護士作為急性缺血性腦卒中患者家屬真實體驗的質(zhì)性研究*

顧志娥，胡婭莉，周偉，劉必琴

（蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇揚州，225001）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）指的是多種因素致使大腦血管缺血或局部缺血，腦組織出現(xiàn)壞死，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的一類病癥［1］，是最常見的腦卒中類型［2］，占全部腦卒中的60%～80%，具有發(fā)病率、病死率、致殘率、病后復(fù)發(fā)率高的特點［3］，及早開通血管，挽救缺血半暗帶，保護受損神經(jīng)元是治療缺血性腦卒中的重要環(huán)節(jié)［4］。其臨床癥狀一般表現(xiàn)為突發(fā)昏迷、偏癱、言語障礙、吞咽障礙等，使患者平常生活無法自理，給患者及家庭都帶來嚴重的影響。隨著對護理理論研究和理解的不斷深入，患者家屬也逐漸受到醫(yī)護人員的關(guān)注。患者家屬不僅要提供物質(zhì)上的支持，更重要的是提供不可代替的精神支持。而作為護理工作者，在臨床工作最前沿，工作的繁瑣和缺乏成就感使其很難正視工作中存在的問題與不足［5］。因此，最確切的理解護理問題的方式莫過于護士角色轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呒覍?。本研究運用質(zhì)性研究法，了解不同科室護士角色轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙匀毖阅X卒中患者家屬角色后的真實感受，歸納主題并提出相關(guān)措施，為提高急性缺血性腦卒中患者的護理質(zhì)量和安全提供依據(jù)和實踐指導(dǎo)?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2018年1月—12月在揚州市某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者的10 名在職護士家屬為研究對象。納入標準：①首次發(fā)??；②符合全國第4 屆腦血管病會議制定的診斷標準［6］，并經(jīng)頭顱計算機體層攝影和／或磁共振成像檢查證實為急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）；③患者及護士家屬自愿參與本研究。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。按照樣本飽和原則，即訪談資料重復(fù)出現(xiàn)，沒有新主題呈現(xiàn)為標準，10 名在職護士和患者情況如表1所示。

表1 10 名在職護士和患者的一般資料 （n=10）

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法［7］，對10 名受訪護士進行面對面、半結(jié)構(gòu)式深入地訪談。訪談?wù)邽? 名護士，具有10年以上臨床護理工作經(jīng)驗，多次接受正規(guī)的溝通交流能力培訓(xùn)，具備較強的歸納總結(jié)能力，能夠深入發(fā)掘訪談深度。訪談前設(shè)立訪談提綱，避免因內(nèi)容遺漏而影響資料的完整性［8］。訪談采用開放性的問題，訪談提綱主要包含：當(dāng)您家人剛發(fā)生急性缺血性腦卒中，您的感受如何？ 在整個患病過程中，您遇到的問題有哪些？ 這些問題對您有什么樣的影響？ 您都是通過什么樣的方法來克服困難的？ 您在家人治療過程中，希望得到什么樣的支持和幫助？ 由誰提供支持？ 怎樣提供支持？ 在治療過程中是否產(chǎn)生過不良情緒，并采用了哪些措施排解不良情緒的？ 有此親身經(jīng)歷以后，您感覺護理工作有哪些可以提高改善的？2 名訪談?wù)叻謩e負責(zé)交談和現(xiàn)場記錄、 錄音。訪談地點選擇在安靜單獨的房間，每名受訪護士訪談1～2 次，每次持續(xù)時間30～50min。訪談前向受訪護士解釋訪談研究的目的、意義、方法、內(nèi)容和保密原則等。訪談過程中鼓勵受訪護士主動表達其想法和感受，但不給予暗示，并根據(jù)受訪護士的回答和情緒變化及時調(diào)整策略，特別是當(dāng)受訪護士情緒低落時要及時給予安慰，并動態(tài)調(diào)整詢問方式和頻率； 全程錄音訪談并及時記錄受訪護士的回答要點，記錄筆記隱去姓名，用A-J 字母進行代替，同時記錄患者的面部表情和肢體動作。訪談后將訪談文字反饋給受訪護士，以檢驗每次訪談的準確性；每次填寫訪談?wù)獑危瑢Ρ敬卧L談進行反思，總結(jié)此次訪談的不足，整理思路，為下一次訪談做好準備。

