基于醫(yī)院治理視角的公立醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)實(shí)施路徑探討

董 波 金今花 岳守紅 馬 杰 洪學(xué)智

建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)利運(yùn)行機(jī)制和法人治理結(jié)構(gòu)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。外部環(huán)境的變化使公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨新的風(fēng)險(xiǎn)，要求醫(yī)院提高防范能力。內(nèi)部控制（以下簡(jiǎn)稱“內(nèi)控”）作為一種有效的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，既是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在需要，也是加強(qiáng)監(jiān)管的重要手段，在醫(yī)院管理系統(tǒng)中具有舉足輕重的作用[1]。內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)作為內(nèi)控工作中的重要組成部分，有助于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)并解決內(nèi)控在建設(shè)及執(zhí)行方面的問(wèn)題，提高內(nèi)控能力[2]，完善內(nèi)部監(jiān)督體系和治理機(jī)制。但公立醫(yī)院作為公共服務(wù)的主體，其內(nèi)控評(píng)價(jià)在制度建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、監(jiān)管設(shè)計(jì)上都存在相對(duì)不足[3]，現(xiàn)行的內(nèi)控評(píng)價(jià)模式不能滿足醫(yī)院的需要，需根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，重新確立在醫(yī)院管理體系中的定位。本文基于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度背景下的醫(yī)院治理監(jiān)督需求，探討公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)實(shí)施路徑，以完善公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，提升醫(yī)院治理水平。

1 公立醫(yī)院法人治理現(xiàn)狀與內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)需求

1.1 內(nèi)部變革型治理模式

內(nèi)部變革型治理模式是指醫(yī)院只在現(xiàn)有的管理體制下進(jìn)行內(nèi)部管理機(jī)制的變革，尚未涉及產(chǎn)權(quán)變革。其主要特征是內(nèi)在制度的改變，不觸及醫(yī)院的本質(zhì)屬性，只對(duì)有問(wèn)題的制度做相應(yīng)調(diào)整。

在內(nèi)部變革型治理模式下，政府主要是以規(guī)則制定者和裁判者的雙重身份對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督。由于部分醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制尚未建立，內(nèi)部監(jiān)督過(guò)度依靠院長(zhǎng)和工作人員的職業(yè)操守。這種治理模式下，為充分發(fā)揮內(nèi)控在醫(yī)院治理和內(nèi)部監(jiān)管中的作用，依靠健全的內(nèi)控體系防范可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，在監(jiān)督評(píng)價(jià)中需考慮的核心問(wèn)題是如何明確內(nèi)控評(píng)價(jià)的地位與職責(zé)權(quán)限，如何在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下建立內(nèi)控評(píng)價(jià)機(jī)制。

1.2 政事分開(kāi)型治理模式

政事分開(kāi)型治理模式是指在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制，把政府的政策制定和執(zhí)行職能進(jìn)行劃分，將醫(yī)院治理職能下放到獨(dú)立的法人組織。這種模式下，政府主要承擔(dān)制定政策、依法監(jiān)督等職能。

在政事分開(kāi)型法人治理模式下，政府的主要職責(zé)是行政管理，而醫(yī)院管理職能由接受委托的管理機(jī)構(gòu)（例如理事會(huì)）承擔(dān)。因此，監(jiān)督評(píng)價(jià)的服務(wù)對(duì)象主要是醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。為防范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院監(jiān)管，在監(jiān)督評(píng)價(jià)中，需明確事務(wù)性管理部門(mén)應(yīng)承擔(dān)哪些監(jiān)管職能，對(duì)醫(yī)院監(jiān)管應(yīng)重點(diǎn)突出哪些內(nèi)容。

1.3 管辦分離型治理模式

管辦分離型治理模式是將政府在醫(yī)療領(lǐng)域的“管”“辦”職能進(jìn)行劃分，兩項(xiàng)職能分別由兩個(gè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。從行業(yè)監(jiān)管的宏觀角度出發(fā)，政府衛(wèi)生部門(mén)行使與政策制定有關(guān)的“管”的職能；從日常管理的微觀角度出發(fā)，“辦”的職能則是由政府委托的醫(yī)院管理部門(mén)行使。

