超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)腔積液介入治療的臨床應(yīng)用價(jià)值

張艷波，周麗麗

（松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院電診科，吉林松原 138000）

膝關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)病率逐年增高，患者日益增多，備受臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視。該病的主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)腔積液；積液量較多時(shí)常引起關(guān)節(jié)充血腫脹、疼痛、活動(dòng)困難及功能受限，極大的影響患者的生活質(zhì)量。筆者以2017年5月—2019年5月為研究時(shí)段，采用超聲引導(dǎo)下介入治療膝關(guān)節(jié)腔積液，療效滿意、成功率高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選擇松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科門診就診的60例患者，年齡范圍 24～75歲;病程 2周～2年，平均 6個(gè)月。采用隨機(jī)法分為介入治療組(A組)與盲穿對(duì)照組(B組)，A組為超聲引導(dǎo)下治療組，B組為盲穿治療組。其中A組30例，B組30例，所有患者均表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、伸屈不利、浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者年齡、性別、病程、癥狀的分布明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2015年6月通過(guò)的中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)專家共識(shí)《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》評(píng)定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合膝關(guān)節(jié)腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn);能夠按時(shí)復(fù)診;同意參加治療并簽署知情同意書。

1.4 超聲設(shè)備與方法

應(yīng)用Mindray Resona7彩色超聲診斷儀，L14-5 WU探頭，頻率4～14 MHz。由一名醫(yī)生嚴(yán)格按肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)伸展并放松，充分暴露膝關(guān)節(jié)，分別進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)髕上、髕下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)及腘窩區(qū)掃查。膝關(guān)節(jié)腔積液的超聲圖像顯示及測(cè)量方法，如圖1所示。

圖1 膝關(guān)節(jié)腔 積液超聲圖像

1.5 治療方法

A組患者仰臥于彩超檢查床上，膝下墊枕，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，利用高頻線性探頭變換角度重點(diǎn)掃描髕上囊和內(nèi)、外側(cè)隱窩，測(cè)量膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液并排除其他疾病[1]。超聲探測(cè)到積液最大切面及最佳進(jìn)針角度，即為穿刺和抽吸目標(biāo)區(qū)域。定點(diǎn)髕骨上極與髕骨外側(cè)交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，皮膚碘伏常規(guī)消毒，介入治療術(shù)者戴無(wú)菌手套，探頭涂耦合劑后用一次性無(wú)菌手套包裹，外涂無(wú)菌耦合劑，在最佳進(jìn)針角度用18～22 G穿刺針行平面內(nèi)穿刺(如下圖)，同時(shí)超聲實(shí)時(shí)證實(shí)針尖位置準(zhǔn)確后抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。對(duì)于診斷性穿刺患者，可直接抽吸適量積液送檢；對(duì)于關(guān)節(jié)腫脹不適者，可空針將液體盡量抽近后注入治療藥物，如得寶松、曲安奈德、玻璃酸鈉等。 玻璃酸鈉用量為2 mL（20 mg）～2.5 mL；得寶松劑量6 mg、療效時(shí)間大于3周；曲安奈德4 mg、療效持續(xù)時(shí)間2～3周。每個(gè)療程一個(gè)部位注射不應(yīng)超過(guò)3次。術(shù)后休息，減少活動(dòng)，1次/周，3次為1療程。 B組盲穿組常規(guī)消毒、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性抽出積液后，選擇性適量注入如得寶松、曲安奈德、玻璃酸鈉等藥物；注藥完畢后拔出針頭，無(wú)菌貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎2 h(松緊適度)，術(shù)后休息，減少活動(dòng)。1次/周，3次為1療程。

超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針操作及穿刺針進(jìn)入積液內(nèi)圖像顯示，如圖2所示。

圖2 超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針損傷及穿刺針進(jìn)入積液內(nèi)圖像顯示

2. 結(jié)果

兩組方法治療結(jié)果對(duì)比如下。見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 診療方法臨床療效比較

表2 治療抽液準(zhǔn)確率對(duì)比

表3 臨床癥狀緩解消失情況

3 注意事項(xiàng)

超聲引導(dǎo)介入治療注意事項(xiàng)、觀察：穿刺引流過(guò)程中對(duì)周圍液體組織加壓有利于抽吸積液更加徹底，但需注意針尖不能脫出滑囊。同時(shí)穿刺者要實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察針尖在超聲圖像中的準(zhǔn)確位置；注入藥物時(shí)也要保證針尖位于滑囊內(nèi)，若針尖位于滑囊內(nèi)、推注時(shí)不感覺(jué)明顯阻力，并且能觀察到藥物在滑囊內(nèi)彌散分布，注射過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，避免藥物溢出滑囊[1]。介入操作結(jié)束后，傷口局部壓迫10 min，防止局部出血。留觀患者1～2 h，注意有無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

