低溫等離子刀聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床效果

劉恒良 姜鵬君 彭文 龔穎生 邵明

[摘要]目的 探討低溫等離子刀聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床效果。方法 選擇2016年2月～2018年5月我院收治的225例混合痔患者作為研究對象，依據(jù)電腦隨機分為等離子組、高頻電刀組和外剝內(nèi)扎組，各75例。等離子刀組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎聯(lián)合低溫等離子刀術(shù)，高頻電刀組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎聯(lián)合高頻電刀術(shù)，外剝內(nèi)扎組采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。觀察比較三組患者的總體療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后傷口疼痛、肛緣水腫、平均愈合時間。結(jié)果 三組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;高頻電刀組的手術(shù)時間明顯短于等離子組和外剝內(nèi)扎組，等離子組的手術(shù)時間短于外剝內(nèi)扎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;外剝內(nèi)扎組的術(shù)中出血量多于等離子組和高頻電刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;等離子組和高頻電刀組的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;等離子組術(shù)后第1、2、3天的傷口疼痛評分均顯著低于高頻電刀組和外剝內(nèi)扎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組術(shù)后的肛緣水腫評分分別為（0.75±0.81）、（1.31±0.89）、（0.87±0.76）分，高頻電刀組的肛緣水腫評分高于等離子組和外剝內(nèi)扎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;等離子組和外剝內(nèi)扎組的肛緣水腫評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者的切口愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 低溫等離子刀配合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的效果確切，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛緣水腫及傷口疼痛等方面均明顯減少，減輕了患者的痛苦，具體療效有待大樣本多中心隨機對照研究。

[關(guān)鍵詞]低溫等離子刀;外剝內(nèi)扎術(shù);混合痔;臨床效果

[中圖分類號] R657.1+8? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（a）-0069-05

[Abstract] Objective To investgate the clinical effects of cryogenic plasma knife combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods? A total of 225 patients with mixed hemorrhoids admitted to our hospital from February 2016 to May 2018 were selected as the research objects. The patients were divided into the plasma group， the high frequency electrotome group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group according to computer random method. The plasma knife group was treated with traditional milligan-morgan hemorrhoidectomy combined with cryogenic plasma knife knife. The high frequency electrotome group was treated with traditional milligan-morgan hemorrhoidectomy combined with high frequency electrotome. The milligan-morgan hemorrhoidectomy group was treated with traditional milligan-morgan hemorrhoidectomy. The overall curative effect， intraoperative bleeding volume， operation time， postoperative wound pain， anal edema and average healing time of the three groups were observed and compared. Results There was no significant difference in the total effective rate among the three groups （P>0.05）. The operation time of the high frequency electrotome group was significantly shorter than that of the plasma group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group， the operation time of the plasma group was shorter than that of the milligan-morgan hemorrhoidectomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative bleeding in the milligan-morgan hemorrhoidectomy group was more than that in the plasma group and the high frequency electrotome group， the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative bleeding between the plasma group and the high frequency electrotome group （P>0.05）. The wound pain scores of the plasma group on the 1st， 2nd and 3rd day after operation were significantly lower than those of the high frequency electrotome group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group， the difference was significant （P<0.05）. The anal margin edema scores of the three groups were （0.75±0.81） points， （1.31±0.89） points， （0.87±0.76） points， respectively. The anal margin edema score of the high frequency electrotome group was higher than that of the plasma group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the anal margin edema score between the plasma group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group （P>0.05）. There was no significant difference in the wound healing time between the three groups （P>0.05）. Conclusion Cryogenic plasma knife combining with milligan-morgan hemorrhoidectomy is effective in the treatment of mixed hemorrhoids， the operation time， intraoperative bleeding volume， anal edema and wound pain after operation are significantly reduced， and the pain of patients is alleviated. The specific efficacy needs a large sample of multi-center randomized controlled study.