1.2.2 資料分析方法 采用內(nèi)容分析法對交談內(nèi)容進行分析，數(shù)據(jù)分析過程中，分析者代入受訪護士的感受［9］。將受訪護士進行隨機編碼，每一次訪談結(jié)束后都要對反復(fù)聽錄音，對受訪者的回答有大致的理解，并逐字逐句進行記錄，提取受訪者所表達的多個主題，并利用Beck 準則［10］對結(jié)論進行評估，從而確保合理性和可行性，將所有受訪者的所有主題意見進行匯總歸納，得到最終的結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 主題一：腦卒中病發(fā)突然難以接受

急性缺血性腦卒中具有發(fā)病急、 癥狀重的特點，護士在得知其家人突發(fā)腦卒中，感到驚愕和焦慮，并且不能接受，但能根據(jù)護士的職業(yè)經(jīng)驗作出迅速反應(yīng)，采用科學(xué)有效措施。A 護士：“一天早上我媽媽突然打電話給我，告知我早上她起床后發(fā)現(xiàn)我爸爸突然半邊身不能動、話也講不清楚，我趕緊打120 并前往醫(yī)院急診室，想想自己就在神經(jīng)內(nèi)科工作，但不在卒中單元，沒想到這樣的病會發(fā)生在自己家人身上。” B 護士：“平時我媽媽只是血壓有點高，基本能夠控制，平時上班忙也沒給她定時測量血壓，發(fā)病當(dāng)晚吃飯的時候突然出現(xiàn)口角歪斜、流口水、口齒不清，我第一反應(yīng)不會是中風(fēng)了吧，立即開車將媽媽送至我院急診室，真的是中風(fēng)了。” C 護士：“12月4日早晨，那天我剛好休息回老家鹽城，我媽在衛(wèi)生間上廁所許久不見出來，我喊了兩聲沒有回應(yīng)，可能出于護士特有的警惕性吧，我立馬跑進廁所，發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)癱坐在馬桶上了，講不出話來，我立即打電話給120 急救中心，同時喊家人幫我一起將媽媽平托到床上，取平臥位、頭偏向一側(cè)，我媽媽既往患有“三高”和房顫病史，年齡又大，病情發(fā)展很快，入院當(dāng)天醫(yī)生就下了病危通知，一切都讓人來不及反應(yīng)。”

2.2 主題二：難以選擇治療方案

缺血性腦卒中發(fā)生后腦組織損傷的程度與缺血時間高度相關(guān)，使AIS 患者盡快進行再灌注治療，可提高患者疾病的預(yù)后。目前，AIS 主要的治療方法有靜脈溶栓治療、動脈血管內(nèi)介入治療、常規(guī)藥物治療等，但10 名護士均表示由于患者當(dāng)時情況危急，對醫(yī)生提供的治療方案一時難以抉擇，同時又擔(dān)心治療后的效果。D 護士：“剛到醫(yī)院沒多久，檢查檢驗結(jié)果一出來，醫(yī)生就告知我患者現(xiàn)狀和最佳的治療方案是靜脈溶栓，但也重點強調(diào)了溶栓治療的優(yōu)勢和潛在風(fēng)險，平時我在心臟內(nèi)科也經(jīng)常給患者使用口服或皮下注射抗凝藥物，極少數(shù)患者會有出血副作用，擔(dān)心靜脈使用的溶栓藥物，出血的風(fēng)險會更大，心中遲疑了一會，醫(yī)生催促我時間很重要、要早做決定，我權(quán)衡利弊便同意簽字，用藥期間我的心一直懸在半空中，就怕她會發(fā)生消化道大出血、顱內(nèi)大面積出血等?！?C 護士：“我老家鹽城離我院較遠，但是考慮到我院卒中單元的醫(yī)療技術(shù)水平和照護方便，就決定將媽媽送至我院，通過綠色通道立即給予相關(guān)檢查檢驗，很快結(jié)果就出來，可此時距離發(fā)病時間將近6h，病變部位又在大血管，醫(yī)生告知我可選擇血管內(nèi)介入治療，同時告知我該手術(shù)存在血管破裂、再栓塞、血管夾層、高灌注、突發(fā)惡性心律失常等風(fēng)險，費用較高，取栓治療也只為博一線生機，預(yù)后難以預(yù)計，我很是害怕，但又沒有什么更好方法，只好賭一把?！?/p>

