急性ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后肌酸酐值的變化趨勢(shì)

龍鋒 向定成 肖華 張金霞 李慧娣 李?lèi)?ài)敏

急性ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后肌酸酐值的變化趨勢(shì)

龍鋒 向定成 肖華 張金霞 李慧娣 李?lèi)?ài)敏

目的 通過(guò)分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者圍術(shù)期至術(shù)后1個(gè)月肌酸酐值的變化，探討不同變化類(lèi)型的特征及意義。方法 本研究為回顧性研究，連續(xù)入選2015年7月至2016年11月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院行急診PCI的STEMI患者，根據(jù)肌酸酐值變化規(guī)律分為：下降型、遞增型、穩(wěn)定型、U型、倒U型。分析各分型基本特征與Mehran評(píng)分的關(guān)系、入院至術(shù)后1個(gè)月時(shí)肌酸酐值變化情況及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)主要不良心腎事件（MARCE）發(fā)生率。結(jié)果 共入選293例患者，急診PCI術(shù)后血清肌酸酐值變化類(lèi)型占比分別為：下降型組9.9%、遞增型組17.7%、穩(wěn)定型組47.1%、U型組4.1%、倒U型組21.2%。其中遞增型組、穩(wěn)定型組和倒U型組的MARCE發(fā)生率稍高于下降型組和U型組。下降型組和U型組中術(shù)前低血壓狀態(tài)、擴(kuò)容治療比例高于遞增型組和倒U型組 ；倒U型組利尿劑使用比例高于下降型組。術(shù)后1個(gè)月共有21例（9.1%）肌酸酐值較入院時(shí)下降＞12.5%，其中有6例（2.6%）下降＞25% ；有108例（47.0%）肌酸酐值較入院時(shí)升高＞12.5% ，其中有57例（24.8%）升高＞25%。下降型組中有10.5%的患者1個(gè)月后血肌酸酐值下降＞25%，而在遞增型組中有50%患者肌酸酐值升高＞25%，倒U型組中有35.8%患者肌酸酐值升高＞25%。結(jié)論 急診PCI術(shù)STEMI患者的肌酸酐值存在多種變化趨勢(shì)，術(shù)前低血壓狀態(tài)、利尿劑、擴(kuò)容治療是主要的影響因素，部分患者入院初始肌酸酐值可能不宜作為基線肌酸酐值用于對(duì)比劑致急性腎損傷的評(píng)估。

對(duì)比劑致急性腎損傷；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

對(duì)比劑致急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）在急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后發(fā)病率高達(dá) 10%～28%［1-2］。部分患者血清肌酸酐值在對(duì)比劑使用后24 h開(kāi)始上升，一般3～5 d內(nèi)達(dá)到峰值，此后逐漸回落至正常。然而，在臨床工作中并非所有急診PCI術(shù)后患者血清肌酸酐值均呈上升趨勢(shì)，部分患者可能呈現(xiàn)上下波動(dòng)或者下降趨勢(shì)或者無(wú)明顯變化。本研究為回顧性研究，通過(guò)觀察急診PCI術(shù)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者從圍術(shù)期至術(shù)后1個(gè)月的肌酸酐值變化，旨在探討不同變化類(lèi)型的原因及意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究連續(xù)入選2015年7月至2016年11月入住廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸痛中心并行急診PCI的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，性別不限；發(fā)病12 h內(nèi)（或出現(xiàn)心源性休克24 h內(nèi)）并行急診PCI術(shù)的STEMI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期的患者，長(zhǎng)期透析患者或已知嚴(yán)重腎功能不全患者（CKD4～5期），7 d內(nèi)使用過(guò)對(duì)比劑進(jìn)行靜脈注射檢查或?qū)Ч芙槿朐\療的患者。所使用的對(duì)比劑包括等滲對(duì)比劑碘克沙醇［商品名：威視派克，規(guī)格 100 ml：32 g（I），GE 醫(yī)療，愛(ài)爾蘭］或低滲對(duì)比劑碘海醇［商品名：歐蘇，規(guī)格 100 ml：35 g（I），揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，中國(guó)］。