[Key words] Cryogenic plasma knife; Milligan-morgan hemorrhoidectomy; Mixed hemorrhoids; Clinical effect

混合痔是直腸下端、肛管和肛門緣的靜脈叢淤血、擴張和曲張所形成的靜脈團，是肛腸外科的常見病、多發(fā)病，臨床癥狀常表現(xiàn)為痔核脫出、便血、血栓形成、疼痛等，影響著人們的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)一直是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，效果顯著，但術(shù)后并發(fā)癥多，痛苦大。隨著肛腸外科手術(shù)理念的不斷發(fā)展，先進儀器在臨床上得以應(yīng)用，其大大減少了患者的痛苦。近年來低溫等離子體系已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于國內(nèi)外耳鼻喉科的手術(shù)領(lǐng)域，甚至在骨科手術(shù)也得到了廣泛應(yīng)用。低溫等離子刀應(yīng)用于肛腸外科手術(shù)是近些年來開展的一項新的技術(shù)，本研究自2016年2月以來應(yīng)用低溫等離子刀在混合痔切除術(shù)中取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月～2018年5月我院收治的225例混合痔患者作為研究對象，采用電腦隨機分組分為等離子組、高頻電刀組和外剝內(nèi)扎組，各75例。等離子組中，男36例，女39例;年齡（42.2±12.2）歲;病程<1年12例，1～5年28例，>5年35例;混合痔Ⅲ期41例，Ⅳ期34例。高頻電刀組中，男33例，女42例;年齡（42.6±12.8）歲;病程<1年10例，1～5年28例，>5年37例;混合痔Ⅲ期37例，Ⅳ期38例。外剝內(nèi)扎組中，男36例，女39例;年齡（42.1±11.9）歲;病程<1年14例;1～5年30例;>5年31例;混合痔Ⅲ期43例，Ⅳ期32例。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入選患者及家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《痔臨床診治指南（2006版）》[1]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的混合痔，經(jīng)保守治療無緩解，擬行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有確診的結(jié)、直腸腫瘤及炎性腸病者;②高血壓、糖尿病等未得到有效控制者;③孕婦、有精神障礙、心肺肝腎功能嚴重不全及凝血功能異常者。

1.3治療方法

高頻電刀組采用外剝內(nèi)扎術(shù)配合高頻電刀治療，外剝內(nèi)扎組即為傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎治療。

1.3.1等離子組? 采用低溫等離子刀配合外剝內(nèi)扎術(shù)治療，病例均完善術(shù)前相關(guān)的實驗室檢查（排除手術(shù)禁忌證），如有失血性貧血需糾正貧血，術(shù)前行口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑（深圳萬和制藥有限公司，批號：0420190210）或清潔灌腸，做好腸道準(zhǔn)備。患者取右側(cè)屈膝臥位，常規(guī)消毒，局部麻醉，肛門指檢、擴肛，充分顯露痔核，觀察各痔核之間的自然分界線，設(shè)計合理的痔核切口及需要保留的黏膜橋、皮橋的部位及數(shù)量，以母痔核為中心，根據(jù)痔核的大小設(shè)計切口，原則上采用多切口、長“V”形切口，各切口之間保留足夠的皮橋，采用低溫等離子刀（成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司，MC401型美創(chuàng)一次性射頻等離子體手術(shù)電極）充分切除結(jié)締組織及曲張靜脈團，用彎止血鉗夾住內(nèi)痔基底部，方向與直腸縱軸平行，鉗夾處與黏膜及各結(jié)扎點之間無明顯張力帶，痔核較大時可用10號絲線血管鉗下“8”貫穿縫扎，也可分段直接結(jié)扎，痔核結(jié)扎點不可在同一層面上，呈鋸齒狀排列，相鄰兩個創(chuàng)面之間保留足夠的黏膜橋，最后選擇在側(cè)后方母痔切口（截石位7點位）處切斷部分內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部。低溫等離子刀將創(chuàng)面活動性出血點逐一低溫電凝止血。術(shù)畢，肛門常規(guī)指診及擴肛，至肛門順利容納2～3指為宜，手術(shù)完成后痔核殘端自然復(fù)位，“V”形切口面對合整齊，肛內(nèi)置排氣管1根，創(chuàng)面止血紗條加壓包扎，丁字繃帶固定。術(shù)后當(dāng)日進半流質(zhì)清淡飲食，臥床休息，常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，每日排便后用中藥湯劑坐浴，紗條引流常規(guī)換藥。