2.3 主題三：急需腦卒中判別和照護知識

2.3.1 缺乏早期腦卒中識別能力 急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后會出現(xiàn)一些典型的癥狀，如口眼歪斜、流口水、肢體麻木無力、言語含糊等，但有的會表現(xiàn)為眼前發(fā)黑、眼瞼下垂、頭痛、頭暈等癥狀。其中6 名護士表示自身缺乏腦卒中相關(guān)知識，導(dǎo)致不能第一時間識別出。E 護士：“周末我陪我先生在公園晨練，他突然感覺到眼前一片黑，但很快就好了，我也沒當(dāng)回事?！?J 護士：“那天清晨起來，我爸就說自己頭痛、頭暈、惡心，我以為他的眩暈癥又犯了，就讓他服下眩暈?？诜幒团P床休息，不曾想到他會中風(fēng)?！?/p>

2.3.2 缺乏腦卒中安全進食知識 37%～78%的急性腦卒中患者都會并發(fā)吞咽障礙［11-13］，吞咽障礙的出現(xiàn)會進一步導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者功能恢復(fù)及預(yù)后情況，甚至可危及生命［14］。其中6 名護士表示，雖說我們都在醫(yī)院工作，但對卒中患者安全進食知識還是比較欠缺的。G 護士：“我爸爸有半邊身子肌力0 級，不方便坐起，他口渴要喝水，我便用吸管助他喝水，誰知他不停嗆咳?！盌 護士：“我媽媽生病這幾天，都是我給她喂飯的，進食過程中也沒覺得她有什么，只是偶爾發(fā)現(xiàn)她會有咳嗽現(xiàn)象，誰知今天她體溫達到38.7℃，胸部CT 顯示肺部有炎癥?！盕 護士：“我媽媽剛?cè)朐?，醫(yī)生就建議通過胃管為她提供營養(yǎng)，我也與媽媽進行了溝通可她不同意，我又考慮到插胃管時患者比較痛苦，就耽擱了1d，誰知我媽媽進食時發(fā)生誤吸。”

2.3.3 缺乏腦卒中康復(fù)技能知識 腦卒中患者隨著病情改變，在照護方面產(chǎn)生了動態(tài)的需求變化，且多數(shù)患者急性期過后，對康復(fù)需求越來越高，由于缺乏專業(yè)的康復(fù)知識和康復(fù)鍛煉技能，導(dǎo)致康復(fù)效果不佳［15］。7 名護士表示，平時我們不在腦卒中單元上班，很少接觸到這方面的知識，再加上家人之前未得過此病也沒關(guān)注。A 護士：“我爸爸每天躺著掛水，他自己又動不起來，作為護士的我也不知道怎么幫助他活動，雖說我也在神經(jīng)內(nèi)科工作，但不在卒中單元，很希望卒中單元護士能根據(jù)我爸爸每天的情況，教我一些現(xiàn)階段能做的運動鍛煉，配合著用藥，能早日康復(fù)?！?G 護士：“我爸爸目前仍通過胃管進食，雖說每天康復(fù)師給予其咽反射治療，但我們希望還能通過其他輔助訓(xùn)練方式幫助他盡早拔除胃管、經(jīng)口進食。”F 護士：“此次中風(fēng)，我媽媽突然講話不清楚，但她能聽懂我們講話，經(jīng)過治療，現(xiàn)在她能講點話、但口齒不清，不知道還有什么好方法，能讓她盡快回恢復(fù)到從前?！?/p>

2.4 主題四：承受心理和生理壓力

2.4.1 自責(zé)感 急性缺血性腦卒中患者通常伴有多種基礎(chǔ)病，如心房顫動［16］、高血脂、高血壓［17］、糖尿?。?8］等，同時不健康的飲食和生活習(xí)慣也是疾病發(fā)生的誘因。作為臨床工作的護士，由于工作的繁忙導(dǎo)致對家庭付出的時間相對較少，相反地，家庭系統(tǒng)對其支持較大進而保證她們有足夠的精力投身于臨床工作中，因此對家屬突然患病均有不同程度的自責(zé)感。C 護士：“我媽媽既往有心房顫動病史，每次問她都說哪里都好，沒有問題，我也沒有多關(guān)注，實際上她只是不想讓我擔(dān)心罷了。” I 護士：“平時上班很忙，每天下班到家基本都是甩手掌柜一個，家庭瑣事問得很少，更沒有定時給我婆婆測量血壓、血糖，要是積極控制好她的血壓和血糖或許就不會中風(fēng)?！?G 護士：“想到自己身為護士，平時悉心照顧了那么多患者，最后卻沒能照顧好自己的家人，覺得很是愧對他們。”

