呼氣末二氧化碳分壓和連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)在兒科急診危重癥救治中的應(yīng)用價(jià)值研究*

劉科貝，任 瑋

西安市兒童醫(yī)院門診內(nèi)科(西安710003)

氣管插管及機(jī)械通氣是急診危重癥患者救治過(guò)程中常用的呼吸支持手段，可通過(guò)緩解機(jī)體內(nèi)CO2潴留、缺氧等狀況，為患者救治創(chuàng)造好的條件，爭(zhēng)取時(shí)間[1]。搶救過(guò)程中，及時(shí)、持續(xù)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)被救治者相關(guān)生命體征變化，對(duì)提高臨床救治效率具有重要意義[2]。呼氣末CO2分壓(End-tidal carbon dioxide partial pressure，Pet CO2)是臨床常用的肺通氣指標(biāo)，與機(jī)體動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)具有良好相關(guān)性[3]。因此，Pet CO2可作為動(dòng)態(tài)反應(yīng)患者通氣功能、預(yù)測(cè)其自主循環(huán)恢復(fù)狀況的良好指標(biāo)。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是通過(guò)周圍動(dòng)脈插管對(duì)動(dòng)脈內(nèi)壓力進(jìn)行直接測(cè)量的血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)。理論上，有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)定的血壓值接近于被測(cè)者正常值。因此，其可準(zhǔn)確實(shí)時(shí)的反應(yīng)患兒救治過(guò)程中血壓變化，評(píng)估危重癥患兒臨床救治效果[4]。筆者擬通過(guò)監(jiān)測(cè)兒科急診危重癥患兒輔助通氣過(guò)程中Pet CO2和連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓的變化情況，分析兩者相關(guān)性，報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 以2017年2月至2019年4月本院兒科急診中心收治的急需接受氣管插管或機(jī)械通氣救治的118例危重癥患兒作為研究對(duì)象。依據(jù)患兒最終轉(zhuǎn)歸情況將其分為生存組(96例)及死亡組(22例)。其中生存組患兒中男孩46例，女孩50例；年齡2個(gè)月至12歲，平均(6.73±1.42)歲；體重4.63～48.51kg，平均(22.58±4.25)kg；氣管插管37例，機(jī)械通氣59例。死亡組患兒中男孩12例，女孩10例；年齡1.6個(gè)月至11歲，平均(6.82±1.46)歲；體重4.37～50.21kg，平均(23.06±4.17)kg；氣管插管7例，機(jī)械通氣15例。入選患兒上述一般資料組間對(duì)比，差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤12歲；符合急診危重癥救治標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；監(jiān)護(hù)人簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前呼吸心跳驟停≥6 min；疾病進(jìn)入終末期無(wú)救治意義。

2 研究方法 入選患兒均使用LH8400呼吸機(jī)(日本ITO)，呼吸機(jī)模式設(shè)定為間歇正壓通氣或?yàn)橥介g歇指令通氣，參數(shù)設(shè)定：頻率14～20次/min、潮氣量8～10 ml/kg、呼吸比1.1～2.0∶1。輔助通氣連接成功后，采用9000GTA多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(山東濟(jì)南)，對(duì)患兒進(jìn)行多功能心電監(jiān)測(cè)。采用配備的Pet CO2檢測(cè)儀，監(jiān)測(cè)患兒Pet CO2波形變化情況，并記錄輔助通氣0 min、5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5h時(shí)Pet CO2值。同時(shí)選取橈動(dòng)脈作為連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)。穿刺成功后，進(jìn)行有創(chuàng)壓力傳感器(kulite壓力傳感器，中國(guó)上海)及相應(yīng)監(jiān)護(hù)儀的連接，記錄患兒0 min、5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)的有創(chuàng)舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件中卡方檢驗(yàn)；體重、年齡及結(jié)果中Pet CO2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓等計(jì)量資料的組間比較，采用t檢驗(yàn)；Pet CO2值與有創(chuàng)動(dòng)脈MAP水平間相關(guān)性分析選擇Pearson線性相關(guān)分析法。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患兒不同通氣時(shí)間點(diǎn)Pet CO2及有創(chuàng)動(dòng)脈壓比較 見(jiàn)表1。通氣0 min時(shí)，兩組患兒Pet CO2及有創(chuàng)動(dòng)脈SDP、DBP、MAP水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。生存組通氣5 min、10 min、0.5 h時(shí)Pet CO2值及有創(chuàng)動(dòng)脈SDP、DBP、MAP水平均呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)(P<0.05)；通氣0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)Pet CO2值及有創(chuàng)動(dòng)脈SDP、DBP、MAP水平均保持平穩(wěn)(P>0.05)。死亡組5 min、10 min時(shí)Pet CO2值及有創(chuàng)動(dòng)脈SDP、DBP、MAP水平均呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)(P<0.05)，但通氣0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)Pet CO2值及有創(chuàng)動(dòng)脈SDP、DBP、MAP水平卻呈現(xiàn)出明顯下降趨勢(shì)(P>0.05)。組間對(duì)比，死亡組在通氣5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)的Pet CO2值均明顯低于生存組(P<0.05)；0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)有創(chuàng)動(dòng)脈SDP、DBP、MAP水平同樣顯著低于生存組(P<0.05)。