1.3.2高頻電刀組? 采用外剝內(nèi)扎術(shù)配合高頻電刀，將要切除的痔核鉗夾，高頻電刀“V”形切除，剝離靜脈曲張團至齒狀線上0.5 cm，用彎止血鉗夾住內(nèi)痔基底部，方向與直腸縱軸平行，用10號絲線血管鉗下“8”貫穿縫扎，距結(jié)扎點0.3 cm處高頻電刀燒灼切除，術(shù)中見活動性出血點切換高頻電凝止血。

1.3.3外剝內(nèi)扎組? 采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，以組織鉗提起痔核，剪刀切除痔核，創(chuàng)面活動性出血點4號絲線逐一結(jié)扎或縫扎止血（術(shù)后2～3 d拆除止血線頭，防止術(shù)后線頭包埋創(chuàng)面感染）。其他操作步驟及術(shù)后處理均同等離子組。

1.4觀察指標(biāo)

觀察各組患者的總體療效、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口疼痛、肛緣水腫、平均愈合時間等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5效果判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1總體療效? 按國家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行[2]。癥狀和體征全部消失為治愈;癥狀和體征明顯改善，痔核明顯縮小為有效;癥狀和體征與治療前相比無改變?yōu)闊o效。治療總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2手術(shù)時間? 麻醉開始到手術(shù)結(jié)束所需時間。

1.5.3術(shù)中出血量? 清點術(shù)中血液浸透紗布塊數(shù)出血量（1塊5 cm×5 cm的紗布完全浸透約5 ml）加吸引器容量瓶出血量（容量瓶總?cè)莘e量-低溫等離子刀所用生理鹽水量）。

1.5.4術(shù)后肛門疼痛? 采用視覺模擬評分法[3]（visual analogus scale，VAS）對患者術(shù)后第1、2、3天的肛門疼痛程度進行評估。0分：無痛;1～3分：疼痛較輕，可以忍受;4～6分：疼痛較重，口服止痛藥可緩解;7～10分：疼痛劇烈，需肌內(nèi)注射止痛劑止痛。

1.5.5肛緣水腫? 0分：無水腫;1分：輕度水腫，<1/4肛周面積;2分：中度水腫，1/4～1/2肛周面積;3分：重度水腫，>1/2肛周面積。

1.5.6創(chuàng)面愈合時間? 自手術(shù)之日開始計算，至排便時無肛門疼痛及出血，皮膚及黏膜組織完全覆蓋創(chuàng)面瘢痕形成，為創(chuàng)面完全愈合。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，資料是否服從正態(tài)分布采用Shapiro Wilks檢查，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，非正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢查，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組總療效的比較

等離子組、高頻電刀組、外剝內(nèi)扎組三組的總有效率分別為100%、98.67%、97.33%，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

高頻電刀組的手術(shù)時間明顯短于等離子組、外剝內(nèi)扎組，而等離子組的手術(shù)時間短于外剝內(nèi)扎組（P<0.05）。等離子組和高頻電刀組的術(shù)中出血量均明顯少于外剝內(nèi)扎組（P<0.05），等離子組和高頻電刀組的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。高頻電刀組的術(shù)后肛緣水腫評分高于等離子組、外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。等離子組、外剝內(nèi)扎組的肛緣水腫評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。等離子組的平均愈合時間與高頻電刀組、外剝內(nèi)扎組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

與外剝內(nèi)扎組比較，*P<0.05;與高頻電刀組比較，#P<0.05

2.3三組術(shù)后VAS評分的比較

等離子組術(shù)后第1、2、3天的VAS評分與高頻電刀組、外剝內(nèi)扎組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

