(dǎo)管尖端位置進入心臟內(nèi)。傳統(tǒng)的早產(chǎn)兒PICC 置管過程中因為是盲穿，加上早產(chǎn)兒上腔靜脈的距離短，導(dǎo)管尖端很難一次性到達最佳位置。如果因測量誤差導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管未置入上腔靜脈，或其他原因造成導(dǎo)管異位，導(dǎo)管只能退出，不可人為將外露導(dǎo)管移入早產(chǎn)兒體內(nèi)，增加感染的機率。程功梅等［10］認為，PICC 末端位于鎖骨下靜脈容易異位引起靜脈血栓及藥物滲出；PICC 置管長度過短容易導(dǎo)致機械性靜脈炎發(fā)生； 若穿刺長度過深容易進入右心房，可能引起心律失常。PICC 導(dǎo)管尖端的異位于右側(cè)第1～第2 肋間時易發(fā)生胸腔積液［11］。腔內(nèi)心電圖輔助早產(chǎn)兒PICC 尖端定位技術(shù)由于能實時掌握在早產(chǎn)兒PICC 置管過程中導(dǎo)管尖端所在位置［12-13］，根據(jù)P 波型態(tài)的改變確定導(dǎo)管尖端的最佳位置，提高PICC 置管成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC 一次性置管成功率為97.33%高于對照組78.95%，兩組比較，χ2=12.153，P=0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位可降低早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計劃拔管率

導(dǎo)管異位是PICC 置管過程中常見問題［14］。導(dǎo)管尖端異位增加了PICC 常見并發(fā)癥發(fā)生率，如靜脈炎、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［15-16］，從而增加非計劃拔管率。本結(jié)果顯示，觀察組PICC 導(dǎo)管異位的發(fā)生率1.33%及非計劃性導(dǎo)管拔管率1.33%均低于對照組PICC 導(dǎo)管異位的發(fā)生率9.21%及非計劃性導(dǎo)管拔管率10.53%（均P＜0.05）。結(jié)果表明，腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位可降低導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計劃性拔管率。傳統(tǒng)的早產(chǎn)兒PICC 定位方法是置管成功后再行X 線確定導(dǎo)管尖端位置，易因測量誤差導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管未置入上腔靜脈，造成導(dǎo)管異位，從而增加非計劃性拔管率，而腔內(nèi)心電圖輔助技術(shù)可在操作過程中通過P 波型態(tài)改變實時監(jiān)測導(dǎo)管尖端所在的不同位置，發(fā)現(xiàn)異位時可當場處理。

3.3 加強風(fēng)險因素的預(yù)防

本研究中觀察組有1 例早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端位置在置管20d 時發(fā)生了異位，考慮是因為該患兒喜哭吵導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增大、肢體活動過度所致，將導(dǎo)管退至腋靜脈后，完成30d 靜脈營養(yǎng)治療后拔管；有1 例早產(chǎn)兒置管12d 后，因感染發(fā)熱提前拔管。對照組采用傳統(tǒng)的置管后X 線定位，發(fā)現(xiàn)有7 例早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端位置未在上腔靜脈內(nèi)； 有5 例早產(chǎn)兒因為導(dǎo)管異位所致液體外滲，局部皮膚腫脹，只能提前拔管；3 例早產(chǎn)兒因為感染發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染而提前拔管。綜上所述，導(dǎo)致早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管異位或非計劃拔管主要原因是患兒的哭鬧或置管期間的液體外滲、感染等有關(guān)。因此置管前需評估患兒病情及情緒； 置管過程中囑患兒家長安撫患兒，避免患兒躁動，同時提高護理人員導(dǎo)管維護技術(shù)，加強PICC 留置期間的風(fēng)險因素的預(yù)防和規(guī)范化的護理，以降低早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管非計劃性拔管率，保證早產(chǎn)兒有一條安全、有效的生命通道。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，在早產(chǎn)兒PICC 置管中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位，可提高一次性置管成功率，降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，減少導(dǎo)管非計劃拔管率。