淺談縣級公立醫(yī)院成本核算中存在的問題及對策

閆小軍

摘 要：縣級公立醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務(wù)十分重要，隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險制度改革的逐漸深入以及新政府會計制度的實施，公立醫(yī)院成本核算工作越來越受到重視。為適應(yīng)醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險制度改革，并滿足醫(yī)院經(jīng)營管理與發(fā)展的需要，縣級公立醫(yī)院成本核算從理論與實踐兩方面進一步探索，以期為醫(yī)院成本管理工作者提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：縣級;公立醫(yī)院;成本核算;問題;對策

一、醫(yī)院成本核算的必要性

隨著2019年新政府會計制度的實施，醫(yī)院財務(wù)收支將全面納入預(yù)算管理，更加注重和規(guī)范財政資金的使用。降低醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平，方可促進醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)開展。

醫(yī)改前基層醫(yī)療機構(gòu)萎縮，醫(yī)務(wù)人員缺乏，治療檢查設(shè)備簡陋、陳舊及財政補助過低，致使醫(yī)院主要依靠患者繳費收入維持生存和發(fā)展;新型合作醫(yī)療制度實施后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入逐年上升，經(jīng)濟形勢越發(fā)喜人，但是醫(yī)療成本支出中人員支出、藥占比、百元衛(wèi)生材料、耗材、醫(yī)療設(shè)備、基本建設(shè)等支出增長迅速，加之人員經(jīng)費財政補助不到位，使醫(yī)院不堪重負(fù)。為了更全面、真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況，為政府及相關(guān)部門提供決策依據(jù)，切實解決“看病難、看病貴”問題。應(yīng)進一步合理掌控費用、降低醫(yī)療成本，建立一套全面、科學(xué)、合理的縣級公立醫(yī)院成本管理系統(tǒng)，發(fā)揮其增加收入、降低消耗、加強核算、改進管理、提高整體管理水平的作用。

二、醫(yī)院成本的含義及成本核算特點

醫(yī)院成本是指醫(yī)院在日常的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、科研教學(xué)等常規(guī)醫(yī)療服務(wù)及輔助醫(yī)療活動中所產(chǎn)生的物資耗費和工作人員必要勞動價值的貨幣表現(xiàn)形式。

醫(yī)院成本核算主要包括房屋建筑物、設(shè)備購置、藥品、材料消耗、人員工資勞務(wù)報酬和政府財政補助資金的有效使用以及相關(guān)支出費用等。醫(yī)療成本也是政府財政投入、制定醫(yī)療政策及醫(yī)療服務(wù)項目價格的依據(jù)。

縣級公立醫(yī)院長期以來投入不計成本、產(chǎn)出不計效益;缺乏統(tǒng)一、科學(xué)有效的成本管理體系，在組織機構(gòu)、核算方法、數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、考核評價等方面基礎(chǔ)薄弱;醫(yī)療服務(wù)項目多、病種復(fù)雜、新醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)用設(shè)備更新快;高值耗材、衛(wèi)生材料、藥品等受市場價格影響大;財政項目專款專用、合同管理、建設(shè)項目等諸多因素均造成醫(yī)療成本核算繁雜，這些構(gòu)成了醫(yī)院成本核算的主要特點。

三、醫(yī)院成本核算存在的問題

1.重經(jīng)營輕管理，對醫(yī)療成本核算認(rèn)識不足

縣級公立醫(yī)院管理者受傳統(tǒng)觀念的影響，普遍對醫(yī)院財務(wù)工作重視不夠，財務(wù)人員配備不足，管理理念相對滯后。對醫(yī)院成本核算認(rèn)識不足，普遍認(rèn)為在安全醫(yī)療的前提下增加門診量及住院患者便可增加收入，成本核算無足輕重、可有可無;在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)院高層及員工成本管理觀念淡薄，往往認(rèn)為成本核算是財務(wù)部門的職責(zé)，缺乏相關(guān)配套管理制度及核算人員，醫(yī)療收支與業(yè)務(wù)部門銜接不緊密，認(rèn)識不到成本管理的重要性。