與外剝內(nèi)扎組比較，*P<0.05;與高頻電刀組比較，#P<0.05

3討論

痔是肛腸外科最常見的疾病，據(jù)相關(guān)資料報道，發(fā)病率占人口總數(shù)的40%左右，占肛門直腸疾病構(gòu)成比的87.25%。隨著人們生活條件及生活習(xí)慣的改變，痔的發(fā)病率越來越高。現(xiàn)代治療痔的目的仍以消除痔的癥狀為主，而不是痔本身，但對于臨床癥狀較重的混合痔，手術(shù)仍然是治療的重要方法。隨著時代的發(fā)展，由最初的經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)（milligan-morgan術(shù)[4]）到新的技術(shù)和方法逐一在臨床上應(yīng)用，如吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）等各種改良術(shù)式，其通過吻合器在脫垂的內(nèi)痔上2～4 cm處環(huán)形或選擇性切除黏膜及黏膜下層組織，并進行端端吻合，從而達到上提、復(fù)位、斷流等目的[5]。其具有操作簡單、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點[6-7]，迅速在國內(nèi)外臨床中被廣泛應(yīng)用。但是，隨著PPH、TST等術(shù)式的推廣，通過長時間的臨床實踐觀察，其術(shù)式存在的各種并發(fā)癥也逐漸顯露，如未能切除病理性肛墊組織，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高[8]，尤其是術(shù)后金屬肽釘在體內(nèi)的殘留繼發(fā)的并發(fā)癥，如吻合口出血（文獻報道發(fā)生率為36%～60%[9-10]）、感染繼發(fā)引起高位肛瘺以及吻合口狹窄[11]導(dǎo)致的排便困難等，進一步加重患者的痛苦。筆者通過多年的觀察，其療效仍以傳統(tǒng)經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)最為確切，但傳統(tǒng)經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)一直以來采用剪刀切除，術(shù)中出血較多，導(dǎo)致術(shù)野不清，增加了手術(shù)操作難度，手術(shù)時間延長，具有術(shù)后出血、皮橋水腫、傷口疼痛、愈合時間長等缺點。隨著電外科學(xué)的發(fā)展，高頻電刀以其獨特的優(yōu)勢被應(yīng)用于外科手術(shù)領(lǐng)域中，同時也在肛腸外科被廣泛使用。雖然高頻電刀在電切的同時可切換電凝止血，止血徹底，但高頻電刀是通過電極尖端產(chǎn)生的高頻電流對接觸組織進行分離和凝固，從而起到切割和止血的目的，電切及電凝止血造成局部組織變性、壞死、血管閉塞，影響切口的局部血供使得切口愈合延遲[12]。正常組織局部溫度>4～50℃可造成機體組織細胞變性，進而產(chǎn)生壞死。高頻電刀在切割和止血時局部溫度可高達200～1000℃，術(shù)中產(chǎn)生的高溫對創(chuàng)面的組織細胞及血液供應(yīng)均存在很大程度的損傷，導(dǎo)致肛緣水腫加重，皮橋斷裂，切口延期愈合。筆者認為低溫等離子刀在高頻電刀基礎(chǔ)上的改良，徹底改變了剪刀切除帶來的術(shù)中出血多、視野不清晰以及高頻電刀局部高溫所產(chǎn)生的肛緣水腫、延期愈合等帶來的困惑[13]，大大提高了手術(shù)效率，減少了術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時間，對術(shù)后恢復(fù)也起到了一定作用。

