2014-2018年陜西榆林地區(qū)手足口病流行病學(xué)特征及病原學(xué)分析

亢相逢，高 濤

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院兒科(榆林 719000)；2.陜西省榆林市第一醫(yī)院口腔科(榆林 719000)

手足口病(Hand,foot and mouth disease，HFMD)是一種由腸道病毒感染引起的常見傳染病，主要由腸道病毒71(Enterovirus 71,EV-71)、柯薩奇病毒A16(Coxsackie virus A16,CA-16)引起[1]。兒童(尤其是5歲以下的兒童)為最易患手足口病的群體[2]。手足口病的典型特征是發(fā)熱、手部、足部、臀部和口腔皰疹。多數(shù)患者病情輕微且具有自限性，但少數(shù)患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦膜炎、腦炎，有時(shí)甚至可危及生命[3]。由于腸道病毒傳染性強(qiáng)，可通過不同途徑傳播，如糞口途徑、呼吸道或接觸污染物，因此極易在幼兒園或?qū)W校爆發(fā)[4]。

我國(guó)是手足口病的重災(zāi)區(qū)。 據(jù)估計(jì)，2008-2017年全國(guó)手足口病報(bào)告發(fā)病率為134.59/100 000，重癥比例為0.84%，病死率為0.03/100000[5]。2016年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，手足口病的發(fā)病率在39種法定傳染病中排名第一[3]。本文描述了陜西省榆林地區(qū)手足口病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析，并對(duì)手足口病病的流行病學(xué)特征和病原學(xué)作了分析，為手足口病的防治提供參考價(jià)值，以便制定合理的干預(yù)措施。

資料和方法

1 數(shù)據(jù)采集 2008年5月2日，我國(guó)正式將手足口病列為丙類傳染病[6]。該回顧性流行病學(xué)研究根據(jù)發(fā)病日期收集了2014年1月1日至2018年12月31日間手足口病病例的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(姓名、性別、出生日期、性別、住址)、致病信息、診斷日期、病例分類和疾病嚴(yán)重程度和臨床結(jié)果。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手足口病進(jìn)行診斷[7]。手足口病臨床診斷病例定義為手、腳、口或臀部出現(xiàn)丘疹或水皰性皮疹，伴有或不伴有發(fā)熱。手足口病伴有以下并發(fā)癥：無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫、出血或心肺衰竭，將其定義為重癥病例，否則，歸為普通病例。

3 標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 從榆林地區(qū)12個(gè)縣、區(qū)每月到醫(yī)院就診的前5名輕度或疑似手足口病的病例以及全市所有重癥病例中采集標(biāo)本。根據(jù)患者的癥狀和臨床狀況，收集以下臨床標(biāo)本：喉拭子、直腸拭子、糞便、囊泡液或腦脊液。進(jìn)一步通過逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)EV-71、CA-16和其它腸道病毒。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行。手足口病病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征以百分比來(lái)描述，病例構(gòu)成比或率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。柱狀圖和折線圖采用Excel 2007繪制。

結(jié) 果

1 手足口病概況 2014-2018年，普通人群中，手足口病的年平均發(fā)病率為166.71/100 000，總體呈上升趨勢(shì)，見表1。2014年1月1日至2018年12月31日，榆林地區(qū)共報(bào)告手足口病30842例。其中男性18529例(60.1%)，女性12313例(39.9%)，男女性別約比1.50∶1。在30842例患者中，227例(0.7%)為重癥手足口病。

表1 2014-2018年榆林地區(qū)手足口病發(fā)病情況

2 人群分布特征 2014-2018年榆林地區(qū)手足口病中男性所占比例高于女性，男性所占比例分別為59.3%、59.2%、61.4%、59.7%、60.8%，女性所占比例分別為40.7%、40.8%、38.6%、40.3%、39.2%，見表2(圖1A)。

手足口病的發(fā)病率具有廣泛的年齡特異性變化。在30842例患者中，0～5歲占91.5%(28209/30842)，0～3歲占66.3%(20433/30842，見表2?；颊叩闹形荒挲g為2.7歲(四分位間距2.0～4.3歲)。1～3歲和4～5歲年齡段兒童的發(fā)病率最高，分別排第一位和第二位。2014年至2018年1～3歲兒童分別占所有手足口病患者的59.3%、58.9%、60.2%、57.4%、58.4%，4～5歲兒童分別占所有手足口病患者的26.7%、25.7%、22.3%、24.7%、27.1%。而低于1歲、6～9歲、10歲以上兒童所占比例則均較低，見表2(圖1B)。

通過對(duì)農(nóng)村和城市人口進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，2014-2017年手足口病中農(nóng)村人口(分別為51.7%、54.8%、56.1%、55.5%)所占比例高于城區(qū)人口(分別為48.3%、45.2%、43.9%、44.5%)，而2018年城區(qū)人口所占比例(53.8%)所占比例高于城區(qū)人口(46.2%)，見表2(圖1C)。