2.組織機構(gòu)及成本核算崗位設(shè)置不合理

醫(yī)院基層普遍認(rèn)為成本核算是醫(yī)院財務(wù)部門的工作，多數(shù)縣級醫(yī)院未單獨成立醫(yī)療成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組及成本管理辦公室，無專職成本核算人員及明確的職責(zé)分工，普遍缺乏成本核算崗位職責(zé)、工作流程、實施細(xì)則等管理及約束制度，其成本核算任務(wù)由財務(wù)部門承擔(dān)。由于財務(wù)部門職能及人員的限制，一人多崗現(xiàn)象普遍存在，致使醫(yī)院成本核算比較粗放，沒有真正做到科室全成本核算，更無法達到按醫(yī)療項目、病種、成本核算單元進行成本核算的目的。少數(shù)縣級公立醫(yī)院雖然成立了成本核算部門，但財務(wù)與成本核算部門業(yè)務(wù)相對獨立，財務(wù)資源、成本消耗資源無法共享，未形成明確的主次及合作關(guān)系，無法高效地開展工作。

3.成本管理制度不完善，操作不規(guī)范及監(jiān)管措施不到位

雖然《醫(yī)院會計制度》及《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》中對成本核算進行規(guī)范和約束，但內(nèi)容不夠具體，細(xì)化程度不高。同時縣級醫(yī)院專業(yè)財務(wù)人員欠缺、結(jié)構(gòu)不合理、知識老舊，學(xué)習(xí)進修機會少，核算人員對醫(yī)院成本核算理解不到位、不全面。目前醫(yī)院的成本核算是不完全成本核算，只對部門直接成本核算，對間接成本和管理費用沒有實行科學(xué)合理分?jǐn)?。如人員醫(yī)療養(yǎng)老保險、公積金、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、維修、通信網(wǎng)絡(luò)維護、水電費、排污費等管理費用均未計入部門成本。這種不完全成本核算不能準(zhǔn)確反映出成本動因，管理費用的不分配或分配方法的缺失直接影響著成本核算的質(zhì)量。如醫(yī)用耗材、總務(wù)材料領(lǐng)用與實際消耗不符，收入、費用在入賬時間上的不配比，造成了各月收入支出差異較大，當(dāng)期盈余失真。在實際操作中，諸如此類具體問題的處理上級主管部門沒有明確規(guī)定及硬性要求，影響了成本核算的準(zhǔn)確性和完整性。同時缺乏權(quán)威性的監(jiān)管措施及有效的激勵機制，影響了成本核算的積極性。

4.信息化程度低決定了成本核算效率低下

目前，多數(shù)縣級公立醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)管理以醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）和財務(wù)軟件為主，缺少成本核算信息系統(tǒng)，且各自相對獨立，系統(tǒng)之間不能有效銜接，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，缺乏反饋控制，系統(tǒng)資源不能共享。

四、完善縣級公立醫(yī)院成本核算的建議

1.強化培訓(xùn)，提升成本管理意識

在國家醫(yī)改和脫貧攻堅的大背景下，醫(yī)療成本核算越顯重要，它不僅體現(xiàn)了醫(yī)療活動的收支，更體現(xiàn)了黨和政府對人民群眾的關(guān)懷和福祉。醫(yī)院成本管理不僅僅是財務(wù)人員的工作，更體現(xiàn)了單位領(lǐng)導(dǎo)層的重視及支持程度。全員參與、廣泛動員、加強培訓(xùn)，與預(yù)算管理、風(fēng)險管理、單位內(nèi)部控制管理進行有效的銜接，逐步形成人人具有成本意識、風(fēng)險意識、責(zé)任意識的良好氛圍，提升醫(yī)院經(jīng)濟管理與會計核算工作質(zhì)量和效率，合理控制醫(yī)院經(jīng)營成本，推進醫(yī)院成本核算全面快速發(fā)展。

2.合理設(shè)置成本核算組織機構(gòu)和成本核算崗位，完善縣級公立醫(yī)院成本核算體系

（1）建立健全醫(yī)院成本核算組織架構(gòu)，成立成本核算委員會及管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組以院長為組長，總會計師或主管財務(wù)工作的副院長為副組長，下設(shè)以財務(wù)、信息、人事、統(tǒng)計、設(shè)備物資、后勤、醫(yī)務(wù)、各護理單元為成員的成本核算辦公室，領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)醫(yī)院的成本核算工作。