管辦分離型治理模式實(shí)現(xiàn)了政府舉辦與監(jiān)管職能的分離，清晰界定了政府與醫(yī)院之間的職責(zé)權(quán)限。這種模式下，既要考慮政府監(jiān)督職能對(duì)內(nèi)部評(píng)價(jià)和外部評(píng)審的需求，也要考慮醫(yī)院自身從管理風(fēng)險(xiǎn)角度出發(fā)對(duì)內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)的需求。因此，在內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)中，需明確的核心問(wèn)題是外部評(píng)審與內(nèi)部監(jiān)督兩種需求的交叉點(diǎn)與邊界。

1.4 所有權(quán)變更型治理模式

所有權(quán)變更型治理模式是指公立醫(yī)院通過(guò)改組、改制、兼并、出售等多種方式變更醫(yī)院產(chǎn)權(quán)，形成合伙制、混合所有制、股份制等多種辦醫(yī)形式。這種模式下，醫(yī)院決策者是由醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)、出資人三方代表組成的股東會(huì)或董事會(huì)。

在所有權(quán)變更型治理模式下，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)發(fā)生改變，在改制過(guò)程中醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的價(jià)值可能被低估，具有國(guó)有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)。這種模式下，評(píng)價(jià)重點(diǎn)是防范醫(yī)院改制過(guò)程中國(guó)有資產(chǎn)的流失和保障改制之后國(guó)有資產(chǎn)的運(yùn)營(yíng)安全及保值增值，發(fā)揮內(nèi)控評(píng)價(jià)在所有制變更過(guò)程中的監(jiān)督作用。

2 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)下內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)問(wèn)題成因分析

在公立醫(yī)院改革中，不同的法人治理結(jié)構(gòu)對(duì)內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)有不同的需求。但目前的醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)體系仍存在一定的不足，使得現(xiàn)有的內(nèi)控評(píng)價(jià)模式與不同治理模式下的特殊需求難以匹配。因此，為了更好地開(kāi)展基于公立醫(yī)院法人治理需求的內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)，完善公立醫(yī)院不同治理模式下的內(nèi)控評(píng)價(jià)路徑，有必要對(duì)現(xiàn)有評(píng)價(jià)路徑存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。

2.1 評(píng)價(jià)責(zé)任主體不明確

政府是公立醫(yī)院的投資者和舉辦者，不僅決定了公立醫(yī)院的公益性，也界定了政府對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)監(jiān)督和管理責(zé)任。但長(zhǎng)期以來(lái)，不同治理模式下的內(nèi)控評(píng)價(jià)主體難以明確，公立醫(yī)院難以建立科學(xué)有效的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，監(jiān)督評(píng)價(jià)也難以兼顧政府和醫(yī)院的不同需求。

2.2 評(píng)價(jià)實(shí)施主體不獨(dú)立

目前，大部分醫(yī)院都設(shè)置了內(nèi)審部門(mén)或崗位，開(kāi)展了內(nèi)控建設(shè)和監(jiān)督評(píng)價(jià)。但部分醫(yī)院將內(nèi)審機(jī)構(gòu)設(shè)置在財(cái)務(wù)處、監(jiān)察處等部門(mén)下，內(nèi)控建設(shè)職能由財(cái)務(wù)科人員兼任，出現(xiàn)內(nèi)審人員身兼數(shù)職的現(xiàn)象，使內(nèi)審機(jī)構(gòu)不能做到直接向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，很難獨(dú)立開(kāi)展工作[4]，造成內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)中內(nèi)審與財(cái)務(wù)部門(mén)的職責(zé)權(quán)限存在交叉，工作內(nèi)容不清晰，內(nèi)審的獨(dú)立性與權(quán)威性不能得到保障，削弱了內(nèi)審在監(jiān)督評(píng)價(jià)過(guò)程中的作用。

2.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容缺少有效的指導(dǎo)依據(jù)