手足口病患者中人口類型分布也存在差異。以散居兒童和幼托兒童所占比例最高。2014-2018年散居兒童分別占所有手足口病患者65.6%、67.2%、66.4%、63.6%、68.1%，4～5歲幼托分別占所有手足口病患者的26.5%、26.2%、27.8%、27.1%、26.3%。而學(xué)生、其他人群所占比例則均較低，見表2(圖1D)。

表2 2014-2018年榆林地區(qū)報(bào)告的手足口病病例的人群特征[例(%)]

續(xù)表

人口類型散居20387(66.1)3757(65.6)4171(67.2)4253(66.4)4369(63.6)3837(68.1)幼托8268(26.8)1518(26.5)1626(26.2)1781(27.8)1861(27.1)1482(26.3)學(xué)生1623(5.3)332(5.8)304(4.9)288(4.5)508(7.4)191(3.4)其他564(1.8)120(2.1)106(1.7)83(1.3)131(1.9)124(2.2)

圖12014-2018年榆林市手足口病報(bào)告病例中人群分布特征。A：手足口病報(bào)告病例中，不同性別病例構(gòu)成；B：手足口病報(bào)告病例中，不同年齡段病例構(gòu)成；C：手足口病報(bào)告病例中，不同居住地病例構(gòu)成；D：手足口病報(bào)告病例中，不同人口類型病例構(gòu)成

3 季節(jié)分布特征 2014-2018年間，盡管每月都有手足口病病例報(bào)告，但發(fā)病高峰在每年的4～7月。2016-2018年每年的11月發(fā)病出現(xiàn)小幅上漲。而每年的1月和2月發(fā)病率較低(圖2)。

4 病原學(xué)分布特征 2014-2018年，實(shí)驗(yàn)室共確診患者1004例(3.26%)。實(shí)驗(yàn)樣本包括喉、囊泡、大便和直腸拭子，分別占樣本的74.2%、13.5%、7.6%和4.7%。5年內(nèi)感染病毒類型主要為CV-16和EV-71兩種病毒。EV-71、CV-16、其它腸道病毒陽(yáng)性的患者所占比例分別為39.4%(396/1004)、36.6%(367/1004)、24.0%(241/1004)。2014年，CV-16感染患者比例(44.3%，93/210)高于EV-71(38.1%，80/210)。此外，隨著時(shí)間的推移，感染EV-71病毒的患者比例增加，2016年成為主要血清型(45.1%，87/193)。在227例嚴(yán)重手足口病患者中，EV-71是5年期間主要的腸道病毒血清型(84.1%，191/227，見表3(圖3)。

圖2 2014-2018年榆林市各月份手足口病報(bào)告情況

圖32014-2018年榆林市手足口病確診病例中不同病毒病因?qū)W構(gòu)成。A：手足口病全部確診病例中，不同病毒病因?qū)W構(gòu)成；B：手足口病實(shí)驗(yàn)室確診普通病例，不同病毒病因?qū)W構(gòu)成；C：手足口病實(shí)驗(yàn)室確診重癥病例中，不同病毒病因?qū)W構(gòu)成

表3 2014-2018年榆林地區(qū)手足口病實(shí)驗(yàn)室確診病例中普通病例、重癥病例病因?qū)W分布[例(%)]

討 論

2008年以來(lái)，手足口病已對(duì)兒童健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，成為我國(guó)兒童死亡的主要原因之一[8]。在本研究中，我們描述了2014-2018年陜西省榆林地區(qū)手足口病的流行病學(xué)模式。2014-2018年間，榆林地區(qū)手足口病的年平均發(fā)病率為166.71/100 000，高于全國(guó)平均水平(134.59/100 000)，而重癥病例為0.7%，低于全國(guó)平均水平(0.84%)[5]。本研究中，共有227例患者被診斷為重癥手足口病。

盡管針對(duì)手足口病的傳播已制定一系列對(duì)策和措施，如在幼兒園和小學(xué)門口行癥狀監(jiān)測(cè)、及時(shí)隔離病例、對(duì)玩具和環(huán)境定期消毒等，但這五年來(lái)，榆林地區(qū)手足口病的病例仍在上升。這可能是由于醫(yī)生和兒童家長(zhǎng)對(duì)手足口病的認(rèn)識(shí)不斷深入，來(lái)醫(yī)院就診數(shù)量隨之增加；還可能是由于兒童和家長(zhǎng)未完全遵守針對(duì)防治手足口病的措施。

本研究中觀察到不同年齡組手足口病感染存在差異。約90%的病例集中在5歲以下的兒童，特別是3歲以下的兒童[3,5,9]，本研究與此一致。這可能是由于不同年齡組間患者腸道病毒抗體的水平不同[3]。因此，年齡低于5歲的兒童應(yīng)成為預(yù)防手足口病的目標(biāo)人群。為降低手足口病的患病率，應(yīng)針對(duì)該年齡段兒童采取預(yù)防措施。對(duì)于5歲以下兒童的父母和幼兒園，要注意個(gè)人衛(wèi)生，并行專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教。尤其是，出現(xiàn)疾病癥狀的兒童應(yīng)采取隔離措施，完全康復(fù)后，方可返回學(xué)?；蛴變簣@。

