老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期下肢深靜脈血栓形成情況及危險(xiǎn)因素分析*

劉謙性，賀地震△，劉 勇

1.陜西省渭南市婦幼保健院 (渭南 714000)；2.陜西省渭南市骨科醫(yī)院 (渭南 714099)

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見的并發(fā)癥，尤其在骨傷科。老年股骨頸骨折(Femoral neck fracture，F(xiàn)NF)多是骨質(zhì)疏松癥患者的低能量損傷所致的骨科疾病。FNF可引起股骨頭的缺血性壞死，嚴(yán)重者甚至致殘。下肢DVT作為髖部周圍骨折常見并發(fā)癥，不僅使患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，且嚴(yán)重者并發(fā)肺栓塞，危機(jī)患者生命安全。有資料顯示，靜脈血栓栓塞病死率可高達(dá)20.8%，占院內(nèi)病死率的1.9%[1]。同時(shí)下肢DVT發(fā)生還會(huì)消耗極大的醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，預(yù)防下肢DVT發(fā)生成為骨傷科醫(yī)師面臨的共同難題。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，充分掌握下肢DVT發(fā)生高危因素是做好其預(yù)防工作的關(guān)鍵前體[3]。筆者通過回顧性研究，分析本院內(nèi)老年FNF圍術(shù)期下肢DVT發(fā)生特點(diǎn)及影響其形成因素，使本科室臨床醫(yī)護(hù)人員對老年FNF圍術(shù)期下肢DVT發(fā)生有較全面的了解，以更好的預(yù)防及治療下肢DVT。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年4月至2019年4月在本科室接受手術(shù)治療的286例老年FNF患者臨床資料。286例患者中男性102例，女性184例，年齡60～88歲；平均年齡(75.32±6.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，低能量骨折性損傷；受傷后24 h內(nèi)入院；經(jīng)CT、MRI確診為FNF骨折；接受手術(shù)治療；入院前無下肢DVT病史；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前進(jìn)行抗凝治療；病理性骨折；接受保守治療。

2 研究方法 統(tǒng)計(jì)入選者年齡、性別、吸煙情況、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、Garden分型、骨折后不同時(shí)期(術(shù)前)下肢DVT發(fā)生情況、術(shù)前抗凝治療情況、骨折后24 h時(shí)血清D-二聚體濃度、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后隱性失血量、術(shù)后下肢DVT形成情況等。分析各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與術(shù)前和(或)術(shù)后下肢DVT形成的關(guān)系。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確值法。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前下肢DVT發(fā)生與術(shù)后下肢DVT發(fā)生相關(guān)性分析用Risk分析法，以相對危險(xiǎn)度為3.0～9.9為強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。

結(jié) 果

1 老年FNF患者圍術(shù)期下肢DVT發(fā)生特點(diǎn) 286例老年FNF患者術(shù)前有21例發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為7.34%，術(shù)后有35例發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為12.24%。共發(fā)現(xiàn)下肢DVT 88處，其中72處(81.82%)位于患肢，其余16處(18.18%)位于健肢；36處形成于股骨近端(40.91%)，52處形成于股骨遠(yuǎn)端(59.09%)。術(shù)前和術(shù)后下肢DVT發(fā)生部位間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年FNF患者圍術(shù)期下肢DVT發(fā)生特點(diǎn)(例)

2 年齡、性別、吸煙、BMI與術(shù)前下肢DVT發(fā)生關(guān)系 見表2。吸煙老年FNF患者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率為12.50%，未吸煙者為4.74%；BMI<25 kg/m2者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率為3.98%，≥25 kg/m2者為15.29%。吸煙者和BMI≥25 kg/m2者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率顯著高于未吸煙者和BMI<25kg/m2者(P<0.05)。不同年齡組和不同性別FNF患者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 患者年齡、性別、吸煙、BMI與術(shù)前下肢DVT發(fā)生關(guān)系