2 兩組不同通氣時(shí)間點(diǎn)Pet CO2與有創(chuàng)MAP相關(guān)性分析 見(jiàn)表2。生存組與死亡者患兒在通氣0 min、5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)的Pet CO2與有創(chuàng)MAP均呈現(xiàn)出明顯正相關(guān)(P<0.05)。

討 論

急診患兒種類多，病情相對(duì)復(fù)雜，科室一旦接診，則需快速做出應(yīng)對(duì)，啟動(dòng)急救應(yīng)急預(yù)案，對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)搶救。氣管插管及機(jī)械通氣等輔助通氣均是心肺復(fù)蘇中的關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)。輔助通氣質(zhì)量直接關(guān)系到危重癥患兒心肺復(fù)蘇質(zhì)量。通氣過(guò)程中，快速及時(shí)準(zhǔn)確的掌握被救者生命體征指數(shù)，不僅便于及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，而且可預(yù)測(cè)搶救結(jié)果。連續(xù)Pet CO2及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是了解被救者生命體征變化的重要途徑。

表1 兩組患兒不同通氣時(shí)間點(diǎn)Pet CO2及有創(chuàng)動(dòng)脈壓比較(mmHg)

注：與通氣0 min對(duì)比，*P<0.05；與5 min時(shí)比，#P<0.05；與10min時(shí)比，▲P<0.05；與0.5 h時(shí)比，▼P<0.05；與1 h時(shí)比，△P<0.05；同期對(duì)照組比，▽P<0.05