4 討論

膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，是人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著于各關(guān)節(jié)面的周緣，關(guān)節(jié)囊內(nèi)層為滑膜層，是全身關(guān)節(jié)中最寬闊、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)滑膜，覆蓋了關(guān)節(jié)內(nèi)除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外的所有結(jié)構(gòu)，滑膜中含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面、滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨[2]。膝關(guān)節(jié)滑囊較多且位置表淺，容易受外傷勞損或其他因素引起膝關(guān)節(jié)滑膜炎，從而形成膝關(guān)節(jié)腔積液。目前膝關(guān)節(jié)腔積液的診斷方法主要是依靠臨床傳統(tǒng)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)手觸操作外，影像學(xué)檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查，但存在不能檢查出關(guān)節(jié)周圍軟組織情況、費(fèi)用較高且不能實(shí)時(shí)指導(dǎo)介入操作等問(wèn)題。在治療上臨床常用的方法有口服非甾體抗炎藥、理療、局部冰敷或熱敷、關(guān)節(jié)腔穿刺以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等?？诜幬锟梢允龟P(guān)節(jié)脹痛及疼痛減輕，但關(guān)節(jié)腔積液吸收較慢且療效不明顯。關(guān)節(jié)腔穿刺通常為盲穿，容易造成穿刺失敗或誤傷周圍組織；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷較大及并發(fā)感染等情況。基于上述診斷與治療的弊端如何將該病的診斷與治療較好的融為一體，形成系統(tǒng)化診療方案，達(dá)到最佳診療效果，是臨床醫(yī)生與患者共同的需求。

近些年來(lái)，隨著超聲探測(cè)技術(shù)與介入治療技術(shù)的進(jìn)步，肌骨超聲技術(shù)發(fā)展迅速，在臨床中應(yīng)用廣度及深度不斷擴(kuò)大；使得超聲成為與X線、CT和MRI并列的肌肉骨骼系統(tǒng)主要臨床影像診斷技術(shù)之一[3]。廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕病領(lǐng)域，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)中的診斷價(jià)值及治療隨訪中的作用已得到了肯定[4-6]。目前，肌骨超聲的運(yùn)用已達(dá)到常規(guī)化，通過(guò)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)多角度檢查膝關(guān)節(jié)腔積液具體位置、深度、范圍，從而確定最佳抽吸位置，同時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)周圍滑膜厚度、血管走行。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，超聲引導(dǎo)下穿刺治療積液是盲穿及透視、CT引導(dǎo)下穿刺有價(jià)值且有效的替代方法[7]。

超聲除了在上述診斷方面發(fā)揮作用，在治療方面更是具有不可替代的。筆者通過(guò)圖表比較兩種療法治療的各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)介入治療組均高于盲穿治療組，與傳統(tǒng)盲穿療法相比，注射位置更加準(zhǔn)確，治療效果快速?gòu)氐?，而且隨訪復(fù)發(fā)率較低。因此我們總結(jié)該診療方法具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）通過(guò)前期超聲檢查診斷膝關(guān)節(jié)積液范圍、深度及滑膜厚度等，來(lái)準(zhǔn)確確定注射部位、同時(shí)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤注射針軌跡、抽吸液體與藥物注射治療，從而實(shí)現(xiàn)了診斷與治療的同步進(jìn)行。（2）Im等研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下介入治療將這一過(guò)程“可視化”，對(duì)比2種穿刺方法，超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)穿刺成功率達(dá)92.7%，盲穿為77.9%[8]。（3）彩色多普勒超聲可顯示穿刺針路徑上有無(wú)大血管，從而可避免對(duì)大血管的損傷，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生[9]。（4）有研究顯示，超聲引導(dǎo)下注射技術(shù)精確度可達(dá)96.0%，并且可確保治療過(guò)程中針尖始終處于關(guān)節(jié)腔內(nèi)[10]。尤其在玻璃酸鈉注射時(shí)，位置不正確不僅導(dǎo)致療效下降，甚至?xí)?dǎo)致周圍血管神經(jīng)組織損傷，加劇疼痛[11]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)腔積液介入治療技術(shù)實(shí)現(xiàn)了診斷與治療動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)結(jié)合；顯著增加了診療操作的準(zhǔn)確性，大大減低了操作風(fēng)險(xiǎn)，療效安全可靠。通過(guò)介入治療組與盲穿組治療組各項(xiàng)療效指標(biāo)對(duì)比及隨訪復(fù)發(fā)的比較，證明了介入治療組療效明顯高于盲穿對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，該項(xiàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)腔積液患者痛苦少、并發(fā)癥少、見(jiàn)效快、效果確切、無(wú)不良反應(yīng)，同時(shí)操作方便靈活，超聲醫(yī)師容易掌握該項(xiàng)技術(shù)，具有較高臨床價(jià)值，值得應(yīng)用推廣。