公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括內(nèi)控建設(shè)的全面性、合理性及執(zhí)行的有效性。然而，目前公立醫(yī)院內(nèi)控體系缺乏一個(gè)明確且能體現(xiàn)其特殊性的評(píng)價(jià)系統(tǒng)?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)控規(guī)范》）對(duì)內(nèi)控評(píng)價(jià)僅做了原則性的規(guī)定；《關(guān)于開(kāi)展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)通知》）和《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)控報(bào)告管理制度》）雖規(guī)定了評(píng)價(jià)的內(nèi)容，但對(duì)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管的特殊性考慮不足，尚不能滿足公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)需求。

2.4 評(píng)價(jià)保障機(jī)制不健全

內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)的保障機(jī)制不健全可從3個(gè)方面進(jìn)行分析：首先，公立醫(yī)院的許多管理崗位由臨床學(xué)科帶頭人擔(dān)任，醫(yī)院管理層一般將自己的工作范圍局限于日常業(yè)務(wù)，注重醫(yī)術(shù)水平提升，對(duì)內(nèi)控不夠重視[5]。同時(shí)，部分員工與職能部門(mén)認(rèn)為內(nèi)控工作只是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，對(duì)內(nèi)控工作熟悉程度不夠，導(dǎo)致監(jiān)督評(píng)價(jià)難以全員參與，相關(guān)部門(mén)在評(píng)價(jià)中職責(zé)不明確、缺少有效的溝通機(jī)制。其次，部分醫(yī)院未建立內(nèi)控制度或已建立的制度執(zhí)行不到位，加之很多醫(yī)院的信息化水平偏低，尚未建立內(nèi)控信息化平臺(tái)將單位及業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控嵌入信息系統(tǒng)，監(jiān)督評(píng)價(jià)的實(shí)施缺少必要的內(nèi)部環(huán)境。最后，監(jiān)督評(píng)價(jià)結(jié)果缺少反饋機(jī)制。部分醫(yī)院雖按照規(guī)范的要求針對(duì)單位內(nèi)控建設(shè)與執(zhí)行情況編制了評(píng)價(jià)報(bào)告，但未將監(jiān)督評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任部門(mén)或責(zé)任人，并及時(shí)制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，監(jiān)督評(píng)價(jià)工作難以形成閉合循環(huán)。

3 不同治理模式下的公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)實(shí)施路徑探討

要準(zhǔn)確評(píng)價(jià)公立醫(yī)院內(nèi)控的有效性，及時(shí)識(shí)別可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與薄弱環(huán)節(jié)，需結(jié)合不同治理模式的需求，構(gòu)建適合公立醫(yī)院特殊治理要求的監(jiān)督評(píng)價(jià)實(shí)施路徑。本文從評(píng)價(jià)責(zé)任主體、實(shí)施主體、內(nèi)容、依據(jù)、方法和結(jié)果6個(gè)方面分析如何建立科學(xué)、合理的公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

3.1 評(píng)價(jià)責(zé)任主體

法人治理最終服務(wù)于出資方的運(yùn)營(yíng)監(jiān)管需求，組織架構(gòu)在不同法人治理模式下不盡相同，各種治理結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院組織架構(gòu)最終問(wèn)責(zé)主導(dǎo)權(quán)存在差異，相應(yīng)的評(píng)價(jià)責(zé)任主體也會(huì)存在差異。不同治理模式下的公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)責(zé)任主體如表1所示。

表1 不同治理結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)責(zé)任主體

3.2 評(píng)價(jià)實(shí)施主體

內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)中，在不同治理模式下，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的歸屬主體不相同，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控負(fù)有最終責(zé)任的主體也不相同，因此評(píng)價(jià)實(shí)施主體也有差異。不同治理結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)實(shí)施主體如表2所示。

3.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容

不同治理結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)內(nèi)容具體包括3個(gè)方面：（1）是否建立健全內(nèi)控制度；（2）單位層面的內(nèi)控建設(shè)與執(zhí)行情況；（3）業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控建設(shè)與執(zhí)行情況。詳見(jiàn)圖1。

