兩種不同手術(shù)方式治療非環(huán)狀Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔臨床研究

楊 洋，陸 雄，陳海偉，李文清，楊博偉，劉益民

陜西省寶雞市人民醫(yī)院(寶雞 721000 )

作為肛腸外科的一種常見病、多發(fā)病，痔病的發(fā)病率約為85%[1]。痔上黏膜環(huán)切術(shù)[2](Procedure forprolapse and hemorrhoids，PPH)與選擇性痔上黏膜吻合術(shù)[3](Tissue-selecting therapy，TST)均是目前臨床常用于治療痔病的主要術(shù)式，且均具有良好的效果。為此，本研究通過比較這兩種術(shù)式在非環(huán)狀Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔中的治療效果，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供更為安全、有效的術(shù)式。

資料和方法

1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月本院普外、肝膽胰脾外科收治的90例非環(huán)狀Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔患者，按照簡單隨機分組方法，分為對照組和觀察組各45例。其中，對照組男28例，女17例；年齡21～64歲，平均(44.97±8.79)歲；癥狀表現(xiàn)：疼痛41例，便血40例，痔脫出21例。觀察組男32例，女13例；年齡23～65歲，平均(46.13±9.07)歲；癥狀表現(xiàn)：疼痛38例，便血44例，痔脫出24例。兩組患者性別、年齡及癥狀表現(xiàn)的比較，均無明顯差異(P>0.05)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ-Ⅳ度未嵌頓內(nèi)痔，痔核非環(huán)形脫出至少6個月；年齡18-65歲；保守治療效果不佳；接受手術(shù)治療，具備手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其它嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，不能耐受手術(shù)，存在手術(shù)禁忌證；伴有出口梗阻型便秘；伴有精神性疾病，治療依從性差。

2 手術(shù)方法

2.1 對照組：給予PPH治療，術(shù)前灌腸，采用腰硬聯(lián)合麻醉，將肛管擴張器插至肛內(nèi)，并將內(nèi)栓取出。通過肛鏡縫扎器于3點位距齒線3 cm處，用縫線沿黏膜下層進行縫合，避免縫入陰道黏膜。張開吻合器，荷包縫線打結(jié)；分別于兩側(cè)孔拉出，采用兩線鉗夾進行牽引，以使擬切除痔上黏膜進入吻合器釘倉內(nèi)。對女性患者，行陰道指檢，避免直腸陰道瘺形成，拉緊縫線后擊發(fā)，在30 s后將吻合器取出。痔塊切除后，觀察吻合圈完整性，若出現(xiàn)吻合口活動性出血，則采用縫扎止血，術(shù)畢。

2.2 觀察組 ：采取TST治療，術(shù)前灌腸，采用腰硬聯(lián)合麻醉，依據(jù)患者痔核大小和位置采用適合的肛門鏡。將肛門鏡插入，在內(nèi)筒拔除后，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，以使擬切除的痔上黏膜自動嵌入開環(huán)的窗口內(nèi)。于痔上3 cm處，進行黏膜及其下層縫合。擴肛器內(nèi)置入吻合器的頭部，荷包縫線，牽引脫垂的痔上黏膜至吻合器的釘槽內(nèi)，收緊縫線，擊發(fā)等待30 s后將吻合器取出。檢查吻合口，若2個吻合口間有縫合線搭橋，則直接剪斷并結(jié)扎兩斷端。如果存在吻合口活動性出血，則縫扎止血，術(shù)畢。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、手術(shù)前后臨床癥狀(疼痛、便血或痔脫出等)緩解情況及術(shù)后并發(fā)癥(吻合口狹窄、肛門下墜等)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)中出血量較對照組明顯減少，手術(shù)時間和住院天數(shù)較對照組明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2 兩組患者術(shù)后臨床癥狀緩解情況的比較 觀察組術(shù)后疼痛緩解率較對照組顯著升高(P<0.05)，而兩組術(shù)后便血和痔脫出緩解率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床癥狀緩解情況的比較