表2 兩組不同通氣時(shí)間點(diǎn)Pet CO2與有創(chuàng)MAP相關(guān)性分析

Pet CO2持續(xù)監(jiān)測(cè)是一種新型的無(wú)創(chuàng)型生命體征監(jiān)測(cè)途徑，具有靈敏度高、操作方便等優(yōu)勢(shì)[5]。機(jī)體Pet CO2水平由肺血流量、肺泡通氣功能和CO2產(chǎn)氣量等因素決定，當(dāng)機(jī)體處于低血量狀態(tài)時(shí)，Pet CO2水平可突出反應(yīng)肺組織內(nèi)氣體交換水平及血流量；當(dāng)發(fā)生心臟驟停時(shí)， Pet CO2水平則則由胸腔外周生成CO2向肺臟傳輸速度決定；心臟復(fù)蘇時(shí)給予輔助通氣，則肺內(nèi)處于高通氣低血流狀態(tài)，因此Pet CO2水平濃度會(huì)下降。若機(jī)械通氣參數(shù)保持不變，則Pet CO2水平則可反應(yīng)心臟復(fù)蘇效果及心排血量變化情況。因此，持續(xù)監(jiān)測(cè)Pet CO2變化可動(dòng)態(tài)掌握患兒通氣功能及循環(huán)狀態(tài)，判斷患兒自主循環(huán)恢復(fù)情況，進(jìn)而預(yù)測(cè)被測(cè)者搶救成功與否[6-7]。通常情況下，Pet CO2值與PaCO2呈良好正相關(guān)。但在兒科急診中，需要救治患兒病情較為負(fù)責(zé)，常存在病情診斷欠準(zhǔn)確、血流/通氣(V/Q)比例失調(diào)、CO2彌散障礙等現(xiàn)象，從而影響Pet CO2值對(duì)患者病情的判斷[8-9]。V/Q>0.8、CO2彌散障礙存在時(shí)，Pet CO2與PaCO2之差增大，監(jiān)測(cè)過(guò)程中測(cè)得Pet CO2值低于PaCO2，從而對(duì)Pet CO2監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性造成影響。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，被救者年齡、體溫、體位等均會(huì)對(duì)Pet CO2值變化情況造成影響，即便是細(xì)微的差異也會(huì)導(dǎo)致Pet CO2對(duì)PaCO2反應(yīng)不準(zhǔn)確，進(jìn)而造成病情診斷失誤，甚至造成意外死亡[10-11]。因此，有研究者提出，在以Pet CO2預(yù)測(cè)PaCO2變化監(jiān)測(cè)中，適當(dāng)結(jié)合相應(yīng)的血?dú)夥治?，可得到更好的評(píng)估結(jié)果[12]。動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可反應(yīng)兒科重癥患兒循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)的良好途徑，維持血壓穩(wěn)定是危重癥患兒救治目標(biāo)之一。血壓下降則預(yù)示著循環(huán)系統(tǒng)的代償功能出現(xiàn)衰竭，病情已進(jìn)展為危重階段，需及時(shí)采取救治措施。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)雖存在操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性高等諸多優(yōu)點(diǎn)[13]，但其準(zhǔn)確性容易受多種因素影響，甚至在循環(huán)嚴(yán)重衰竭時(shí)無(wú)法監(jiān)測(cè)到數(shù)據(jù)，從而影響患兒救治。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是通過(guò)傳感器和測(cè)壓管，實(shí)現(xiàn)對(duì)動(dòng)脈血壓的連續(xù)監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓所用導(dǎo)管留置于動(dòng)脈血管中，因此不受人工加減壓、袖帶松緊度及寬度等影響，所測(cè)定血壓更為直接、準(zhǔn)確[14]。通常情況下，有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)定血壓值較無(wú)創(chuàng)測(cè)定值高2～8 mmHg，但不同病理狀態(tài)下其具體表現(xiàn)不同[15]。黃玘寧研究顯示，危重手足口病患兒休克早期有創(chuàng)動(dòng)脈壓與無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓間存在明顯相關(guān)性，有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)定值明顯高于無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓，而在恢復(fù)期兩者間無(wú)明顯差異[16]。馬進(jìn)研究顯示，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)重癥手足口病患兒病情變化，且其靈敏度高于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)[17]。為更快速準(zhǔn)確掌握兒科危重癥患兒病情發(fā)展，及時(shí)搶救患兒生命，本文依據(jù)118例行氣管插管、機(jī)械通氣救治的危重癥患兒最終救治結(jié)局進(jìn)行分組，并統(tǒng)計(jì)比較兩組患兒Pet CO2值及有創(chuàng)動(dòng)脈壓變化情況，分析兩者相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：生存組通氣5 min、10 min、0.5 h時(shí)Pet CO2值及有創(chuàng)動(dòng)脈SDP、DBP、MAP水平均呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)；通氣0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)保持平穩(wěn)。死亡組5 min、10 min時(shí)Pet CO2值及有創(chuàng)動(dòng)脈SDP、DBP、MAP水平均呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，而通氣0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)則呈現(xiàn)出明顯下降趨勢(shì)。死亡組在通氣5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)Pet CO2值均明顯低于生存組；0.5 h、1 h、1.5 h時(shí)有創(chuàng)動(dòng)脈SDP、DBP、MAP水平亦明顯低于生存組。可見(jiàn)，通氣0.5 h時(shí)，患兒Pet CO2值及有創(chuàng)動(dòng)脈水平可預(yù)測(cè)被救治兒病情進(jìn)展?fàn)顩r，可提示醫(yī)生及時(shí)實(shí)施有效救治方案，提高患兒救治成功率。兩組患兒Pet CO2值與有創(chuàng)動(dòng)脈MAP水平間均呈現(xiàn)明顯正相關(guān)。表明，兩種指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)具有一致性。提示，在依據(jù)Pet CO2值判斷重癥患兒PaCO2變化情況，預(yù)測(cè)患兒病情發(fā)展?fàn)顩r時(shí)，有效結(jié)合有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，可有效提高患兒救治成功率。

綜上所述，Pet CO2值與連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓具有良好相關(guān)性，均可作為預(yù)測(cè)兒科急診危重癥患兒救治結(jié)果的重要指標(biāo)。尤其是通氣0.5 h后，Pet CO2值趨于平穩(wěn)，連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓顯著下降可能預(yù)示患兒救治結(jié)局不良。