是否建立健全內(nèi)控制度是監(jiān)督評(píng)價(jià)的第一項(xiàng)內(nèi)容。4種治理模式下的內(nèi)控評(píng)價(jià)內(nèi)容一般包括“三重一大”決策、關(guān)鍵崗位人事管理、信息化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、內(nèi)控自我評(píng)價(jià)及財(cái)務(wù)管理等制度。業(yè)務(wù)層面的采購(gòu)管理在醫(yī)療領(lǐng)域行業(yè)特色最為明顯，監(jiān)管難度也最大。機(jī)制建設(shè)的重點(diǎn)一般是“三重一大”機(jī)制、授權(quán)審批機(jī)制、權(quán)力分配機(jī)制，不同法人治理模式下的公立醫(yī)院在決策與授權(quán)上都存在較大差異。

3.4 評(píng)價(jià)依據(jù)

梳理現(xiàn)有公立醫(yī)院適用的內(nèi)控評(píng)價(jià)政策文件，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)依據(jù)主要包括財(cái)政部《內(nèi)控規(guī)范》《基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)通知》《內(nèi)控報(bào)告管理制度》等，同時(shí)參考《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等財(cái)務(wù)制度的要求，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)控制度和評(píng)價(jià)辦法，在內(nèi)控日常監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督的基礎(chǔ)上開(kāi)展內(nèi)控自我評(píng)價(jià)工作[6]。內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)的依據(jù)如表3所示。

3.5 評(píng)價(jià)方法

實(shí)施內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)時(shí)需了解醫(yī)院基本情況，明確評(píng)價(jià)范圍與重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)。盡管不同治理模式下的公立醫(yī)院運(yùn)行特征有差異，但都可以使用穿行測(cè)試、同步監(jiān)督等方法對(duì)其內(nèi)控進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。

3.5.1 穿行測(cè)試。指從內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)的諸多流程中任意挑出一項(xiàng)業(yè)務(wù)，對(duì)該業(yè)務(wù)最開(kāi)始進(jìn)入流程到最后流程結(jié)束的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)。在公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)中，通過(guò)穿行測(cè)試對(duì)醫(yī)院某項(xiàng)具體業(yè)務(wù)相關(guān)的會(huì)計(jì)憑證或會(huì)議紀(jì)要的檢查控制，能夠直觀評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)控設(shè)計(jì)及運(yùn)行的有效性。

3.5.2 同步監(jiān)督。通過(guò)對(duì)醫(yī)院各業(yè)務(wù)流程實(shí)施同步監(jiān)督，可發(fā)現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)的流程設(shè)置、審批程序、簽字手續(xù)是否符合內(nèi)控的要求。例如醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)活動(dòng)中的同步監(jiān)督，監(jiān)督內(nèi)容包括從業(yè)務(wù)部門(mén)根據(jù)采購(gòu)預(yù)算進(jìn)行采購(gòu)需求登記開(kāi)始，到采購(gòu)部門(mén)確定采購(gòu)組織形式，再到通過(guò)采購(gòu)需求審批流程后根據(jù)不同的采購(gòu)方式進(jìn)入不同采購(gòu)環(huán)節(jié)，一直到最后的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程。

表2 不同治理結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)實(shí)施主體

圖1 不同治理結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)內(nèi)容

表3 公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)的依據(jù)

3.6 評(píng)價(jià)產(chǎn)出結(jié)果的表現(xiàn)方式與應(yīng)用

通過(guò)各種方式對(duì)醫(yī)院的內(nèi)控進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)之后，要按規(guī)定和要求及時(shí)編制內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告，并以書(shū)面形式呈現(xiàn)出來(lái)。內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告能夠進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)工作，更好地發(fā)揮內(nèi)控在規(guī)范權(quán)力運(yùn)行、提升治理水平、健全內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制中的作用。

4 結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)的實(shí)施應(yīng)考慮醫(yī)院自身治理結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，結(jié)合不同法人治理模式的需求，建立適合醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，充分發(fā)揮內(nèi)控對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的綜合監(jiān)管職能，為完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供強(qiáng)有力的支撐。