3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率的比較，并無明顯差異(P>0.05)；但觀察組術(shù)后肛門下墜發(fā)生率較對照組明顯下降(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

注：“-”采用Fisher精確檢驗法

討 論

PPH是基于肛墊下移學(xué)說而來的一種技術(shù)[4]，而TST是基于改進PPH手術(shù)并根據(jù)中醫(yī)常規(guī)分段齒形結(jié)扎方法而提出的一種新型技術(shù)，目前被認(rèn)為是肛腸診斷和治療領(lǐng)域最為安全的微創(chuàng)手術(shù)[5]。TST術(shù)式最大優(yōu)勢在于不會破壞肛墊的完整性和功能性，可減少對肛門收縮性和敏感性的影響，維持肛門和直腸正常的精細(xì)控便功能[6]。

既往研究指出，TST對重度脫垂痔患者的治療效果滿意，可促進患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的手術(shù)安全性[7]。另有研究對接受TST手術(shù)治療的Ⅲ-Ⅳ度內(nèi)痔患進行回顧性分析，結(jié)果顯示患者預(yù)后狀況良好，術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提示TST可作為臨床治療此類患者的一種有效、可靠、安全的術(shù)式[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量較對照組明顯減少，手術(shù)時間和住院天數(shù)較對照組明顯縮短，與既往研究報道相符[10-11]。結(jié)果表明，相比PPH，TST可有效減少非環(huán)狀Ⅲ-Ⅳ度內(nèi)痔患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間和住院時間，有助于減少患者身心負(fù)擔(dān)。此外，本研究顯示，觀察組術(shù)后疼痛緩解率較對照組顯著升高，而兩組便血和痔脫出緩解率的比較，并無明顯差異。結(jié)果表明，PPH與TST在減輕內(nèi)痔患者便血和痔脫出方面的效果相當(dāng)，而相比PPH，TST雖增加患者個別切口，但可有效減輕患者術(shù)后疼痛的發(fā)生。究其原因，可能因TST具有PPH上提和截留的優(yōu)勢，并且可對痔核上方黏膜和黏膜下層進行選擇性切除，因此可減輕痔瘡癥狀，減輕患者不適感。

兩組患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率的比較，并無明顯差異。據(jù)報道，吻合口狹窄在PPH術(shù)后發(fā)生率為0.8%～8.8%[12-13]，有關(guān)其發(fā)生機制可能與以下幾點密切關(guān)系：一是術(shù)前行硬化劑治療，使得黏膜下增生狹窄；二是吻合口較低切除局部皮膚，導(dǎo)致鱗形細(xì)胞增生；三是因發(fā)生感染，使得炎性狹窄[14]。本研究中，行TST治療的患者均未發(fā)生吻合口狹窄，其原因可能在于TST術(shù)可通過采用特點的開環(huán)式窗口的肛門鏡，僅使存在病變痔區(qū)的痣上黏膜，因此可對痣上黏膜進行選擇性切除，從而可保留痔核間的黏膜橋，并保護正常黏膜，以免環(huán)形瘢痕的發(fā)生，因此從理論上可避免肛門狹窄的發(fā)生。其次，觀察組術(shù)后肛門下墜發(fā)生率較對照組明顯下降。結(jié)果表明，相比PPH，TST可降低術(shù)后肛門下墜的發(fā)生率，可減輕患者痛苦。分析其原因，可能是TST可通過對痔上黏膜組織進行選擇性切除，可保留正常的黏膜橋，預(yù)防吻合口狹窄，并降低肛門下墜、排便不適等并發(fā)癥的發(fā)生[15]，因而與現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)的術(shù)式理念相符。

綜上所述，相比PPH，TST可有效減少非環(huán)狀Ⅲ-Ⅳ度內(nèi)痔患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間和住院時間，減輕術(shù)后疼痛等臨床癥狀，同時可降低術(shù)后肛門下墜的發(fā)生率，有助于減少患者身心負(fù)擔(dān)，因此可作為此類患者微創(chuàng)、安全、有效、可靠、精準(zhǔn)的手術(shù)方式。