2.4.2 失落無力感 神經(jīng)功能恢復(fù)通常都是漫長的，常因患者伴有不同程度的意識障礙及神經(jīng)功能缺損癥狀，使得照護者日復(fù)一日的照顧并不能收獲迅速而積極的反饋，往往會感受不到希望。G護士：“我爸爸住院都兩周多了，每天總是睡覺，我也聽不清楚他講得什么話，還插著鼻飼管，自己又不能經(jīng)口進食，也不知道他什么時候能好。”C 護士：“每天都會跟她說話，給她肢體按摩，但還是不能跟我說一句話，似乎每天的努力都是徒勞的?！?/p>

2.4.3 疲勞和失眠 當(dāng)家人生病后，臨床護士除了工作，還要肩負起照護者的責(zé)任，極大地加大了身體的負擔(dān)［19］。G 護士：“平時夜班比較多，每次上完夜班睡兩三個小時就趕著去病房看他，問一問醫(yī)生情況，有時回到家還上網(wǎng)查一查疾病知識，身體吃不消，也睡不著。” E 護士：“我家里只有一個女兒，在國外讀博士，現(xiàn)在家里每遇到事情都由我來拿主意，白天我得在門診分診上班，晚上還要到病房照顧我先生，感覺身心疲倦?！?H 護士：“以前我每天只要上班下班，心情很好，睡眠也好，但是我婆婆患病之后，總是喊身上麻木、不舒適，尤其是晚上，我先生總盯著我晚上找值班醫(yī)生，我心理壓力很大，經(jīng)常失眠。”

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的變化，護理職能向著多元化方向發(fā)展，患者家屬也被納入到護理工作中［20］。家屬不僅提供經(jīng)濟支持，還給腦卒中患者提供強大的精神支持，照護者在治療恢復(fù)過程中起到的作用無可替代［21］。對患者家屬提供支持和幫助也能夠反過來對患者起到積極的作用。但是目前對患者家屬的重視程度還是不夠，護理人員還未能站在家屬的角度去切身感受治療和護理質(zhì)量，導(dǎo)致患者家屬存在心理、 生理負擔(dān)和缺乏照護能力等負性體驗，因此本文針對這些負性體驗，同時結(jié)合護理實際，提出以下建議以提高實踐效果。

3.1 動態(tài)全程關(guān)注患者家屬心理，給予個性化干預(yù)

腦卒中的治療需要經(jīng)歷相對漫長的時間，患者家屬容易產(chǎn)生一系列負性情緒，如腦卒中病發(fā)突然難以接受、難以選擇治療方案、沒有照顧好家人的自責(zé)感、長期照護未見效果的失落無力感等。國外研究顯示［22］，照顧者不良的心理狀況易導(dǎo)致其負擔(dān)的升高，最終影響照護質(zhì)量。本研究中10 名受訪者均為在職護士，依然會產(chǎn)生不良情緒。對此，針對腦卒中病發(fā)突然難以接受，護理人員應(yīng)告知家屬腦卒中的先兆癥狀、起病特點、典型臨床表現(xiàn)、急救處理等，解除思想顧慮，積極應(yīng)對；針對難以選擇治療方案，護理人員可告知目前急性缺血性腦卒中主要的治療方案有靜脈溶栓、 血管內(nèi)介入治療、常規(guī)藥物治療等，同時告知各治療方案的優(yōu)缺點、適應(yīng)癥、禁忌癥等，為患者家屬選擇治療方案提供幫助；針對沒有照顧好家人的自責(zé)感，護理人員應(yīng)告知患者家屬腦卒中三級預(yù)防各期的防控重點及具體防控措施，幫助家屬促進患者健康；針對長期照護未見效果的失落無力感，護理人員應(yīng)告知家屬神經(jīng)功能缺損恢復(fù)征兆、 特點、 時長等，讓患者家屬有個心理調(diào)適期。護理人員應(yīng)動態(tài)、全程關(guān)注患者家屬不同時期的心理感受，給予針對性心理干預(yù)措施，從而提高照顧者的照護質(zhì)量。