低溫等離子刀體系的工作原理是通過導(dǎo)電介質(zhì)（生理鹽水或細胞液中的電解質(zhì)）在電極（雙極或多極形成電壓差）周圍形成一個高度聚集的等離子體區(qū)。等離子體區(qū)是由高度離子化了的粒子組成，這些離子化了的粒子具有足夠的能量粉碎組織內(nèi)的有機分子鏈，從而使分子和分子分離，組織體積縮小，組織被分割下來[14]。低溫等離子刀優(yōu)勢：不直接破壞組織，對周圍組織損傷小。由于電流不直接流經(jīng)組織，正常組織發(fā)熱極少，加上生理鹽水沖洗可使局部治療溫度低，所以具備表面組織溫度40～70℃、間接組織損害最小、最少的熱滲透、通過分子間的分離、使組織定點切割及止血等優(yōu)點[15-16]。本研究結(jié)果顯示，等離子組的優(yōu)勢較為明顯，其通過導(dǎo)電介質(zhì)生理鹽水進行切割及止血時，由于生理鹽水不斷地沖洗手術(shù)野，其比高頻電刀組手術(shù)時間稍長、出血量稍大，但在術(shù)后傷口疼痛及肛緣水腫均較高頻電刀組占有優(yōu)勢，在對各組數(shù)據(jù)進行綜合觀察分析時發(fā)現(xiàn)低溫等離子刀組均優(yōu)于外剝內(nèi)扎組（P<0.05）。由于高頻電刀組在切割和止血時局點的溫度較高，在術(shù)后肛緣水腫方面與另兩組相比顯得較為嚴重，但在總體療效及愈合時間三組相差不明顯。

目前，國內(nèi)采用低溫等離子刀應(yīng)用于混合痔治療中的研究較少，本研究結(jié)果顯示，其療效和愈合時間顯著，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛緣水腫及傷口疼痛等方面均明顯減少，大大提高了手術(shù)的療效，減輕了患者的痛苦，臨床療效確切。但是本研究樣本量較少，進一步比較研究還需要隨機大樣本多中心對照研究。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：132-134.

[3]Thomson WH.The nature of haemorrhoids[J].Br J Surg，1975， 62（7）：542-552.

[4]Milligan ETC，Morgan CN，Jones LE，et al.Surgical anatomy of the anal canal，and the operative treatment of haemorr-hoids[J].Lancet，1937，230（5959）：1119-1124.

[5]姚禮慶，唐競，孫益紅，等.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價值（附36例報告）[J].中國實用外科雜志，2001，21（5）：288-289.

[6]Singer M，Chaudhry V，Cintron J，et al.Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the United States[J].Dis Colon Rectum，2002，45（3）：360-369.

[7]Racalbuto A，Aliotta I，Corsaro G，et al.Hemorrhoidal stapler prolapsectomy vs. milligan-morgan hemorrhoidectomy：a long term randomized trial[J].Int J Colorectal Dis，2004，19（3）：239-244.

[8]關(guān)瑞劍，趙江寧，羅湛濱，等.混合痔PPH術(shù)后5年隨訪分析[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15（4）：268-269.

[9]姚禮慶，唐競，戈少云，等.吻合器治療重度痔（60例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1（5）：268-269.

[10]Ho YH，Cheong WK，Tsang C，et al.Stapled hemorrhoidectomy-costand effectiveness[J].Dis Colon Rectum，2008，43（12）：1666-1675.

[11]劉學(xué)武，李海燕.PPH術(shù)后直腸狹窄的治療[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，16（6）：381.

[12]趙亮，王永鵬，殷志韜.高頻電刀在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)中臨床應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（2）：176-178.

[13]姜鵬君，馬國珍，龔穎生，等.低溫等離子刀與高頻電刀在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)中的療效比較[J].臨床醫(yī)學(xué)工程雜志，2018，25（4）：433-435.

[14]Temple RH，Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61（3）：195-198.

[15]姜鵬君，劉恒良，龔穎生，等.外剝內(nèi)扎術(shù)中應(yīng)用低溫等離子刀治療Ⅲ～Ⅳ°混合痔的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2018，24（3）：285-288.

[16]何濤宏，黃德銓，陳敏，等.等離子刀外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合RPH治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（4）：500-504，

（收稿日期：2019-04-30? 本文編輯：祁海文）