報(bào)告表明，城區(qū)的手足口病發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)[10-11]。相比之下，本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村人口的手足口病發(fā)病率高于城市人口。農(nóng)村生活條件差、衛(wèi)生條件差、幼兒園質(zhì)量差等因素可能是導(dǎo)致農(nóng)村手足口病發(fā)病率上升的原因。因此，改善居住環(huán)境，提高醫(yī)療水平，及時(shí)診斷和治療，可能有助于減少手足口病的發(fā)生。

既往研究表明，男性在手足口病發(fā)病率高于女性[12-13]，在本研究中我們觀察到類似的結(jié)果。關(guān)于不同性別間發(fā)病率存在差異的原因尚不清楚，這可能與男性宿主基因水平的易感性、宿主免疫狀態(tài)有關(guān)[3]。還可能與男孩的生活習(xí)慣不同有關(guān)。手足口病通過直接或間接接觸鼻腔、咽喉分泌物或手足口病囊泡液傳播。一般來(lái)說，男孩比女孩更淘氣、更活躍，更容易接觸到污染物[12]。

本描述性分析研究表明，手足口病主要見于散居兒童和托幼兒童，這可能是因?yàn)檫@些兒童年齡較小，還未養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，因此，兒童監(jiān)護(hù)人和幼兒園老師需注意兒童的個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生。同時(shí)需提高對(duì)手足口病防治的認(rèn)識(shí)，對(duì)幼兒園內(nèi)的玩具、器具和環(huán)境進(jìn)行定期消毒。

從本研究中每月手足口病報(bào)告病例看，發(fā)病高峰期在每年4～7月，1月和2月的發(fā)病率較低。本研究中手足口病的時(shí)間模式與我國(guó)北方觀察到的時(shí)間模式相一致[13]。這表明手足口病的爆發(fā)具有季節(jié)，這可能與病毒的傳播與溫度密切相關(guān)，由于每年4～7月期間，隨著天氣變暖，有利于腸道病毒的傳播[12,14-15]。這一結(jié)果也表明，預(yù)防工作應(yīng)主要集中在發(fā)病高峰期之前。此外，我們還觀察到每年11月手足口病病例數(shù)略有增加，這一現(xiàn)象在南方省份較普遍[8]，而在我國(guó)北方省份較少見，具體原因需進(jìn)一步研究。

值得注意的是，自2015年12月后，我國(guó)已獲得一種以Vero細(xì)胞為基礎(chǔ)的EV-71滅活疫苗[10]。然而，到目前為止，接種該疫苗的確切數(shù)字尚不得而知，據(jù)我們臨床初步觀察，榆林市預(yù)防性接種疫苗的兒童總體比例偏低。因此，我們推測(cè)目前EV-71疫苗對(duì)預(yù)防EV-71病毒感染手足口病的作用有限。EV-71疫苗第三階段試驗(yàn)的研究報(bào)告表明，56 d后，98%以上的受試者中EV-71中和抗體滴度大于1∶8，且在前6個(gè)月后可能下降一半[10]。由于榆林市手足口病發(fā)病高峰季節(jié)通常從4月初開始，我們建議兒童接種疫苗的宜在1月中旬進(jìn)行。

自2008年以來(lái)，EV-71和CA-16病毒一直是我國(guó)手足口病的主要病原體。在本研究中，實(shí)驗(yàn)室確診1004例(3.26%)，EV-71為主要病原體(占39.4%)，其次是CA-16 (占36.6%)，在重癥病例中，84.1%的重癥病例與EV-71病毒有關(guān)。這與先前研究結(jié)果相一致。盡管EV-71和CA-16兩種病毒所引起的手足口病的臨床特征區(qū)別不明顯，但EV-71病毒感染更常見于嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥和死亡病例。而與CA-16病毒相關(guān)的手足口病癥狀較輕，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，針對(duì)EV-71和CA-16兩種病毒預(yù)防榆林市手足口病的發(fā)生仍是今后的重點(diǎn)工作。

本研究在一定程度可反映榆林地區(qū)手足口病的傳播和分布情況，手足口病在榆林地區(qū)仍然是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。5歲以下兒童更易患病。EV-71和CA-16是榆林地區(qū)手足口病的主要病原，而EV-71是導(dǎo)致重癥病例的主要病因。我們建議在榆林為嬰幼兒?jiǎn)?dòng)更大規(guī)模的EV-71疫苗接種計(jì)劃，以減少手足口病的爆發(fā)，并采取綜合措施控制和預(yù)防手足口病的流行。