1.2 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集患者發(fā)病至血管開(kāi)通時(shí)間、患者一般資料（性別、年齡、身高、體重、病史等）、術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（低血壓、Killip心功能分級(jí)）、心肌梗死部位判斷（分為前壁和下壁心肌梗死，其中將后壁心肌梗死歸入下壁心肌梗死）、術(shù)中情況（罪犯血管分布、TIMI血流等）、術(shù)后情況［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），多巴胺、利尿劑、擴(kuò)容藥物的使用情況］；采集入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月肌酸酐值，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)主要不良心腎事件（MARCE），包括主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、非心源性死亡、再次心肌梗死、心力衰竭再次住院）和主要不良腎事件（包括需要透析治療或死于急性腎衰竭）。利用 Mehran評(píng)分量表評(píng)估 PCI術(shù)后CI-AKI的危險(xiǎn)評(píng)分［3］。

觀察指標(biāo)定義：（1）估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）使用適合中國(guó)人群的改良的MDRD公式：eGFR［ml/（min · 1.73 m2）］=175×Scr（mg/dl）–1.234×年齡–0.179×（0.79 女性）［4］；（2）術(shù)前存在低血壓（收縮壓 ＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、心源性休克或需要升壓藥物維持血壓；（3）多巴胺＞10μg/（kg · min）：48 h 內(nèi)使用多巴胺 ＞10μg/（kg · min）或聯(lián)合其他血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、間羥胺等）；（4）48 h內(nèi)使用利尿劑，包括靜脈或口服呋塞米、螺內(nèi)酯、托拉塞米等；（5）擴(kuò)容治療，包括使用低分子右旋糖酐、復(fù)方乳酸鈉林格液、0.9%氯化鈉注射液等，且連同其他輸注液體每日總劑量超過(guò)2000 ml。

1.3 肌酸酐值趨勢(shì)評(píng)估方案

按照歐洲泌尿生殖學(xué)會(huì)關(guān)于CI-AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：血管內(nèi)使用對(duì)比劑72 h內(nèi)，血清肌酸酐值相對(duì)值較基礎(chǔ)值升高＞25%或絕對(duì)值增加＞0.5 mg/dl（44 μmol/L）。設(shè)置肌酸酐升高或降低12.5%為趨勢(shì)界值 ：下降型（肌酸酐值連續(xù)下降超過(guò)12.5%以上）、遞增型（肌酸酐值連續(xù)升高超過(guò)12.5%以上）、穩(wěn)定型（肌酸酐值變化不超過(guò)±12.5%）、U型（肌酸酐值先下降12.5%以上后上升）、倒U型（肌酸酐值先上升12.5%以上后下降）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，計(jì)量資料組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本率的比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，對(duì)于P值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行組間兩兩比較，使用Bonferroni法調(diào)整的α值進(jìn)行檢驗(yàn)。TIMI血流改善與Killp心功能分級(jí)作為等級(jí)資料使用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各分型組一般資料比較

本研究共入選293例。根據(jù)肌酸酐值變化情況進(jìn)行分型，圖1為各分型特征圖，圖2為各分型肌酸酐值中位數(shù)趨勢(shì)。各趨勢(shì)分型一般資料見(jiàn)表1。14.0%（41/293）患者肌酸酐值在48 h內(nèi)下降超過(guò)12.5%，其中9.9%（29/293）患者肌酸酐值在72 h內(nèi)持續(xù)下降（即下降型組），4.1%（12/293）患者肌酸酐值在72 h內(nèi)先下降后上升（即U型組）。38.9%（114/293）患者肌酸酐值在48 h內(nèi)升高超過(guò)12.5%，其中17.7%（52/293）患者肌酸酐值在72 h內(nèi)持續(xù)上升（即遞增型組），21.2%（62/293）患者肌酸酐值在72 h內(nèi)先上升后有所回落（即倒U型組）。47.1%（138/293）患者在72 h內(nèi)肌酸酐值波動(dòng)幅度不超過(guò)12.5%（即穩(wěn)定型組）。5個(gè)分型組患者發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)包括：年齡、入院時(shí)估算eGFR、eGFR＜60 ml/（min · 1.73m2）患者比例、術(shù)前低血壓、心肌梗死部位類(lèi)別及利尿劑和擴(kuò)容藥物的使用。倒U型組患者的平均年齡最小，U型組平均年齡最大。下降型組患者入院時(shí)eGFR最低，而遞增型組和倒U型組患者eGFR較高。下降型組和U型組患者術(shù)前低血壓和術(shù)后擴(kuò)容藥物的使用比例均較高，而倒U型組中使用利尿劑的比例較高。

2.2 各趨勢(shì)分型與Mehran評(píng)分

圖3為各分型組與Mehran評(píng)分的分布情況，其中下降型組Mehran評(píng)分為高危和極高危的患者比例分別為17.2%、6.9%，U型組中分別為16.7%、8.3%。遞增型組、穩(wěn)定型組和倒U型組中Mehran高危評(píng)分患者比例較少，無(wú)極高?；颊摺?/p>