3 骨折24 h時(shí)D-二聚體水平與術(shù)前下肢DVT發(fā)生關(guān)系 見表3。骨折后24 h D-二聚體水平≤300 ng/ml患者下肢DVT發(fā)生率為2.65%，>300 ng/ml患者下肢DVT發(fā)生率為10.40%，骨折24 h時(shí)不同D-二聚體水平患者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 骨折24 h時(shí) D-二聚體水平與術(shù)前下肢DVT發(fā)生關(guān)系

4 術(shù)前下肢DVT發(fā)生與術(shù)后下肢DVT發(fā)生關(guān)系 見表4。35例術(shù)后形成下肢DVT患者中11例術(shù)前即有下肢DVT發(fā)生，且8例患者下肢DVT發(fā)生位置與術(shù)前相同。術(shù)前有下肢DVT發(fā)生患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為52.38%，術(shù)前無下肢DVT發(fā)生患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為9.06%，兩者間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前有下肢DVT發(fā)生患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的相對危險(xiǎn)度為5.784(95%CI 3.309～10.110)；術(shù)前無DVT形成患者術(shù)后DVT發(fā)生的相對危險(xiǎn)度為0.173(95%CI 0.099～0.302)。

5 相關(guān)因素與術(shù)后下肢DVT發(fā)生關(guān)系 見表5。手術(shù)方式中空頭雙頭加壓螺釘術(shù)患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為6.25%，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為13.77%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為26.09%；腰硬聯(lián)合麻醉患者下肢DVT發(fā)生率為9.50%，靜吸復(fù)合麻醉為18.60%；手術(shù)時(shí)間<60 min者下肢DVT發(fā)生率為8.85%，≥60 min為19.15%。不同手術(shù)方式、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后下肢DVT形成患者術(shù)后隱性失血量顯著多于非下肢DVT發(fā)生者(P<0.05)。

表5 患者手術(shù)相關(guān)因素與術(shù)后下肢DVT發(fā)生關(guān)系

討 論

DVT是導(dǎo)致骨折患者死亡的主要原因。既往報(bào)道顯示，不同國家、不同地區(qū)骨折患者DVT發(fā)生率不同，Magetsari等報(bào)道顯示，印度尼西亞年齡>60歲股骨近端骨折患者術(shù)后DVT發(fā)病率達(dá)42.86%，病死率22%[4]；Qiang對829例下肢骨折患者研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后DVT發(fā)病率僅為8.2%[5]；Zhang研究發(fā)現(xiàn)，399例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前接受抗凝治療的FNF患者DVT發(fā)生率仍達(dá)13.03%[6]。本研究結(jié)果顯示，本院內(nèi)年齡≥60歲FNF患者發(fā)生率為7.34%，術(shù)后發(fā)生率為12.24%，該結(jié)果與上述國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本相符。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生部位主要為患肢側(cè)的股骨遠(yuǎn)端。雖然不同文獻(xiàn)報(bào)道骨折患者圍術(shù)期DVT發(fā)病率不盡相同，但總體發(fā)病率均較高，這足以引起骨科醫(yī)療工作者重視。