3.2 多學(xué)科協(xié)作提供信息需求，增強家屬照護能力

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［23］，疾病知識了解程度對治療效果有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)水平迅速提升，護理隨之也走向?qū)I(yè)化，使不同專科護理差別愈來愈大。本研究中10 名護士均掌握一定的醫(yī)學(xué)知識，但對早期識別卒中能力、吞咽障礙者安全進食知識、各種康復(fù)技能還是比較欠缺的。因此，本院卒中單元首先成立卒中治療護理干預(yù)小組，以護士為主導(dǎo)，成員包括醫(yī)生、護士、腦心健康管理師、物理治療師、吞咽治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、營養(yǎng)師等。其次，明確各自工作職責(zé)，如醫(yī)生通過“5FAST”方法教會家屬快速識別急性腦卒中；護士教會家屬吞咽障礙患者經(jīng)口安全進食五要素（環(huán)境、體位、器具、食物形狀、方法）或管飼護理；腦心健康管理師通過腦友會、微信公眾號、面對面交流等方式加強宣傳教育，幫助家屬了解如何識別卒中的相關(guān)危險因素、先兆體征、臨床癥狀、科學(xué)急救知識等； 物理治療師指導(dǎo)家屬掌握良肢位擺放、被動活動、主動活動等方法及注意點；吞咽治療師教會家屬幫助吞咽障礙患者進行間接吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、物理治療等；營養(yǎng)師教會家屬根據(jù)患者的基礎(chǔ)病為患者提供能量充足、 營養(yǎng)素合理的健康膳食。最后，護士負責(zé)牽頭定期召開患者家屬照護能力評價會，小組成員通過在患者床邊現(xiàn)場對家屬的照護知識和技能進行評定，及時給予糾正和再指導(dǎo)，直至家屬掌握為止。通過多學(xué)科協(xié)作模式幫助家屬提升照護患者的能力，從而使患者得到高質(zhì)量的日常照護。

3.3 與輔助型護理人員通力合作，給予社會支持

建立腦卒中患者社會支持系統(tǒng)非常重要［24］。針對家屬在照顧過程中存在照護壓力大、 身體負擔(dān)重［25-26］等問題，需要提供必要的支持。本研究結(jié)果顯示，10 名護士家屬均認為照護卒中患者的身體負擔(dān)很重，尤其是生活不能自理的患者。本院聯(lián)合第三方成立輔助型護理人員 （以下簡稱 “護理員”）隊伍的生活護理中心，為卒中單元配備8 名護理員團隊并設(shè)有1 名組長； 所有護理員首先接受全面系統(tǒng)有關(guān)照護知識和技能的培訓(xùn)，考核合格后方可持證上崗，后期病區(qū)結(jié)合科室護理服務(wù)的特點對護理員進行重點內(nèi)容的培訓(xùn)，使其掌握照護患者的能力； 由第三方和病區(qū)護士長對護理員實施雙重管理，每月對其進行考核，保證服務(wù)質(zhì)量；護士和護理員共同組成的護理從業(yè)人員隊伍，職責(zé)明確、相互協(xié)作，滿足住院患者的生活照護需求，進而減輕家屬照護負擔(dān)。但同時第三方也會根據(jù)服務(wù)內(nèi)容收取一定的生活照護費用，不納入醫(yī)保報銷范圍，對經(jīng)濟不寬裕的家庭，會出現(xiàn)無法長期承擔(dān)生活照護費。但希望未來患者的生活照護費用能納入長期護理保險保障范圍，不斷完善社會支持系統(tǒng)。

4 結(jié)論

本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法探討不同科室護士角色轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙匀毖阅X卒中患者家屬的真實體驗。結(jié)果表明，照護者存在心理、生理和缺乏照護能力等負性體驗，護理人員需要充分重視家屬的負性體驗、 動態(tài)全程關(guān)注患者家屬心理給予個性化干預(yù)、 通過多學(xué)科協(xié)作提供信息需求幫助家屬增強照護能力、 與輔助型護理人員通力合作給予社會支持等，從而緩解照護者在照顧過程中產(chǎn)生的不良情緒，以更加積極向上的心態(tài)來配合相關(guān)治療和護理工作，從而達到更加和諧的護患關(guān)系和更加良好的治療效果。