圖1 各分型組肌酸酐值變化趨勢(shì)

表1 各分型組一般資料情況比較

2.3 各分型組患者術(shù)后1個(gè)月肌酸酐值變化情況

術(shù)后1個(gè)月共230例完成肌酸酐值檢測(cè)。圖4對(duì)比了入院肌酸酐值和術(shù)后1個(gè)月肌酸酐值變化幅度在各分型中所占比例，共有21例（9.1%）肌酸酐值下降＞12.5%，其中有6例（2.6%）下降＞25%；有108例（47.0%）肌酸酐值升高＞12.5%，其中有57例（24.8%）升高＞25%。下降型組中有10.5%的患者1個(gè)月后血肌酸酐值下降＞25%，而在遞增組中有50%患者肌酸酐值升高＞25%；倒U型組中有35.8%患者肌酸酐值升高＞25%。

2.4 各分型組患者M(jìn)ARCE發(fā)生情況

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)各分型MARCE事件發(fā)生情況，MARCE事件主要集中在遞增型組、穩(wěn)定型組和倒U型組中。在穩(wěn)定型組中有1例透析患者為入院期間出現(xiàn)心力衰竭合并膿毒血癥，導(dǎo)致腎功能衰竭并最終死亡（表2）。

3 討論

3.1 肌酸酐趨勢(shì)分型與預(yù)后

一般認(rèn)為，大部分患者肌酸酐值在接觸對(duì)比劑24 h后升高，3～5 d達(dá)到峰值，1～3周后回落至基線［6］。而 Marenzi等［7］研究發(fā)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者CCU住院期間肌酸酐值存在動(dòng)態(tài)變化，且肌酸酐值的變化趨勢(shì)可能與患者預(yù)后相關(guān)。研究者根據(jù)入院時(shí)肌酸酐值和住院期間的肌酸酐最高值將患者分為穩(wěn)定型（肌酸酐值較入院時(shí)變化不超過(guò)0.3 mg/dl）、改善型（肌酸酐值較入院時(shí)降低＞0.3 mg/dl）和惡化型（肌酸酐值較入院時(shí)升高＞0.3 mg/dl），三種類(lèi)型占比分別為78%、11%和11%，并發(fā)現(xiàn)惡化型住院期間的死亡率（14%）明顯高于穩(wěn)定型（0.5%）和改善型（2%），因此認(rèn)為住院期間觀察肌酸酐值的峰值可以有效反映患者的預(yù)后。Shacham 等［8］分析了STEMI患者行PCI術(shù)后的肌酸酐值變化與預(yù)后的關(guān)系，共入選了1260例患者，根據(jù)肌酸酐值變化分成3種類(lèi)型，分別為穩(wěn)定型（48 h內(nèi)肌酸酐值變化不超過(guò)0.3 mg/dl）、改善型（入院時(shí)肌酸酐值＞1.2 mg/dl，48h內(nèi)肌酸酐值下降＞0.3 mg/dl）、惡化型（48 h內(nèi)肌酸酐值上升＞0.3 mg/dl），研究結(jié)果顯示惡化型在30 d死亡率（13%）和5年死亡率（28%）均高于穩(wěn)定型和改善型。因此，對(duì)于ACS或STEMI行急診PCI術(shù)的患者，肌酸酐值并非全部呈現(xiàn)升高或穩(wěn)定狀態(tài)，部分患者存在下降趨勢(shì)，且以上變化趨勢(shì)和患者的預(yù)后緊密相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死行急診PCI術(shù)的患者，術(shù)后3 d內(nèi)患者肌酸酐值變化亦呈現(xiàn)多種趨勢(shì)，同時(shí)本研究中MARCE主要發(fā)生在遞增型組、穩(wěn)定型組和倒U型組，遞增型組和倒U型組1個(gè)月后分別有50.0%和35.8%的患者肌酸酐值較入院時(shí)升高＞25%，意味著這部分患者存在不可逆的腎功能損傷。從表1中發(fā)現(xiàn)，遞增型組和倒U型組患者中前壁心肌梗死和使用利尿劑的比例較高，尤其是倒U型患者，前壁心肌梗死患者比例達(dá)66.1%，利尿劑使用比例達(dá)53.2%。急性心肌梗死患者，尤其對(duì)于梗死面積較大的廣泛前壁心肌梗死患者，往往合并術(shù)后的心功能不全［9］，心功能不全是導(dǎo)致急性腎損傷的危險(xiǎn)因素之一［3］，需要使用利尿劑和（或）其他藥物（如強(qiáng)心類(lèi)藥物等）改善心功能不全。本研究中遞增型組和倒U型組中存在較高比例的前壁心肌梗死和使用利尿劑的患者，提示這些患者存在心功能不全，心功能不全患者常常需要嚴(yán)格控制液體容量，利尿劑的使用可進(jìn)一步減少血容量，容量不足可導(dǎo)致或加重急性腎損傷，導(dǎo)致腎出現(xiàn)不可逆性的損傷，同時(shí)容量減低影響肌酸酐值的檢測(cè)，導(dǎo)致結(jié)果偏高，多種因素的共同作用可能是導(dǎo)致術(shù)后1個(gè)月肌酸酐值上升的原因。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在U型組中仍有18.2%患者在術(shù)后1個(gè)月的肌酸酐值上升＞25%，雖然不能排除是否存在其他因素的影響，但這一現(xiàn)象提示對(duì)于72 h內(nèi)肌酸酐值下降后又升高的患者需要予以重視。