臨床實(shí)踐證實(shí)，靜脈血流變緩、血管壁受損及血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大要素。然而，越來越多學(xué)者認(rèn)為，DVT形成并非上述因素單獨(dú)作用結(jié)果，而需多種因素相互作用才可能促其發(fā)生。本研究通過對比分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、BMI≥25 kg/m2、Garden分型、骨折時(shí)間、抗凝預(yù)處理、骨折24 h時(shí)D-二聚體水平均是與老年FNF患者術(shù)前DVT發(fā)病率相關(guān)的因素。①吸煙：鄧日強(qiáng)在慢阻肺并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素分析中發(fā)現(xiàn)，吸煙是誘發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[7]。吸煙不僅會(huì)引起血脂代謝異常，增強(qiáng)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，而且有助于血小板活化，增加血小板體積，降低血小板膜流動(dòng)性，因此可作為預(yù)測血栓形成的危險(xiǎn)因子[8]。本研究中術(shù)前DVT形成患者中吸煙者比例顯著高于非DVT形成者。②BMI：BMI是反應(yīng)患者肥胖程度的重要指標(biāo)。歷屆美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)所制定的血栓防治文件中均明確提到肥胖是DVT形成的危險(xiǎn)因素。索南昂秀的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，并發(fā)DVT的人工置換手術(shù)患者中病理性肥胖、肥胖及超重人數(shù)明顯多于無DVT患者[9]。本研究中，術(shù)前DVT發(fā)生患者中BMI≥25kg/m2者比例顯著高于非DVT發(fā)生患者。③骨折時(shí)間：孫灝[10]及魏俊強(qiáng)[11]等統(tǒng)計(jì)顯示，F(xiàn)NF患者血栓發(fā)生高峰期在于傷后1～3 d內(nèi)及術(shù)后第1 d。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前1～3 d內(nèi)DVT發(fā)生最高，為15.63%，與上述結(jié)果相符合。分析原因：首先，骨折造成血管內(nèi)膜受損，局部凝血系統(tǒng)被激活，促進(jìn)DVT形成；其次，老年患者多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病本身會(huì)改變機(jī)體局部血流動(dòng)力學(xué)，損傷血管內(nèi)膜，同時(shí)，合并癥會(huì)延長患者臥床時(shí)間，有助于DVT形成；最后，骨折患者通常因無法忍受疼痛，而拒絕術(shù)前的物理處理，干擾常規(guī)DVT預(yù)防措施落實(shí)。④骨折24h時(shí)D-二聚體水平:D-二聚體是反應(yīng)機(jī)體纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)程度和血液高凝狀態(tài)的生物學(xué)指標(biāo)。賴俊成等研究顯示，血清D-二聚體水平是FNF延期手術(shù)患者并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其在DVT診斷中靈敏度為71.4%、特異度為78.6%[12]。本研究中，術(shù)前并發(fā)DVT患者中D-二聚體水平>300 ng/ml人數(shù)比例顯著高于非DVT發(fā)生患者。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前DVT發(fā)生、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后隱性失血量與術(shù)后DVT發(fā)生具有存在相關(guān)性。①術(shù)前DVT：張杰等通過Logistic回歸性分析發(fā)現(xiàn)，具有DVT史患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)增加6.283倍。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前下肢DVT發(fā)生患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為52.38%，明顯高于術(shù)前無下肢DVT發(fā)生患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率(9.06%)，術(shù)前下肢DVT發(fā)生患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的相對危險(xiǎn)度為5.784(95%CI 3.309～10.110)。表明，術(shù)前DVT發(fā)生是術(shù)后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與楚翔宇等研究結(jié)果相似。②全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科內(nèi)大型手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者機(jī)體內(nèi)血液通常處于高凝狀態(tài)，且具有全身炎癥反應(yīng)，患者需要較長時(shí)間臥床康復(fù)，因此容易并發(fā)術(shù)后DVT。本研究中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率為26.09%，明顯高于其它兩種手術(shù)操作。③術(shù)后隱性失血量：血流變緩是手術(shù)患者DVT發(fā)生的重要原因。骨折手術(shù)患者手術(shù)功能鍛煉中，由于隱性失血現(xiàn)象存在，會(huì)造成患者處于貧血狀態(tài)，從而造成患者肢體功能康復(fù)延遲，長期臥床，增加下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)后發(fā)生DVT患者隱性失血量顯著大于非DVT發(fā)生者。

綜上所述，本院老年FNF患者圍術(shù)期具有較高DVT發(fā)病率，其中吸煙、BMI、24 h內(nèi) D-二聚體水平、抗凝處理、Garden分型和骨折后的時(shí)間均會(huì)影響術(shù)前DVT發(fā)生，而術(shù)前DVT患者的發(fā)生、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后隱性失血量均會(huì)影響術(shù)后DVT發(fā)生。