表2 各分型組患者不良事件發(fā)生率比較［例（%）］

圖3 各分型組患者與Mehran評(píng)分分布情況

圖4 入院肌酸酐值與術(shù)后1個(gè)月肌酸酐值變化幅度在各分型組患者中的分布

3.2 基線肌酸酐值的選用

目前關(guān)于CI-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南［5］主要根據(jù)肌酸酐值的不同變化情況進(jìn)行定義。如歐洲放射泌尿生殖學(xué)會(huì)指南中［5］提出肌酸酐值超過(guò)基線＞25%或0.5 mg/dl（44μmol/L）。改善全球腎病預(yù)后組織（KDIGO）［9-10］提出肌酸酐值超過(guò)基線值26.5μmol/L，或大于基線肌酸酐值1.5倍。因此，基線肌酸酐值成為評(píng)價(jià)CI-AKI的關(guān)鍵，而目前大部分研究仍使用入院時(shí)肌酸酐作為基線值。

Mehran評(píng)分量表主要作為PCI術(shù)后CI-AKI的危險(xiǎn)評(píng)估［3］。而本研究發(fā)現(xiàn)，以入院肌酸酐值計(jì)算的Mehran評(píng)分與CI-AKI的發(fā)生率不相符，Mehran評(píng)分為高危和極高危的人群并不是CI-AKI發(fā)生率較高的遞增型組和倒U型組，而是無(wú)CI-AKI發(fā)生的下降型和U型組。從表1中發(fā)現(xiàn)在下降型組和U型組中，根據(jù)年齡和入院時(shí)肌酸酐值估算的eGFR均低于遞增型組和倒U型組，且存在較高比例的低血壓、心源性休克患者，以上都是Mehran評(píng)分量表中的危險(xiǎn)因素，這可能是導(dǎo)致這兩組Mehran評(píng)分升高的原因。研究表明基礎(chǔ)腎功能較差的患者更易發(fā)生CI-AKI［11］。而本研究人群結(jié)果卻相反；其次，本研究中有14%的患者肌酸酐值在入院后下降12.5%以上，意味著這部分人群的入院肌酸酐值已不能反映患者的基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)。

急性腎損傷的肌酸酐值一般在急性事件后3周左右恢復(fù)至基線水平。本研究通過(guò)對(duì)比入院和術(shù)后1個(gè)月后肌酸酐值發(fā)現(xiàn)，下降型組和U型組中仍有57.9%和27.3%的患者肌酸酐值呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，并未恢復(fù)至入院時(shí)狀態(tài)，意味著這部分患者入院時(shí)的肌酸酐值可能高于基線肌酸酐值。分析原因可能與肌酸酐值的檢測(cè)及急性心肌梗死本身的應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)。肌酸酐易受容量、體質(zhì)狀態(tài)等多種因素的影響，急性心肌梗死往往伴有心源性休克、炎癥反應(yīng)、心功能不全、藥物的使用等，以上因素均會(huì)影響腎功能并導(dǎo)致急性腎損傷事件的發(fā)生。有研究認(rèn)為疾病發(fā)生24 h內(nèi)肌酸酐值即可能升高［12］，因此對(duì)于急性心肌梗死患者，尤其是出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的患者，入院時(shí)的肌酸酐值可能已經(jīng)發(fā)生變化。從表1分析中可以發(fā)現(xiàn)，下降型組和U型組下壁心肌梗死、入院前低血壓或心源性休克、擴(kuò)容治療患者比例均較高。

下壁心肌梗死患者往往伴隨術(shù)前的低血壓或心源性休克，可能導(dǎo)致肌酸酐值一過(guò)性升高，而下壁心肌梗死尤其是伴有右心室心肌梗死患者，對(duì)于心功能尚可的患者采用大量補(bǔ)液的方式糾正低血壓狀態(tài)，容量的恢復(fù)（或增加）糾正了腎的低灌注狀態(tài)，防止腎功能進(jìn)一步損傷，同時(shí)可能會(huì)使肌酸酐檢測(cè)值恢復(fù)正?；€甚至低于基線值。確立合適的肌酸酐基線值才能更好地評(píng)估急性腎損傷情況，如果基線肌酸酐值被過(guò)高評(píng)估，則CI-AKI出現(xiàn)假陰性的概率升高，如果基線肌酸酐值被過(guò)低的評(píng)估，則CIAKI出現(xiàn)假陽(yáng)性的概率升高。因此，對(duì)于下降型和U型患者，入院時(shí)肌酸酐值可能不宜作為基線肌酸酐值。

綜上所述，急性心肌梗死行急診PCI術(shù)患者的肌酸酐值存在多種變化趨勢(shì)，肌酸酐值持續(xù)升高的患者預(yù)后可能較差；肌酸酐值的檢測(cè)受多種因素的影響，術(shù)前低血壓狀態(tài)、利尿劑、擴(kuò)容治療等可能影響肌酸酐值的檢測(cè)，部分急性心肌梗死患者（尤其在下降型組和U型組中）的入院初始肌酸酐值可能不適合作為基線肌酸酐值用于CI-AKI的評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察肌酸酐值的變化趨勢(shì)對(duì)急性腎損傷的評(píng)估有一定應(yīng)用價(jià)值。本研究為小樣本單中心探索性研究，入選病例數(shù)較少，需要更大樣本量及嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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Characteristics of the serum creatinine change patterns in patients with acute myocardial infarction undergoing emergent percutaneous coronary intervention

LONG Feng，XIANG Ding-cheng，XIAO Hua，ZHANG Jin-xia，LI Hui-di，LI Ai-min.
Clinical College of Guangzhou General Hospital，The Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

XIANG Ding-cheng，Email：dcxiang@foxmail.com

Objective To investigate the characteristics of the serum creatinine change patterns and its clinical signif i cance in patients with acute myocardial infarction（AMI）undergoing emergent percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods Two hundred and ninety-three consecutive ST elevation myocardial infarction（STEMI）patients who underwent emergent PCI were retrospectively grouped into the descending type，increasing type，stable type，U curve type and converse U curve type according to the dynamic changes serum creatinine in within 72h after PCI. The characteristics of diあ erent patterns relationship of the respective pattern to the Mehran risk score，the serum creatinine changes between admission to 1 month after PCI，and the incidence of adverse events were analyzed.Results The proportion of the 5 pattern groups was 9.9%（decending type），17.7（increasing type），47.1%（stable type），4.1%（U curve type）and 21.2%（converse U curve type），respectively. The incidence of adverse events was higher in the increasing type，stable type and converse U curve type compared to the other 2 types in 1 month after PCI. Hypotension before admission and volume expansion therapy were more common in the groups of descending type and U curve type while diuretics were more frequently used in converse U curve type than descending type.The decline of creatinine from admission to 1 month after PCI were 57.9% in descending type and 27.3% in U curve type. Conclusions The dynamic change of serum creatinine presents with multiple patterns in patients undergoing emergent PCI. Hypotension before admission，volume expansion therapy，and the use of diuretics may aあ ect the value of serum creatinine. The serum creatinine level at admission seems not suitable for baseline assessment to evaluate the risk of contrast-induced acute kidney injury in some patients.

Contrast-induced acute kidney injury； Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention

R542.22

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 002

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃專(zhuān)項(xiàng)（2016YPC1301201）；廣東省信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)基金（粵經(jīng)信［2014］975號(hào)）；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014Y2-00068）；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201508020043）

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)廣州臨床醫(yī)學(xué)院（龍鋒）；廣東廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內(nèi)科（龍鋒、向定成、張金霞、李慧娣、李?lèi)?ài)敏）；廣東廣州，珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科（肖華）

向定成，Email： dcxiang@foxmail.com

本文為第一作者在研究生期間完成的工作

2017-02-26）